劉運(yùn)夏，朱彥鋒，劉 楊，曲紹娟，李 云

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室成都610041

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一類常見的以關(guān)節(jié)滑膜組織炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，可累及多個(gè)系統(tǒng)，多見于中年女性［1］。RA的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但是有研究［2］指出，RA 發(fā)病可能與T 細(xì)胞功能紊亂以及T 細(xì)胞亞群數(shù)量失衡有關(guān)。Th17 是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一類CD4+T 細(xì)胞亞型，主要分泌IL－17 和IL－22 等細(xì)胞因子，在自身免疫反應(yīng)中起重要作用［3］。Treg 細(xì)胞主要是指CD4+CD25+T 細(xì)胞，和免疫應(yīng)答負(fù)調(diào)節(jié)有關(guān)，在誘導(dǎo)免疫耐受以及抑制自身免疫反應(yīng)中具有重要作用［4］。近年來(lái)一些研究［5－16］已證實(shí)，Th17 細(xì)胞相對(duì)數(shù)量升高與RA 的發(fā)病有關(guān)，另一些研究［17－25］表明，外周血中Treg 細(xì)胞數(shù)量減少可能會(huì)增加RA 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無(wú)定論。該研究擬利用循證醫(yī)學(xué)研究方法，通過(guò)整合國(guó)內(nèi)外回顧性研究來(lái)減少由于樣本量較小或同類研究質(zhì)量參差不齊引起的偏倚，旨在為基礎(chǔ)研究及臨床工作提供證據(jù)。

1 材料與方法

1．1 文獻(xiàn)檢索 選擇電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)2014年12月以前發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。中文檢索關(guān)鍵詞:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、外周血、輔助性T 細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞;英文檢索關(guān)鍵詞:rheumatoid arthritis、peripheral blood、T helper cell、Th17、T helper cell、Treg、CD4+CD25+T cell。

1．2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型為病例－對(duì)照研究。②類風(fēng)濕的診斷均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年修訂的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。③文獻(xiàn)發(fā)表的語(yǔ)言為中文或英文，發(fā)表年限為1950年到2014年。④至少以Th17 和Treg 其中一種作為觀察指標(biāo)。所測(cè)量的Th17 及Treg 細(xì)胞均來(lái)自外周血中;測(cè)量Th17 及Treg 細(xì)胞數(shù)量所用的方法是流式細(xì)胞術(shù)。⑤原始數(shù)據(jù)提供Th17 細(xì)胞占CD4+T 細(xì)胞的比例，且表示為均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的形式。排除標(biāo)準(zhǔn):①摘要、綜述、講座以及述評(píng)類的文章。②缺乏完整數(shù)據(jù)，或者數(shù)據(jù)表述形式不是均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差。③重復(fù)發(fā)表的數(shù)據(jù)。

1．3 文獻(xiàn)篩選方法 兩名研究者分別獨(dú)自對(duì)檢出文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，若兩名研究者意見不一致，則請(qǐng)第三人仲裁。

1．4 數(shù)據(jù)提取 制定資料提取表，采集納入文獻(xiàn)的有關(guān)信息資料。提取觀察結(jié)果的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，將其輸入軟件中進(jìn)行分析。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Revman 5．1 進(jìn)行分析。采用NOS 觀察性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用χ2檢驗(yàn)檢測(cè)納入研究的異質(zhì)性，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用固定效應(yīng)模型或者隨機(jī)效應(yīng)模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。采用漏斗圖評(píng)估納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最初檢索出與此次meta 分析相關(guān)的文獻(xiàn)共1 673 篇，剔除重復(fù)發(fā)表文章后剩余1 421篇。閱讀文題和摘要，剔除明顯與主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)1 209 篇，共有212 篇入選。進(jìn)一步閱讀全文后，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)191 篇。共有21 篇文獻(xiàn)納入此次meta 分析。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2．2 文獻(xiàn)一般特征及文獻(xiàn)質(zhì)量分析 納入的21 篇文獻(xiàn)包括中文文獻(xiàn)14 篇，英文文獻(xiàn)7 篇，發(fā)表時(shí)間在2005年至2014年間，研究類型均為病例－對(duì)照研究。人口學(xué)特征及NOS 評(píng)分見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2．3 外周血Th17 細(xì)胞數(shù)量與RA 發(fā)病的關(guān)系 對(duì)納入的12個(gè)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=62%，P =0．002，提示這12個(gè)研究具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，計(jì)算SMD(圖2)，SMD 為1．04(0．76，1．33)，Z=7．200，P＜0．001。

圖2 Th17 細(xì)胞森林圖

2．4 外周血Treg 細(xì)胞數(shù)量與RA 發(fā)病的關(guān)系 對(duì)納入分析的10 篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=56%，P=0．02，提示這10個(gè)研究具有異質(zhì)性，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析合并數(shù)據(jù)，計(jì)算SMD(圖3)，SMD為－0．43(－0．72，－0．15)，Z=3．010，P=0．003。

