袁雪松　卞曉星　陳紅春　魏文鋒　包卿

[摘 要] 目的：探討神經(jīng)內鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤的臨床療效與安全性。方法：我院2012年4月至2015年5月收治的垂體瘤患者47例行神經(jīng)內鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除，對手術前后47例患者內分泌激素水平進行觀察對比，隨訪3個月，觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：47例患者臨床癥狀均得到緩解。22例泌乳素瘤患者手術后泌乳素水平顯著下降，與手術前相比具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），10例生長激素瘤患者手術后生長激素水平顯著下降，與手術前相比具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術后7例患者表現(xiàn)有多飲多尿的并發(fā)癥，對癥治療后緩解。1例患者有腦脊液鼻漏的癥狀，去枕平臥1周后愈合。結論：神經(jīng)內鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤可有效改善患者的內分泌癥狀，調節(jié)激素水平，手術創(chuàng)傷小，時間短，并發(fā)癥少。

[關鍵詞] 神經(jīng)內鏡；單鼻孔-蝶竇入路；垂體瘤；臨床療效；安全性

中圖分類號：R739.41 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-094-03

DOI：10.11876/mimt201506037

垂體瘤又稱垂體腺瘤，是從垂體前葉、后葉和顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤，是顱內最常見的鞍區(qū)良性腫瘤[1]。根據(jù)WHO資料顯示，垂體瘤發(fā)病率僅次于膠質瘤和腦膜瘤，占各類顱內腫瘤疾病10%以上[2]。外科手術切除是主要治療方式，包括傳統(tǒng)經(jīng)額下或翼點入路切除垂體瘤和目前常用經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤手術方法，其中神經(jīng)內鏡輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除術以其安全、方便、手術創(chuàng)傷小正逐漸成為切除垂體瘤首選治療方式[3]。該研究選取我院2012年4月至2015年5月收治47例垂體瘤患者行經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除，對其臨床療效和安全性進行分析如下。

1 一般資料

我院2012年4月至2015年5月收治垂體瘤患者按下述標準選擇：1）垂體微腺瘤和局限于鞍內較大垂體腫瘤；2）腫瘤直徑<50mm；3）腫瘤未向兩側侵襲海綿竇；4）腫瘤質地較軟，邊緣光滑整齊，無分葉；5）無意識障礙和心理應激障礙。排除標準：1）腫瘤呈啞鈴狀生長，向鞍上、鞍背后方生長明顯；2）腫瘤長向鞍旁和海綿竇；3）腫瘤直徑>50mm，質地堅韌者；4）鼻孔較小，鼻內解剖結構異常，蝶竇氣化不良，或者患有鼻腔炎、鼻竇炎者；5）視力、視野損害較重，下視丘癥狀明顯者；6）有凝血機制障礙或其他嚴重疾病而不能耐受手術者。入選患者47例，男20例，女27例，年齡20～75歲，病程（4～120）個月，平均（33.6±20.4）個月。4例男性患者臨床表現(xiàn)為性功能下降，21例女性患者臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律或停經(jīng)。24例患者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，2例患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐，7例患者表現(xiàn)為肢端肥大，6例患者表現(xiàn)為多飲多尿，12例患者表現(xiàn)有視力改變，14例患者有視野缺損癥狀，1例患者合并有糖尿病。視力改變患者中，左眼視力平均為（0.4±0.1），右眼視力平均為（0.5±0.2）。視野缺損患者中，2例患者為1/4象限盲，12例患者為雙顳側偏盲。

32例患者內分泌激素水平增高，其中22例患者泌乳素水平增高，10例患者生長激素水平增高，其余15例患者激素水平正常。MRI檢查腫瘤直徑8～37 mm，平均直徑（20.5±5.6）mm。根據(jù)Hardy垂體瘤分級標準[4]，47例患者中2例Ⅰ級（直徑<10 mm），17例Ⅱ級（直徑10～20 mm），27例Ⅲ級（直徑為20～40 mm），1例Ⅳ級（直徑>40 mm）。

