李善姬

[摘 要] 目的：比較不同濃度福爾馬林溶液治療宮頸癌患者出血性放射性直腸炎臨床療效。方法：選取我院2012年1月至2014年6月收治的宮頸癌放射治療后出現(xiàn)出血性放射性直腸炎患者124例，分為兩組。一組患者給予4%福爾馬林溶液進行止血，另一組患者給予10%的福爾馬林溶液。觀察兩組患者的放射性直腸炎系統(tǒng)評估量表（RPSAS）癥狀評分、直腸鏡檢查評分、有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：4%福爾馬林組平均RPSAS評分從治療前的21（7～30）下降到治療后的9（6～26）（P<0.01）；10%福爾馬林組平均RPSAS評分從治療前的22（7～30）下降到治療后的8（6～25）（P<0.01）；但兩組間治療前及治療后的RPSAS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；4%福爾馬林組和10%福爾馬林組的平均直腸鏡檢查評分均從治療前的3分降到了治療后的2分，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；但治療后，兩組間直腸鏡檢查評分不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；癥狀評分與直腸鏡檢查評分呈正相關(guān)，高癥狀評分患者具有更高的直腸鏡檢查評分；4%福爾馬林組總有效率為87.50%，10%福爾馬林組總有效率為94.64%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；4%福爾馬林組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.71%，10%福爾馬林組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.79%，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：采用4%的福爾馬林溶液治療出血性放射性直腸炎療效肯定，操作方便簡單，不良反應(yīng)發(fā)生率低，可反復(fù)治療，臨床應(yīng)注意控制福爾馬林劑量。

[關(guān)鍵詞] 福爾馬林；宮頸癌；出血性放射性直腸炎

中圖分類號：R737.33 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-113-03

DOI：10.11876/mimt201506045

宮頸癌是發(fā)病率僅次于乳腺癌的危害全球女性惡性腫瘤之一，在我國女性生殖器官腫瘤中居首位，放射治療是宮頸癌最常見治療方法之一[1]。出血性放射性直腸炎是宮頸癌放射治療后最常見并發(fā)癥，放射性直腸炎臨床表現(xiàn)為里急后重、腹瀉、排便疼痛、慢性便血等，便血可表現(xiàn)為大便帶血、粘液血便、便后滴血、更有甚者表現(xiàn)為鮮血便，常伴隨有疼痛、肛門墜脹等肛門刺激癥狀，內(nèi)鏡下可見受損腸段粘膜表面充血水腫、潰瘍、糜爛、穿孔，易形成膀胱瘺或直腸陰道瘺，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量水平[2-3]。目前，多采用非手術(shù)方法治療出血性放射性直腸炎，本研究比較4%和10%不同濃度福爾馬林溶液治療放射性直腸炎治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 一般資料

1.1 資料和方法

病例來源于我院2012年1月至2014年6月收治宮頸癌放射治療后出現(xiàn)出血性放射性直腸炎患者124例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）接受放療后，經(jīng)電子腸鏡檢查，確診為放射性直腸炎；2）患者病變部位、程度、范圍明確；3）臨床資料完整，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病變范圍越過直腸者；2）合并有膀胱瘺或直腸陰道瘺；3）合并有其他肛腸疾病病人；4）患者年齡>80歲，肛門內(nèi)外括約肌松弛，無法進行灌腸者。將124例放射性直腸炎患者按隨機數(shù)字表法分為4%福爾馬林組和10%福爾馬林組，每組62例。4%福爾馬林組：年齡28～78歲，平均年齡（45.3±3.9）歲；病程2～10年，平均（5.6±2.1）年；10%福爾馬林組：年齡29～79歲，平均（46.2±4.1）歲；病程1～11年，平均（6.3±1.8）年。

1.2 治療方法

患者取折刀位，在肛周涂抹利寧膠漿，減少福爾馬林對于肛周皮膚刺激。將無球囊橡膠導(dǎo)尿管與14號帶球囊導(dǎo)尿管綁在一起，帶球囊導(dǎo)尿管頭端略長3cm，使球囊充氣時充分膨脹，先插入半圓肛窺，然后在直視引導(dǎo)下置入導(dǎo)尿管，使插入球囊導(dǎo)尿管深度稍微高于病變范圍，再往球囊內(nèi)充入40mL氣體，待到球囊擴張撐開直腸壁，再經(jīng)由無球囊導(dǎo)尿管注入4%或10%福爾馬林溶液100mL，浸泡3min，待腸粘膜變白或無滲血出現(xiàn)結(jié)束。1次為一個療程?？偣仓委?個療程，治療后進行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

