李 良，吳廣銀#，雒建超，王 權(quán)

1)河南省人民醫(yī)院放療科 鄭州450003 2)河南省腫瘤醫(yī)院放療科 鄭州450008

早期乳癌患者保乳術(shù)后的放療模式是首先全乳照射然后瘤床加量，其臨床價(jià)值已得到充分肯定［1］。保乳術(shù)產(chǎn)生的血清腫是瘤床加量區(qū)重要的組成部分之一，其在整個(gè)全乳放療過(guò)程中很可能出現(xiàn)體積減小的情況［2］。為了能夠得到準(zhǔn)確的瘤床加量區(qū)，在臨床上需要一種能密切觀察全乳放療過(guò)程中血清腫體積變化的工具。放療直線(xiàn)加速器自帶的錐形束CT 是一種專(zhuān)門(mén)用來(lái)對(duì)所有放療患者擺位驗(yàn)證的工具，常規(guī)在放療首次和放療后每周對(duì)患者進(jìn)行錐形束CT 掃描以保證放療的擺位精度［3］。該研究以普通CT 為對(duì)照，探討用于擺位驗(yàn)證的錐形束CT 在觀察血清腫體積變化方面的可行性。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 收集河南省人民醫(yī)院放療科2013年1月至2014年12月收治的接受保乳術(shù)后全乳放療的女性早期乳癌患者32例，年齡33～66歲，中位年齡48歲。腫塊位于左側(cè)15例，右側(cè)17例;外上象限19例，外下象限7例，內(nèi)上象限2例，內(nèi)下象限4例。導(dǎo)管原位癌11例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌10例，導(dǎo)管原位癌伴部分浸潤(rùn)5例，乳腺浸潤(rùn)性癌2例，小葉原位癌3例，微浸潤(rùn)癌1例。腫瘤直徑1．1～3．0 cm，中位數(shù)1．4 cm。所有患者均接受保乳手術(shù)(腋窩淋巴結(jié)清掃或者前哨淋巴結(jié)活檢)，切緣(＞2 mm)陰性;術(shù)腔各邊界均放置金屬夾;放療模式為全乳放療50 Gy(每周5 d，1次/d，2 Gy/次，共25次)和瘤床加量10 Gy(每周5 d，1次/d，2 Gy/次，共5次);全乳放療之前均存在血清腫?；颊邔?duì)該研究均知情同意。

1．2 CT 掃描和觀察指標(biāo) 32例患者在全乳放療初次和末次時(shí)分別行錐形束CT 和GE 普通CT 掃描成像，將所得128 幅圖像全部導(dǎo)入Pinnacle v 9．8 治療計(jì)劃系統(tǒng)。然后由2 名副主任級(jí)別以上的腫瘤放療醫(yī)師分別在計(jì)劃系統(tǒng)上勾畫(huà)出所有CT 圖像上的血清腫并記錄其體積變化值、血清腫可見(jiàn)度評(píng)分(seroma clarity score，SCS)和適形指數(shù)(conformity index，CI)。每幅CT 圖像上的血清腫體積取2 名醫(yī)師勾畫(huà)的血清腫體積的平均值［4］。血清腫體積變化值為首次放療時(shí)的血清腫體積與末次放療時(shí)的血清腫體積之差。SCS 分為0～5 分共6個(gè)檔次，完全觀察不到為0 分，觀察最清楚為5 分［5］。根據(jù)2 名醫(yī)師在同一幅CT 圖像上勾畫(huà)血清腫范圍的符合程度得到CI 值，CI 值定義為2 名醫(yī)師勾畫(huà)血清腫范圍的交集與并集之比［4］。CI 值等于1．00 表明血清腫范圍完全一致，等于0．5 表明血清腫范圍重合50%，等于0．00 表明血清腫范圍完全不同。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。錐形束CT 和普通CT 圖像上血清腫體積變化值的比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，對(duì)錐形束CT SCS 和普通CT SCS 行一致性檢驗(yàn)和Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)，錐形束CT 血清腫CI 值和普通CT 血清腫CI 值的相關(guān)性采用Pearson 法進(jìn)行分析，2種CT 圖像上的血清腫CI 值和SCS 的相關(guān)性均采用Spearman 秩相關(guān)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 錐形束CT 和普通CT 圖像上的血清腫體積變化比較 結(jié)果見(jiàn)表1。在整個(gè)全乳放療過(guò)程中，32例患者錐形束CT 和普通CT 圖像上的血清腫體積變化值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 錐形束CT 和普通CT圖像上的血清腫體積變化比較 cm3

2．2 錐形束CT SCS 和普通CT SCS 的關(guān)系 結(jié)果見(jiàn)表2。錐形束CT 的SCS 和普通CT 的SCS 一致性較差(Kappa=0．293，P =0．005)，但兩者呈正相關(guān)。

表2 錐形束CT SCS 和普通CT SCS 的相關(guān)性例

2．3 錐形束CT 血清腫CI 值和普通CT 血清腫CI值的關(guān)系 32例患者錐形束CT 圖像上的血清腫CI值和普通CT 圖像上的血清腫CI 值呈正相關(guān)(rP=0．882，P＜0．001)。

2．4 2種CT 圖像上血清腫的CI 值和SCS 的關(guān)系結(jié)果見(jiàn)表3。對(duì)于錐形束CT 圖像和普通CT 圖像，血清腫的CI 值和SCS 均呈正相關(guān)。當(dāng)錐形束CT圖像上的SCS≥3 分時(shí)，其CI 值＞0．60。

