鄭 立

河南大學(xué)淮河醫(yī)院普通外科開封475000

△男，1971年8月生，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:疝修補術(shù)，E-mail:lizhengmoers@163．com

人工合成補片首次應(yīng)用于腹股溝疝修補術(shù)后，人們對于補片材質(zhì)本身及安放補片的技術(shù)進行了多次改良，其目的主要包括減少腹股溝疝修補術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)及減輕術(shù)后不適［1］。Lichtenstein 提出的“無張力疝修補”的理念是最具里程碑意義的一次改良。目前Lichtenstein 修補術(shù)已成為腹股溝疝手術(shù)的金標準［2］。Modified Kugel 修補術(shù)是近年來腹股溝疝外科領(lǐng)域出現(xiàn)的又一次改良和創(chuàng)新，引入了“微創(chuàng)”及“全腹股溝修補［3］”的概念。Modified Kugel 修補術(shù)也已成為近年治療腹股溝疝常用的技術(shù)之一。作者回顧分析了320例應(yīng)用以上兩種手術(shù)方法治療的腹股溝疝的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2007年11月至2012年9月在河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科行無張力腹股溝疝修補術(shù)并獲得完整隨訪資料的患者320例，記錄所有患者年齡，性別，身高，體重，既往史及個人史，包括吸煙史、慢性阻塞性肺病史，前列腺肥大史及便秘史等。

1．2 修補材料 Modified Kugel組采用美國Bard公司的Modified Kugel hernia 補片，Lichtenstein組采用美國Bard 公司的Bard 補片，補片大小11 cm ×6 cm，術(shù)中根據(jù)患者具體解剖特點進行補片的剪裁。

1．3 修補方式 術(shù)中根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的解剖關(guān)系以及疝環(huán)大小、腹股溝后壁腹橫膜的完整程度確定并記錄腹股溝疝的分型(Nyhus 分型)。Lichtenstein組采用經(jīng)典Lichtenstein 修補術(shù)，Modified Kugel組采用上海華東醫(yī)院疝和腹壁外科治療和培訓(xùn)中心唐健雄等推薦的手術(shù)方法。

1．4 觀測指標及隨訪方法 觀察平均手術(shù)時間、患者術(shù)后陰囊/會陰水腫發(fā)生率、切口不適感及異物感、切口感染率及術(shù)后復(fù)發(fā)率等指標，術(shù)后隨訪采用電話和門診定期復(fù)查相結(jié)合的方式進行，隨訪時間至少24個月以上。疝復(fù)發(fā)危險因素包括:吸煙、慢性阻塞性肺病、前列腺增生癥和長期便秘等。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19．0 分析。兩組患者一般資料、手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥比較采用t 檢驗、χ2檢驗、校正χ2檢驗和Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組一般資料比較 320例腹股溝疝患者中男296例，女24例;年齡18～79歲。Nyhus 分型Ⅰ型27例，Ⅱ型115例，Ⅲ型157例，Ⅳ型31例;兩組患者一般資料的比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2．2 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥比較 見表2。兩組患者手術(shù)時間、陰囊/會陰水腫發(fā)生率、切口異物感及補片感染率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05);Modified Kugel組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于Lichtenstein組。

表2 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥比較

2．3 兩組不同類型腹股溝疝的復(fù)發(fā)情況 兩組Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA 型、ⅢC 型腹股溝疝術(shù)后均無復(fù)發(fā)，Modified Kugel組ⅢB 型、Ⅳ型術(shù)后復(fù)發(fā)(1/39 和0/16)低于Lichtenstein組(5/35 和4/15)(χ2=4．911，P=0．036 和0．034)。

3 討論

目前腹股溝疝手術(shù)方式選擇標準仍有爭議［4］。Lichtenstein 修補術(shù)因操作簡單、易于掌握、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點，2009年被歐洲疝學(xué)會的《成人腹股溝疝治療指南》推薦為治療腹股溝疝的金標準［5］。Lichtenstein 修補術(shù)是用平片修補腹橫筋膜前方的腹股溝后壁，覆蓋位于腹壁下血管兩側(cè)的直疝和斜疝孔，并不覆蓋股疝孔，因此還稱不上恥骨肌孔全覆蓋;而術(shù)中為了達到足夠的修補范圍，腹股溝盒內(nèi)游離范圍較大，術(shù)后疝復(fù)發(fā)、腹股溝區(qū)不適、陰囊水腫等并發(fā)癥仍較高。Modified Kugel 修補術(shù)改進了后方入路的經(jīng)典Kugel 手術(shù)，從腹股溝切口入路，保留了該手術(shù)小切口、無張力、免縫合及微損傷等特點。針對恥骨肌孔這一解剖相對薄弱區(qū)和結(jié)構(gòu)的破壞進行腹膜前修補，更符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)和無張力的要求［6］。這種手術(shù)方式也恰好契合了我國腹股溝疝就診晚，癥狀重(疝囊偏大，后壁缺損嚴重)的特點。近年來，對Modified Kugel 修補術(shù)的選擇逐漸增多［6］。

該研究結(jié)果表明，Modified Kugel 修補術(shù)與Lichtenstein 修補術(shù)療效基本相似，而術(shù)后不適及異物感并無明顯增加。雖然理論上認為MK 補片的雙層設(shè)計使補片強度增加、腹壁順應(yīng)性差，可能增加術(shù)后不適及異物感，但另一方面，Modified Kugel 修補術(shù)解剖層面所經(jīng)之處均為無神經(jīng)層面，不需廣泛游離腹外斜肌腱膜及精索，同時加強補片并不需要如Lichtenstein 手術(shù)過分固定，甚至在定位準確、補片展平滿意情況下，加強補片并非必須，因此在臨床實踐中并未見到兩種術(shù)式在切口不適及異物感方面有明顯差異。

國外研究［7］報道Lichtenstein 修補術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為1．9%～3．7%。該組病例中Modified Kugel組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低于Lichtenstein組。作者認為這種差異與Modified Kugel 修補術(shù)特點有關(guān)，Modified Kugel 修補術(shù)修補時采用雙層補片，注重合理利用腹腔壓力而非簡單對抗，是真正的“全腹股溝修補”。同時加強平片放置于精索后方并越過恥骨結(jié)節(jié)2～3 cm 的縫合固定，結(jié)合了原Kugel 補片腹膜前修補以及平片修補的特點，其雙層補片通過加強腹股溝管后壁，以及對恥骨肌孔完全覆蓋防止疝的遺漏，有效避免了疝的復(fù)發(fā)。有報道［8］認為Modified Kugel 修補術(shù)可以有效減少約50%的腹股溝疝復(fù)發(fā)率。該研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA 型、ⅢC 型Modified Kugel組術(shù)后復(fù)發(fā)率與Lichtenstein組相比無明顯差異，而ⅢB 型、Ⅳ型Modified Kugel組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于Lichtenstein組。因此，作者認為對于伴有后壁缺損的腹股溝疝，特別是ⅢB、Ⅳ型疝，Modified Kugel 修補術(shù)較Lichtenstein 修補術(shù)可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

該研究是回顧性研究，存在著一定的選擇性偏倚和回憶性偏倚，樣本量也相對較小，因此需要更多的大樣本的前瞻性研究進一步驗證本研究結(jié)果。

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