在4個療程治療完成12周后，對兩組患者進行放射性直腸炎系統(tǒng)評估量表（RPSAS）癥狀評分[4]、維也納直腸鏡檢查評分[5]評估療效，統(tǒng)計有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)

采用統(tǒng)計學(xué)軟件17.0進行計算，兩組間基本資料比較采用配對t檢驗，癥狀評分及直腸鏡檢查評分等非參數(shù)變量采用Mann-Whitney U檢驗，治療前后癥狀評分及直腸鏡檢查評分采用秩和檢驗，癥狀評分及直腸鏡檢查評分相關(guān)性采用Spearman等級相關(guān)性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

表1可見，兩組患者在年齡、放射劑量、放射治療與癥狀出現(xiàn)間隔時間、癥狀持續(xù)時間等一般資料方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.2 兩組患者在治療前后RPSAS評分

4%福爾馬林組平均RPSAS評分從治療前21（7～30）下降到治療后9（6～26）（P<0.01）；10%福爾馬林組其平均RPSAS評分從治療前22（7～30）下降到治療后8（6～25）（P<0.01）；但是兩組間比較，在治療前及治療后RPSAS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.3 兩組患者治療前后直腸鏡檢查評分

4%福爾馬林組和10%福爾馬林組平均直腸鏡檢查評分均從治療前3分降到了治療后2分，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；但是治療后，兩組患者直腸鏡檢查評分不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；癥狀評分與直腸鏡檢查評分呈正相關(guān)，高癥狀評分患者具有更高直腸鏡檢查評分。

2.4 兩組患者有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率

4%福爾馬林組總有效率為87.5%，10%福爾馬林組總有效率為94.64%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；4%福爾馬林組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.71%，10%福爾馬林組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.79%，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

放射性直腸炎發(fā)病機制為腸粘膜上皮細胞對放射線及其敏感，在經(jīng)過放射線照射之后，腸粘膜上皮細胞增生受到抑制，造成腸粘膜內(nèi)皮細胞損傷，引發(fā)靜脈內(nèi)膜炎和閉塞性動脈內(nèi)膜炎[6]，從而導(dǎo)致粘膜潰瘍、糜爛以及腸壁血運障礙，最后形成纖維化，黏膜層扭曲斷裂，腸管狹窄等[7]。直腸受照射劑量率、體積、劑量都是影響放射性直腸炎相關(guān)因素，其中受照劑量對于放射性直腸炎發(fā)生起著關(guān)鍵作用。近年來，臨床強調(diào)采用適形放療，可以明顯降低直腸受照射體積及劑量，從而降低放射性直腸炎發(fā)生率[8-9]。慢性出血是放射性直腸炎常見臨床表現(xiàn)，其出血極其頑固，復(fù)方灌腸劑保留灌腸止血效果不是很好，有些病人因為反復(fù)出血而引起嚴(yán)重貧血，需進行輸血方能維持血紅蛋白在正常范圍內(nèi)。

臨床上曾嘗試多種方法治療放射性直腸炎，局部藥物如柳氮磺胺吡啶、5-氨基水楊酸、硫糖鋁、氨甲環(huán)酸、類固醇，內(nèi)鏡治療與氬等離子體混凝、高壓氧、激光療法、冷凍療法等，但是這些技術(shù)需要配備相關(guān)設(shè)備 [10]。1976年，Shrom首先應(yīng)用福爾馬林治療放射性膀胱炎；1986年Rubinstein成功應(yīng)用福爾馬林治療慢性出血性放射性直腸炎，從此，采用福爾馬林溶液進行止血成為一種非常有效方法[11]。然而，福爾馬林治療出血性直腸炎作用機制從理論上來講對直腸粘膜是有損害[12]。相關(guān)報道表明福爾馬林治療放射性直腸炎會出現(xiàn)肛門疼痛、直腸壞死、膿毒癥等一系列并發(fā)癥。因此，我們應(yīng)該重點關(guān)注福爾馬林與粘膜接觸時間長短對于粘膜損害程度。大多數(shù)研究表明使用4%福爾馬林溶液治療放射性直腸炎是有效和安全。然而，Haas等研究表明應(yīng)用10%福爾馬林溶液治療由放射導(dǎo)致直腸炎也是安全和有效[13]。因此，本研究對福爾馬林應(yīng)用劑量進行比較。

