吳雨

不久前，據人民網報道，為強化剖宮產手術管理，規(guī)范剖宮產手術實施，安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會制訂了《剖宮產手術實施指征（試行）》，并印發(fā)《關于加強剖宮產手術管理的通知》，確保非醫(yī)學需要的剖宮產手術逐年下降，并將建立剖宮產手術報告和評審制度，嚴格控制非醫(yī)學指征剖宮產手術。其中，規(guī)定了15條剖宮產手術實施的指征，產婦必須符合一定的標準才能實施剖宮產，不能隨心所欲、想剖就剖……

2011年，世界衛(wèi)生組織的一項研究結果顯示，我國平均剖宮產率高達46.5%，遠高于世界衛(wèi)生組織推薦的不超過15%的標準，部分區(qū)域甚至高達70%至80%，且一直居高不下。與此形成強烈對比的是，美英等國的剖宮產率均在警戒線以下。而亞洲平均為27%，南美洲為30%，非洲是百分之十幾。我國的剖宮產率畸高，面臨全球第一的嚴峻形勢！

“無痛”“安全”的群體心理效應

在醫(yī)學疼痛指數中，分娩疼痛僅次于燒灼疼痛，位居第二位。在我國順產的產婦中，分娩時側切（會陰切開術的一種，用以幫助嬰兒順利生產）比例較高，這讓很多孕婦覺得反正也要挨一刀，還不如在不知不覺的情況下挨一刀。同時，我國初產孕婦的比例較高，剖宮產給人們“睡一覺孩子就出生了”的印象，能很好地緩解初產孕婦對生產的恐懼和擔心，因此孕婦愿意進行剖宮產就不足為奇。

除此之外，中國過去的一胎政策間接推動了高剖宮產率。世界衛(wèi)生組織一份關于1988～2008年間影響中國剖宮產率上升因素的研究報告指出了一個有趣的現象：一旦一國剖宮產率達到某個臨界值，那么無論是醫(yī)生還是產婦都會認為剖宮產是非常安全有效的，這是一種群體心理效應。那么，在只能生一胎的情況下，由于不用顧忌首胎剖宮產對生二胎帶來的風險，所以大部分家庭就更傾向于選擇被認為是“最安全”的剖宮產。報告指出，一般是富裕階層的女性先進行剖宮產，然后引起其他階層女性的效仿。這種“攀比心態(tài)”也是中國近年來各個地區(qū)、各個階層剖宮產率都在快速增長的重要原因。

據了解，不少產婦之所以放棄順產條件而選擇剖宮產，除了因為她們害怕疼痛，還有不少人希望通過擇日和擇時來讓孩子出生在良辰吉日。

賺錢多省時間對醫(yī)方的誘惑

中國婦幼保健協(xié)會副會長龐汝彥曾表示，由于剖宮產費用是順產的2倍左右，有的醫(yī)院“剖”得越多，獎金就越多。受到利益驅動，部分醫(yī)院甚至會采取刻意誘導產婦的做法，施行剖宮產。2014年發(fā)表在《英國婦產科雜志》（BJOG）上的一篇評論文章也明確指出，“（中國）財務方面的激勵促使剖宮產率高于陰道分娩率”。

一位業(yè)內人士曾非常詳細地介紹過剖宮產的利益所在，“順產媽媽一般住院3天左右，剖腹產住院四五天，一個產婦僅住院費就多出不少。另外，剖腹產是手術，和順產相比需要額外支付麻醉費用、手術中需要的各種醫(yī)療器械，如可吸收縫線、一次性無菌手術衣、止血材料、高頻電刀、手術監(jiān)護儀等等費用。手術后，抗生素、鎮(zhèn)痛泵等也不可缺少。”此外，一般剖宮產的時間是1小時，順產需要醫(yī)生忙前忙后10個小時。時間就是金錢，醫(yī)生愿意進行剖宮產自然也在“情理之中”。并且，由于醫(yī)療保險能夠覆蓋相當一部分費用，許多孕婦對剖宮產費用較高并不在意。