2 方法

2.1 手術方法

術前作鞍區(qū)三維骨窗CT成像，以確定鼻中隔情況、蝶竇氣化程度和分割狀態(tài)，以便于手術中入路定位和操作。

手術前3d常規(guī)使用呋麻滴鼻液滴鼻4次/d，術前1天修剪鼻毛，清潔消毒鼻腔。一般選取右側鼻孔入路，如術前觀測鼻中隔偏曲明顯，可選取左側入路?；颊哐雠P于手術臺，采用氣管插管全麻，頭后仰15°，視野及雙側鼻腔以0.05%碘伏充分消毒，無菌巾包頭，鋪巾。0.1%腎上腺素生理鹽水浸潤面條潤濕鼻腔粘膜，以收縮血管，減少出血。在0°內鏡引導下沿鼻中隔和中鼻甲間入路，雙極電凝充分止血后，使用沖洗裝置保持視野清晰，在中上鼻甲間蝶篩隱窩內找到蝶竇開口作為蝶竇解剖標記，在蝶竇前壁使用微型磨鉆清理竇粘膜，充分暴露鞍底，并磨除鞍底。十字形切開鞍底硬膜，沿中線使用垂體瘤鉗、刮匙和細吸引器小心切除腫瘤，瘤腔內探查，直視下切除殘余腫瘤組織后，更換30°鏡探查瘤腔視野死角，觀察有無腫瘤組織殘留，可用止血紗布或明膠海綿充分止血，觀察有無瘤腔出血。如果發(fā)生腦脊液滲漏，可用細碎脂肪并生物膠充填鞍底。術中常規(guī)使用氫化可松100mg靜滴一次，視術中正常垂體組織受牽擾情況及術后復查內分泌水平結果，可繼續(xù)使用1～2d。

2.2 觀察指標

手術前后檢測泌乳素（PRL）、生長激素（GH）、促甲狀腺激素（TSH）、促腎上腺皮質激素（ACTH）。隨訪3個月，觀察其術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學方法

對收集到數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料使用（mean±SD）表示，組件比較進行配對t檢驗，檢驗水平α=0.05，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 一般情況

術后3個月頭顱MRI復查，42例（89.36%）全切除，5例（10.64%）次全切除。26例臨床癥狀如頭痛、頭暈和惡心嘔吐均得到緩解，12例視力受損患者手術后左眼視力恢復為（0.6±0.3），右眼視力恢復為（0.6±0.2）。14例視野缺損均得到改善。1例血糖恢復正常。

3.2 手術前后內分泌激素水平變化情況

22例泌乳素瘤患者術后泌乳素水平顯著下降，與術前相比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。10例生長激素瘤患者手術后生長激素水平為（8.9±4.1）ng/mL，顯著低于手術前水平（30.0±9.8）ng/mL，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其它內分泌激素變化在手術前后不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具體如表1所示。

表1 患者手術前后內分

3.3 患者手術后并發(fā)癥發(fā)生情況

7例出現(xiàn)多飲多尿并發(fā)癥，使用垂體后葉素后癥狀消失，2周后恢復正常尿量。1例腦脊液鼻漏，去枕平臥1周后愈合。

4 討論

垂體瘤是顱內常見鞍區(qū)良性腫瘤，發(fā)病率約為1/10萬，根據(jù)其分泌狀況分為泌乳素型、生長激素型、促甲狀腺素型等[5]。垂體瘤臨床表現(xiàn)包括內分泌紊亂和垂體瘤對神經(jīng)組織壓迫引起神經(jīng)功能障礙，其治療目的可總結為消除內分泌癥狀，保護正常垂體功能，并解除對神經(jīng)組織壓迫[6]。

顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術作為較早期微創(chuàng)手術，操作者無需特殊培訓，使用擴鼻器掰斷鼻中隔，可達到蝶竇前壁，無需修補鞍底，較為方便[7]，

但是實際操作中也存在鼻中隔根部骨折導致鼻梁塌陷，盲區(qū)存在容易造成腦脊液漏和腫瘤殘留可能[8]。應用神經(jīng)內鏡則不需要破壞鼻中隔骨性結構，不影響鼻腔生理結構，減少了術后并發(fā)癥，神經(jīng)內鏡不同角度鏡頭可觀察瘤腔內各個角落，減小手術盲區(qū)，便于準確切除腫瘤，提高手術切除率[9]。照明系統(tǒng)也有利于觀察細微結構，可減少腦脊液漏發(fā)生[10]。

經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤最早于1907年開展，最初僅適用于腫瘤無明顯鞍上擴展患者。常見垂體瘤生長方式為向鞍上發(fā)展而壓迫視交叉，適合鼻蝶入路手術切除[11]。隨著垂體瘤瘤體生長，在蝶鞍內可以突破鞍底向下生長，且可能向兩側侵及重要血管。術前應分析MRI結果，對鼻腔大小和鼻中隔偏曲程度加以研究，以選擇合適鼻孔入路[12]。該研究對47例垂體瘤患者進行手術結果表明，神經(jīng)內鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤可有效改善患者內分泌癥狀，調節(jié)激素水平，促進垂體功能恢復。