福爾馬林液能夠加速蛋白質(zhì)凝固，通過在血管內(nèi)形成血栓從而對出血部位進行止血，其作用部位多為表淺層，不會超過黏膜層[14-15]。在4%福爾馬林組和10%福爾馬林組中，其平均RPSAS評分均較治療前下降，比較具有統(tǒng)計學(xué)差異；但是兩組患者在治療前及治療后RPSAS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。4%福爾馬林組和10%福爾馬林組；平均直腸鏡檢查評分均較治療前下降，比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.001）；但是治療后，兩組患者直腸鏡檢查評分不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；癥狀評分與直腸鏡檢查評分呈正相關(guān)，高癥狀評分患者具有更高直腸鏡檢查評分；4%福爾馬林組總有效率與10%福爾馬林組總有效率比較，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異；4%福爾馬林組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于10%福爾馬林組，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異。表明了不同濃度福爾馬林溶液對于患者治療效果并無明顯差異，但是采用4%福爾馬林溶液其不良反應(yīng)發(fā)生率更低，因此，采用4%福爾馬林溶液具有更大安全性。

綜上所述，對于慢性出血性放射性直腸炎，采用4%福爾馬林溶液與10%福爾馬林溶液在療效上并無顯著差異，但是4%福爾馬林溶液其不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

參 考 文 獻

[1] RAMAKRISHNAIAH P N V，JAVALI T D， DHARANIPRAGADA K，et al.Formalin dab， the effective way of treating haemorrhagic radiation proctitis： a randomized trial from a tertiary care hospital in south india[J].Colorectal Disease，2012，14（7）：876-882.

[2] Oscarsson Nicklas，Arnell Per，Lodding P?r，et al.Hyperbaric oxygen treatment in radiation-induced cystitis and proctitis： a prospective cohort study on patient-perceived quality of recovery.[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013，87（4）：670-5.

[3] Yeoh Eric，Tam William，Schoeman Mark，et al.Argon plasma coagulation therapy versus topical formalin for intractable rectal bleeding and anorectal dysfunction after radiation therapy for prostate carcinoma.[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013.

[4] Sahakitrungruang Chucheep，Patiwongpaisarn Attaporn，Kanjanasilp Prapon，et al.A randomized controlled trial comparing colonic irrigation and oral antibiotics administration versus 4% formalin application for treatment of hemorrhagic radiation proctitis.[J].Dis Colon Rectum，2012，55（10）：1053-8.

[5] DANIELE pironi，Alessandra Panarese，Maurizio Vendettuoli，et al.Chronic radiation-induced proctitis： the 4 % formalin application as non-surgical treatment[J].Int J Colorectal Dis，2013，28（2）：261-266.

[6] HAAS M E，BAILEY R H，F(xiàn)ARRAGHER I.Application of 10 percent formalin for the treatment of radiation-induced hemorrhagic proctitis[J].Diseases of the Colon & Rectum，2006，50（2）：213-217.

[7] Eli D. Ehrenpreis，Ashesh Jani，Josh Levitsky，et al.A prospective， randomized， double-blind， placebo-controlled trial of retinol palmitate （vitamin a） for symptomatic chronic radiation proctopathy[J].Diseases of the Colon & Rectum，2005，48（1）：1-8.

[8] KINTZINGER C，DEMOOR-GOLDSCHMIDT C， ABDERRAHMANI R，et al.Toxicité rectale de la radiothérapie ： signes cliniques， physiopathologie et prise en charge[J].Cancer / Radiothérapie，2012，16（5-6）：372-376.

[9] CULLEN S N，F(xiàn)RENZ M，MEE A.Treatment of haemorrhagic radiation-induced proctopathy using small volume topical formalin instillation.[J].Alimentary Pharmacology and Therapeutics，2006，23（11）：1575-9.

[10] Azzam Al-Amin， Richard Cowley，Nigel Sco.Formalin dab for treatment of haemorrhagic radiation proctitis[J].BMJ Case Rep，2011（2011）：0520114255.

[11] Sharma Brij，Kumar Ramesh，Singh Kumar Kirti，et al.Intrarectal application of formalin for chronic radiation proctitis： a simple， cheap and effective treatment.[J].Tropical Gastroenterology，2010，31（1）：37-40.

[12] MCELVANNA K，WILSON A，IRWIN T.Sucralfate paste enema： a new method of topical treatment for haemorrhagic radiation proctitis[J].Colorectal Dis，2014，16（4）.

[13] ZOUHAIR A，WIESEL P H.[non-surgical treatment of acute and late radiation proctitis].[J].Rev Med Suisse，2005，1（3）：228-230+5.

[14] Jason K. Hou，Suhaib Abudayyeh，Yasser Shaib.Treatment of chronic radiation proctitis with cryoablation[J].Gastrointest Endosc，2011，73（2）：383-389.

[15] Fouad J. Moawad，John David Horwhat.Cryotherapy for treatment of radiation proctitis[J].Gastrointest Endosc，2014，79（2）.