目前體制下醫(yī)生“最安全”的選擇

作為醫(yī)生，基于醫(yī)療職業(yè)道德，當然有提醒產婦及其家人剖宮產利弊的義務，但也不能拒絕他人意愿，因為法律并沒有禁止性條款。況且，剖宮產費用比順產高出數倍，對醫(yī)院而言，也是難以拒絕的經濟效益。甚至，在一些中小醫(yī)院，“善意”勸說孕婦選擇剖宮產已成一個“規(guī)則”。

雖然剖宮產收益更大，但醫(yī)生傾向進行剖宮產還有一個重要因素。那就是由于醫(yī)療體制和惡劣的醫(yī)患關系，剖宮產也是醫(yī)生“最安全”的選擇。因為分娩是一個復雜的生理過程，充滿不確定性，即使事前檢查一切結果正常，在自然分娩的時候產婦也有可能發(fā)生意外，而產婦和醫(yī)院都不愿意承擔風險，加之醫(yī)患關系緊張，出現糾紛后又缺乏合理的處理途徑，一旦鑒定結果是醫(yī)生的責任，賠償也常常會落在醫(yī)生頭上。這也是醫(yī)生不敢堅持自己的判斷，只要家屬強烈要求、孕婦稍有異動就立刻進行剖宮產的原因。

這些因素讓我國不必要的剖宮產數量驚人，2010年，英國著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》的數據顯示，中國25%的剖宮產（每年500萬例）并不是出于醫(yī)療需要。

剖宮產對胎兒的潛在風險

一些研究認為，在某些情況如“胎位異?！钡臅r候，使用剖宮產對嬰兒有好處，但多數情況下，剖宮產的嬰兒相比順產嬰兒有更多健康風險。這主要是因為剖宮產嬰兒沒有經歷自然分娩時的陰道擠壓。

據我國圍產保健學科帶頭人黃醒華醫(yī)生介紹，胎兒在陰道分娩的過程也是神經系統(tǒng)協(xié)調發(fā)展的過程。在子宮收縮時，產婦腹腔內的血流會減少，如何度過這幾十秒的困難時期，如何保證在缺氧情況下心腦神經不受到損害，胎兒的很多神經不得不起著調節(jié)作用。胎兒在產道中時的皮膚感覺、壓迫感覺、運動感覺、溫度感覺，都會對他的神經系統(tǒng)產生良好的刺激，這實際上就是新生兒早期智力開發(fā)的第一課。同時，整個分娩發(fā)動以后，胎兒通過產道的擠壓，肺里的羊水有一個排出的過程。對有些肺發(fā)育不太成熟的嬰兒來說，這能降低新生兒呼吸窘迫綜合征。此外，正常經產道分娩的胎兒會受到宮縮、產道適度的物理張力改變等，使胎兒的身體、胸腹、頭部有節(jié)奏地被擠壓，而剖宮產胎兒卻缺乏這種刺激，容易出現觸覺感及前庭平衡感的失調（即“感覺統(tǒng)合失調”），日后可能造成動作不協(xié)調。

據統(tǒng)計，剖宮產寶寶患濕肺的幾率是自然分娩寶寶的8倍。另一方面，剖宮產寶寶腸道健康菌群的建立會比自然分娩寶寶晚約6個月，這不利于寶寶免疫系統(tǒng)的發(fā)展，同時也增大了罹患過敏的風險。臨床研究顯示，對于無家族過敏史的剖宮產兒，其過敏風險將增加23%，而對有家族過敏史的剖宮產寶寶，過敏風險可能提高3倍。

正是因為中國逐年抬升的剖宮產率，近年來，中國寶寶過敏性疾病的發(fā)生率也急劇上升。據統(tǒng)計，目前，中國有近五分之一的嬰幼兒遭受過敏困擾。但中國家長對過敏性疾病及其危害的認識仍非常有限，從而可能錯失最佳預防和治療時機。過敏性疾病一旦被激發(fā)，將有可能伴隨寶寶一生，并在不同年齡階段表現為食物過敏、濕疹、過敏性鼻炎、過敏性哮喘等不同癥狀。據統(tǒng)計，曾患過敏性濕疹的寶寶，日后患哮喘和過敏性鼻炎的風險是一般寶寶的3～8倍。并且，過敏頻發(fā)的慢性特性，不僅會給寶寶帶來身體疼痛與不適，還將影響其心智發(fā)育和未來健康。