該研究中有7例患者出現(xiàn)多飲多尿癥狀，術后尿崩癥是最常見并發(fā)癥，一般均為暫時性。尿崩癥是由于手術過程中對垂體柄和神經(jīng)垂體損傷所致，患者一般癥狀較輕，給以垂體后葉素治療即可恢復，因此在手術中注意對垂體柄保留，是減少尿崩癥關鍵措施[13]。

腦脊液鼻漏是該手術方法另一常見并發(fā)癥，一般由于鞍上蛛網(wǎng)膜落入鞍內而致，手術中注意避免撕裂鞍隔和蛛網(wǎng)膜是避免術后腦脊液漏關鍵[14]。若手術過程中發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏，使用明膠海綿填塞瘤腔，以避免腦脊液鼻漏。術后發(fā)現(xiàn)有腦脊液鼻漏，一般患者去枕平臥休息即可自愈；嚴重者需要給以腰大池置管引流腦脊液，以降低顱內壓。該研究中1例患者腦脊液鼻漏，去枕平臥1周后自愈。

神經(jīng)內鏡輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除術手術視野清晰，便于操作者直觀切除病變，腫瘤切除方便；手術損傷小，可最大限度地保留鼻腔正常結構，且減少了由于盲視操作下引起損傷，減少了并發(fā)癥發(fā)生。但是該方式也存在操作空間有限問題，只能提供二維圖像，缺乏立體層次感；內鏡鏡頭易被遮擋，止血不方便[15]；且對手術器械和設備要求較高，需要操作者對內鏡解剖知識具有扎實基礎，同時具備嫻熟手術技巧。

神經(jīng)內鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤可有效改善患者內分泌癥狀，調節(jié)激素水平，促進垂體功能恢復，手術創(chuàng)傷小，時間短，并發(fā)癥少，手術操作者在具有豐富手術經(jīng)驗和熟練操作技術基礎上，可進一步在臨床上推廣使用。

參 考 文 獻

[1] Bajwa SS， Bajwa SK. Anesthesia and Intensive care implications for pituitary surgery： Recent trends and advancements[J].Indian J Endocrinol Metab，2011， 15（3）： S224-232.

[2] Vaphiades MS， Spencer SA， Riley K， et al. Radiation-induced ocular motor cranial nerve palsies in patients with pituitary tumor[J]. J Neurophthalmol，2011，31（3）： 210-213.

[3] 董韜.神經(jīng)內鏡與顯微鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術的臨床效果對比分析[D].大連：大連醫(yī)科大學，2011.

[4] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學[M].上海：復旦大學出版社，2001，523-525.

[5] Atte Karppinen， Leena Kivipelto， Sato Vehkavaara， et al. Transition from microscopic to endoscopic transsphenoidal surgery for nonfunctional pituitary adenomas[J].World Neurosurgery，2015，84（1）：48-57.

[6] 徐鳳科，包金鎖，陳偉，等.神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（2）：55-56.

[7] 吳在德.外科學[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2008：307.

[8] Win HR，Burchicl KJ，Bakay RAE. 尤曼斯神經(jīng)外科學[M]. 王任直，譯.北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2009：921-922.

[9] 劉希光，李愛民，李寧，等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤：神經(jīng)內鏡和顯微鏡下比較研究[J].中國腫瘤臨床與康復，2010，17（3）：262-264.

[10] 孫寶山，劉四新，潘亮，等.神經(jīng)內鏡與顯微鏡治療垂體瘤對比分析[J].哈爾濱醫(yī)藥，2014，34（3）：181-182.

[11] 劉國防.經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路顯微切除垂體瘤臨床療效評價[J].中國腫瘤外科雜志，2012，4（1）：24-25.

[12] 王玉玉，李剛，李毅，等.神經(jīng)內鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術臨床效果分析[J].第三軍醫(yī)大學學報，2013，35（12）：1317-1318.

[13] Koutorousiou M， Gardner P A， Fernandez-Miranda J C， et al. Endoscopic endonasal surgery for giant pituitary adenomas： advantages and limitations[J]. J Neurosurg， 2013， 118（3）： 621-631.

[14] 李俊，王雷，王俊文，等.經(jīng)鼻蝶入路顯微手術切除垂體腺瘤63例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（12）：726-728.

[15] 王松，蘇菲，高海曉，等.神經(jīng)內鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻-蝶入路手術切除垂體大腺瘤對比觀察[J].山東醫(yī)藥， 2015， 55（19）：58-60.