表3 2種CT 圖像上血清腫的CI 值和SCS 的相關(guān)性

3 討論

早期乳癌保乳術(shù)后輔以放療的局部復(fù)發(fā)率和總生存率與全乳腺切除術(shù)相當(dāng)，而且前者具有良好的美容效果，已成為早期乳癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一［6］。早期乳癌保乳術(shù)后的瘤床附近極易發(fā)生局部復(fù)發(fā)［7］，研究［8］顯示全乳放療后瘤床加量可降低40%的局部復(fù)發(fā)率，因此瘤床加量是提高保乳治療局部控制率的重要環(huán)節(jié)。放療不良反應(yīng)與照射范圍密切相關(guān)［9］，即照射范圍越大，放療不良反應(yīng)會(huì)隨之增加，所以精確地確定瘤床加量區(qū)可減少不必要的照射從而降低放療不良反應(yīng)的發(fā)生率。血清腫為瘤床加量區(qū)的重要組成部分，已有多名學(xué)者［10-11］指出早期乳癌保乳術(shù)患者在全乳放療過(guò)程中血清腫體積可能會(huì)有明顯減少，如果根據(jù)初次全乳放療的血清腫大小來(lái)勾畫(huà)瘤床加量區(qū)，就增加了照射范圍進(jìn)而加重放療不良反應(yīng)。因此臨床上需要一種能在全乳放療過(guò)程中密切觀察血清腫體積變化的方法。

目前自帶錐形束CT 的直線(xiàn)加速器已在國(guó)內(nèi)外各大放療單位得到廣泛應(yīng)用，并且圖像引導(dǎo)放療要求必須定期對(duì)所有腫瘤放療患者進(jìn)行錐形束CT 掃描以減小擺位誤差、提高治療精度［3］。如果由此產(chǎn)生的錐形束CT 擺位驗(yàn)證圖像恰好可以清楚地顯示血清腫的體積大小，那么早期乳癌保乳術(shù)患者就可以在全乳放療過(guò)程中被密切監(jiān)測(cè)血清腫的體積變化情況。另外，與普通CT 相比，錐形束CT 的經(jīng)濟(jì)成本和輻射劑量明顯減少，但同時(shí)錐形束CT 對(duì)絕大多數(shù)人體部位的成像效果比普通CT 差［12］。所以錐形束CT 能否像普通CT 一樣被用來(lái)觀察早期乳癌保乳術(shù)后放療過(guò)程中血清腫的體積變化值得探討。該研究中作者以普通CT 為對(duì)照，以全乳放療過(guò)程中血清腫體積變化值、SCS 和CI 值為觀察指標(biāo)，探討應(yīng)用錐形束CT 觀察早期乳癌保乳術(shù)后全乳放療過(guò)程中血清腫體積變化的可行性。該研究結(jié)果表明，在整個(gè)全乳放療過(guò)程中，32例早期乳癌保乳術(shù)患者錐形束CT 和普通CT 圖像上的血清腫體積變化值基本一致，即使是在血清腫體積較小或SCS 較低的情況下，錐形束CT 和普通CT 顯示的血清腫體積變化情況也沒(méi)有相差太多。作者發(fā)現(xiàn)錐形束CT的SCS 要低于普通CT 的SCS，這主要是由錐形束CT 的輻射劑量明顯低于普通CT 造成的;同時(shí)錐形束CT 的SCS 與普通CT 的SCS 呈正相關(guān)，即對(duì)于同一例早期乳癌保乳術(shù)后全乳放療患者而言，應(yīng)用普通CT 掃描成像顯示的SCS 越高，那么應(yīng)用錐形束CT 掃描成像顯示的SCS 也越高。作者還發(fā)現(xiàn)2 名醫(yī)師在錐形束CT 圖像上勾畫(huà)血清腫范圍的符合程度要低于在普通CT 圖像上勾畫(huà)血清腫范圍的符合程度，這是由錐形束CT 的成像質(zhì)量普遍低于普通CT 的成像質(zhì)量所造成的;同時(shí)錐形束CT 的血清腫CI 值與普通CT 的血清腫CI 值呈正相關(guān)，即對(duì)于同一例早期乳癌保乳術(shù)后全乳放療患者而言，2 名醫(yī)師在普通CT 圖像上勾畫(huà)血清腫范圍的符合程度越高，那么2 名醫(yī)師在錐形束CT 圖像上勾畫(huà)血清腫范圍的符合程度也越高。另外，無(wú)論對(duì)于錐形束CT還是普通CT，血清腫的CI 值與SCS 均呈正相關(guān)，即CT 圖像上的SCS 越高，不同醫(yī)師勾畫(huà)血清腫范圍的符合程度也越高，這一結(jié)論與Petersen 等［4］的觀點(diǎn)吻合。該研究中2 名醫(yī)師無(wú)論在錐形束CT 還是普通CT 圖像上勾畫(huà)血清腫范圍的符合程度均較好，當(dāng)錐形束CT 圖像上的SCS≥3 分時(shí)，2 名醫(yī)師勾畫(huà)血清腫范圍的符合程度更好，這一結(jié)論與Kader等［5］的觀點(diǎn)一致。

綜上所述，作者認(rèn)為可以應(yīng)用錐形束CT 來(lái)觀察早期乳癌保乳術(shù)后全乳放療過(guò)程中血清腫的體積變化情況，尤其是當(dāng)SCS≥3 分時(shí)，臨床應(yīng)用效果最佳。

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