產婦的潛在風險則更為嚴重

盡管剖宮產有手術快、風險小等優(yōu)勢，但事實上，對準媽媽們而言，選擇剖宮產比自然分娩的風險更大。短期而言，剖宮產比自然生產的出血量大，剖宮產術中出血更多，創(chuàng)傷更大，且術后傷口的疼痛更持久，產后傷口愈合也更慢。剖宮手術過程中母嬰受感染的幾率也要比自然分娩要高，如果不能保證血源的供應和手術的衛(wèi)生條件，孕婦的生命健康都會受到威脅。著名婦產科醫(yī)學教授郎景和2011年在《中國實用婦科與產科雜志》上發(fā)表的學術論文稱，據國內資料，剖宮產產婦的死亡率是陰道分娩的2倍以上，國外文獻甚至報告有7～10倍之高。除內外科合并癥外，與手術直接相關的死亡占30%左右，邊遠地區(qū)更高。

更為關鍵的是，從長遠來看，選擇剖宮產的產婦患慢性腹痛、貧血、傷口疼痛、術后感染等后遺癥的發(fā)生率更高，接受剖宮產后再次妊娠的風險也將明顯升高。

頭胎剖宮產二胎風險大

剖宮產對于孕婦生育二胎的影響也很大，在不斷開放二胎的政策條件下，這是不可忽視的風險。安徽省婦幼保健院產二科副主任郭宇雯指出，剖宮產后的子宮協(xié)調性會遠不如前，宮縮也會相對乏力，如果再次妊娠有可能發(fā)生子宮破裂、產后出血、前置胎盤等問題。

40歲的高齡產婦黃女士，在5年前生了第一胎，當時她沒有信心自己生，所以選擇了剖宮產，如今她有機會懷了第二胎。然而，在孕20周時B超檢查，醫(yī)生發(fā)現了令人擔憂的情況——前置胎盤，胎盤附著于子宮下段，而且胎盤還植入了剖腹產的瘢痕部位，被診斷為“兇險性前置胎盤”。

解放軍第458醫(yī)院婦產科主任萬蘭說，黃女士的胎盤位于子宮下段，甚至覆蓋了子宮頸口（正常情況下，胎盤應在子宮前壁、后壁、側壁），而且胎盤長在了剖腹產的疤痕部位（即胎盤植入疤痕）。這種“湊巧”便演繹成了產科較為危險的一種狀況——兇險性前置胎盤，對產婦威脅相當大，再次進行剖腹產時要把胎盤從子宮里剝離出來，產后很容易出現大出血，危及生命時需要切除子宮。

“像黃女士這樣發(fā)生兇險性前置胎盤的幾率不算很高，一般來說，第一胎是剖腹產，懷第二胎時，發(fā)生前置胎盤的幾率會較高，這跟子宮內膜損傷、著床、位置比較低有關系?！比f蘭表示。

剖宮產一年內切莫做人流

剖宮產后一年內做人流，無論是藥流還是人流都需要住院觀察，防止剖宮產的傷口裂開。主要因為剖宮產的子宮經過切開、縫合、結疤，這需要較長時間的恢復過程。做人流有可能會發(fā)生以下一些異常情況：

1、有疤痕的子宮可粘連于周圍組織，導致子宮位置改變，宮腔遷曲，難以暴露或擴張宮頸，容易發(fā)生漏吸不全、感染等并發(fā)癥。

2、手術器械通過子宮疤痕處，容易造成局部損傷或出血，甚至從子宮疤痕處穿入腹腔。

3、孕囊若附著于子宮疤痕處，容易引起粘連加大出血量，造成人流不全，感染等。

4，子宮留有疤痕時，孕囊有可能附著位置過低，手術時易引起大出血。特別是在剖宮產術后數月內又懷孕而需做人流時，因子宮切口愈合尚未牢固，就更易發(fā)生穿孔，大出血等并發(fā)癥，尤其是術后合并感染、切口愈合不良者，并發(fā)癥的發(fā)生率更高。