2．5 敏感性分析 每去除一個(gè)研究后，對(duì)剩余研究進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示Th17 細(xì)胞以及Treg 細(xì)胞的meta 分析除了合并效應(yīng)值略有變化外，去除任何一個(gè)都沒(méi)能逆轉(zhuǎn)原來(lái)的結(jié)果。

2．6 發(fā)表偏倚分析 采用漏斗圖(圖4)對(duì)納入meta 分析的21 篇文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。納入分析的文獻(xiàn)完整出現(xiàn)在漏斗圖中，并且以合并效應(yīng)值為中心散開分布，小樣本的效應(yīng)點(diǎn)分布在底部，大樣本逐漸趨于在上方一個(gè)較小的范圍內(nèi)，呈倒置的漏斗形，圖形基本對(duì)稱，提示兩個(gè)指標(biāo)的分析均無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

圖3 Treg 細(xì)胞森林圖

圖4 漏斗圖

3 討論

Th17 細(xì)胞是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種以分泌IL－17為主要特征的CD4+T 細(xì)胞亞型，有研究［3］表明Th17 在RA 的發(fā)病中處于關(guān)鍵地位。CD4+CD25+Treg 細(xì)胞具有免疫應(yīng)答負(fù)調(diào)節(jié)，以及免疫無(wú)反應(yīng)性兩大功能［4］。在免疫抑制方面起著重要的作用。

近年研究發(fā)現(xiàn)，Th17 和Treg 數(shù)量異常會(huì)增加RA 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Ji 等［6］得出的結(jié)論是RA 患者外周血中Th17 細(xì)胞數(shù)量確有增加，但仝巖等［26］的實(shí)驗(yàn)卻得出了RA 患者外周血中Th17 細(xì)胞數(shù)量并無(wú)明顯變化的結(jié)論。對(duì)于外周血中Treg 細(xì)胞數(shù)量變化也缺乏共識(shí)，韓捷等［25］研究發(fā)現(xiàn)RA 患者外周血中CD4+CD25+Treg 細(xì)胞數(shù)量確實(shí)有所降低;而van Amelsfort 等［27］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果剛好相反:RA 患者外周血中CD4+CD25+T 細(xì)胞明顯升高。張智賢等［28］的實(shí)驗(yàn)則得出了與正常人比較，RA 患者外周血中的CD4+CD25+T 細(xì)胞并無(wú)明顯差異的結(jié)論。對(duì)于以上這些相反的研究結(jié)果，目前尚無(wú)法解釋。因此，作者所在的課題組試圖進(jìn)一步分析大樣本研究結(jié)果，以明確Th17 細(xì)胞數(shù)量和Treg 細(xì)胞數(shù)量與RA 發(fā)病的關(guān)系。

此次meta 分析結(jié)果顯示，SMD 為1．04(0．76，1．33)，提示RA 患者外周血中Th17 細(xì)胞數(shù)量與正常人相比明顯升高。Treg 細(xì)胞分析的結(jié)果顯示，SMD 為－0．43(－0．72，－0．15)，提示RA 患者外周血中Treg 細(xì)胞數(shù)量較之正常人低，支持韓捷等［25］的研究結(jié)論。meta 分析的結(jié)果說(shuō)明，外周血中Th17 細(xì)胞數(shù)量增高與Treg 細(xì)胞數(shù)量降低與RA 的發(fā)病有關(guān)，Th17 和Treg 細(xì)胞數(shù)量失衡，進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能紊亂，可能是導(dǎo)致RA 癥狀的原因。

偏倚因素會(huì)對(duì)meta 分析的真實(shí)性造成一定的影響，因此有必要對(duì)此次meta 分析的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。采用漏斗圖對(duì)納入此次研究的文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析，結(jié)果表明漏斗圖基本對(duì)稱，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，提示此次meta 分析具有較高可靠性。敏感型分析的結(jié)果顯示此次meta 分析結(jié)果穩(wěn)定可靠性較高。但是此次meta 分析也存在一定局限。由于納入的研究都是觀察性研究，因而在因果關(guān)系的論證上受到限制;其次納入此次meta 分析的22 篇文獻(xiàn)存在一定的異質(zhì)性，推測(cè)是由于患者處于不同的疾病期造成的。

總之，作者利用meta 分析方法探討了外周血Th17 細(xì)胞與Treg 細(xì)胞數(shù)量變化與RA 的關(guān)系，通過(guò)對(duì)病例－對(duì)照研究結(jié)果的合并分析，提示外周血中Th17 細(xì)胞顯著增多以及Treg 細(xì)胞明顯減少和RA的發(fā)病有關(guān)。

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