綜上所述，剖宮產后做人流的確是非常危險的，有關專家告誡剖腹產一年內切莫做人流是有科學依據的。

以上僅僅是剖宮產已知風險，據黃醒華醫(yī)生的說法，剖宮產技術可能還有很多未知的風險，只是我們現在還不知道。世界衛(wèi)生組織對剖宮產設置15%比例的警戒線，原因就在于剖宮產所面臨的這些已知或未知的風險。因此，在沒有必要的情況下，不應該進行剖宮產。

為孕婦提供更好的“學?！睖p少孕婦超重現象

2013年衛(wèi)生部門官員曾表示，由于缺乏科學的孕產健康教育，我國孕婦超重問題嚴重，巨大兒發(fā)生率高達10%，剖宮產率也連年居高不下，是世界衛(wèi)生組織標準的3倍。向孕產婦人群提供包括健康教育在內的孕產期保健服務，能有效降低孕產婦死亡和出生缺陷，但是目前我國的“孕婦學?！濒~龍混雜，缺乏明確的從業(yè)人員資質標準，由此引發(fā)諸多問題。

這方面，鄰國日本的經驗就值得借鑒。2005年的一項統(tǒng)計顯示，日本男嬰的平均體重為3040克，女嬰為2960克，與10年前相比，分別減輕了120克和101克，醫(yī)院接生的嬰兒也大都是六七斤左右，不需要剖宮產，日本的剖宮產率也一直低于10%。為什么經濟發(fā)達的日本不受孕婦肥胖的困擾？就是因為日本有著一套切實可行的制度保障孕婦健康。在日本，一旦發(fā)現孕婦超重之后，醫(yī)院會對孕婦進行膳食指導。對于出現肥胖癥狀的孕婦，醫(yī)院還可以根據實際情況和孕婦的各項化驗指標，為其搭配經過嚴格卡路里計算的標準膳食食譜。

此外，各地方的公共保健部門也非常重視孕婦膳食保健問題，都會聘請婦產科專家、營養(yǎng)師等舉辦定期孕婦膳食講座，指導孕婦健康飲食。更貼心的是，為了解決孕婦自行搭配飯菜比較困難的問題，日本還有提供孕婦專用食品的公司。孕婦打電話或者上網預約飯菜，既可以訂購現成的飯菜，也可以根據自己的需要訂購配好的材料，自己烹調，十分方便。良好的產前準備，能為自然分娩打下好的基礎。

完善的助產士制度讓孕婦更愿意自然分娩

在發(fā)達國家，平均每萬人擁有23位助產士，而在我國，每萬人僅擁有4名助產士。這一數字，僅相當于美英的1/20，柬埔寨的1/8。在美國，助產士被稱為“履行順產的保護神”，助產士承擔了大部分的孕產婦診療工作。而在我國，只有臨產的時候，產婦才和助產士打交道。由于地位較低、工資微薄、社會認可度不高，我國助產士逐漸邊緣化，助產士缺失嚴重。而在很多國家，經過注冊助產士可以開辦助產中心，對孕婦從懷孕開始進行全程追蹤監(jiān)測，成為孕婦的朋友。除了關注孕婦的健康，助產士還給她們人文關懷和心理支持，幫助她們勇敢地進行自然生產。這就是為什么增加助產士的數量能夠降低剖宮產率的原因。

分娩鎮(zhèn)痛也是降低剖宮產率的良方

分娩鎮(zhèn)痛的主要做法是給孕婦注射麻藥，以降低分娩時的痛苦。目前國際醫(yī)學界應用最廣泛的方式是在孕婦脊椎的硬膜外腔注射麻醉藥，這種方式下，產婦的頭腦依舊清醒，麻醉僅僅阻斷產婦腰部以下的痛覺神經傳導。通行的說法是，歐美發(fā)達國家分娩鎮(zhèn)痛率為90%以上，我國分娩鎮(zhèn)痛率僅僅為1%。也正是因為分娩鎮(zhèn)痛率低，這項技術在我國并不為人熟知，這也造成了中國孕婦除了自然生產之外，以為只有剖宮產可以選擇。

實際上，鎮(zhèn)痛分娩給孕婦注射的麻醉劑僅為剖宮產劑量的十分之一甚至更少，副作用幾乎沒有，費用也低得多。美國西北大學芬堡醫(yī)學院的一項調查顯示，在中國現有產房條件下，進行24小時的產房麻醉服務不僅能達到60%以上的鎮(zhèn)痛率，還能夠讓剖宮產率最高下降20%。

然而，這項技術為什么不能大規(guī)模推廣呢？在很多醫(yī)生的論文中對這點解釋的非常清楚：一是非?！跋娜肆Α保置滏?zhèn)痛時間平均在4個小時左右，需要麻醉科醫(yī)生全程陪同;二是增加本已非常匱乏的助產士的工作量;三是產科本身就屬于高風險科室，多做一項工作就意味著多承擔一份風險?？梢?，不開展分娩鎮(zhèn)痛是不為也，非不能也。要想有所為，就得改變全社會對剖宮產的偏好，以及加大對自然分娩的投入了。

編后語 國家立法規(guī)范剖宮產手術刻不容緩

不久前，據人民網報道，為強化剖宮產手術管理，規(guī)范剖宮產手術實施，安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會制訂了《剖宮產手術實施指征（試行）》，并印發(fā)《關于加強剖宮產手術管理的通知》，確保非醫(yī)學需要的剖宮產手術逐年下降，并將建立剖宮產手術報告和評審制度，嚴格控制非醫(yī)學指征剖宮產手術。其中，規(guī)定了15條剖宮產手術實施的指征，產婦必須符合一定的標準才能實施剖宮產，不能隨心所欲、想剖就剖。

?15條剖宮產手術實施指征中，有14條為醫(yī)學指征，這14條醫(yī)學指征為胎兒窘迫、頭盆不稱、產道異常、疤痕子宮、前置胎盤及前置血管、胎盤早剝、胎位異常、巨大兒、雙胎或多胎妊娠、孕婦存在嚴重合并癥和并發(fā)癥、生殖道嚴重的感染性疾病、妊娠合并腫瘤、臍帶脫垂、羊水過少。這也意味著，產婦必須符合一定的條件才能實施剖宮產。

此外，還有1條非醫(yī)學指征，那就是孕婦要求，對此也進行了明確細化。對于沒有明確指征的剖宮產分娩要求，臨床醫(yī)師原則上會拒絕;對態(tài)度反應強烈，可能出現糾紛的，會詳細告知剖宮產手術的風險，并且需要孕婦、主治醫(yī)師的簽名。安徽業(yè)內人士認為，醫(yī)學標準的實施將會有效降低剖宮產率。

其實，妊娠分娩對于女人來說是一個非常自然的生理過程，正所謂“瓜熟蒂落”，順產是最安全的分娩方式，產后恢復較快，且可避免剖宮產手術帶來的痛苦與弊端。一般情況下，胎兒不超過8斤，產道和胎位正常，完全可以嘗試自然生產。

2011年，世界衛(wèi)生組織的一項研究結果顯示，我國平均剖宮產率高達46.5%，遠高于世界衛(wèi)生組織推薦的不超過15%的標準，部分區(qū)域甚至高達70%至80%，且一直居高不下。與此形成強烈對比的是，美英等國的剖宮產率均在警戒線以下。而亞洲平均為27%，南美洲為30%，非洲是百分之十幾。面對我國剖宮產率畸高的嚴峻形勢，安徽省衛(wèi)計委在全國率先破題用心良苦，制訂的15條《安徽省剖宮產手術實施指征（試行）》被業(yè)內人士交口稱贊！可安徽出臺的只是地方政府規(guī)章，對遏制全國的剖宮產率有限。因此，國家立法規(guī)范剖宮產手術已箭在弦上、刻不容緩！（據《央視新聞》《今日評論》《京華時報》等）