王 亮，葉放蕾，明 蘭，婁衛(wèi)華

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州450052

△男，1974年5月生，博士，副教授，研究方向:頭頸腫瘤和嗓音外科，E-mail:wangliangdoctor@hotmail．com

近年來，隨著擴(kuò)展鼻內(nèi)窺鏡顱底技術(shù)(expanded endonasal approaches，EEA)的進(jìn)步以及對(duì)于微創(chuàng)顱底外科認(rèn)識(shí)的加深，越來越多的顱底腫瘤可以通過EEA 得到治療(從最初的垂體瘤手術(shù)擴(kuò)展到斜坡、顱底頸椎交界處手術(shù)、海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域手術(shù))，同時(shí)也出現(xiàn)了越來越大和更為復(fù)雜的顱底缺損。目前顱底重建技術(shù)的滯后已經(jīng)成為EEA 進(jìn)一步發(fā)展的障礙，因此發(fā)展新的、更多的修復(fù)方法來預(yù)防可能出現(xiàn)的腦脊液漏、保護(hù)顱內(nèi)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)就顯得尤為重要。顱底缺損的修復(fù)方法有游離組織片修復(fù)、帶蒂組織瓣修復(fù)［1-3］。該研究擬對(duì)鼻咽部外側(cè)壁進(jìn)行內(nèi)鏡解剖學(xué)研究，探討鼻咽部外側(cè)壁是否存在制作帶蒂皮瓣的可能性。

1 臨床資料

1．1 標(biāo)本來源 23例經(jīng)福爾馬林溶液固定的成人尸頭標(biāo)本由鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供，取材時(shí)自舌骨處離斷，保證尸頭完整;男12例，女11例;所有標(biāo)本經(jīng)過血管灌注。

1．2 內(nèi)窺鏡下解剖方法 分別于0°及70°鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行解剖。內(nèi)窺鏡附帶攝錄像設(shè)備，對(duì)所有操作進(jìn)行拍照及錄像。將橡皮條一根自一側(cè)鼻腔插入，自口腔取出，在面部打結(jié)，用以牽拉軟腭部，充分暴露鼻咽部及口咽部。以0°內(nèi)窺鏡觀察，沿咽鼓管圓枕向下，在其前后切開，注意前段切開不宜過深，以防損傷供應(yīng)咽鼓管肌肉血供的動(dòng)靜脈。通過鼻腔操作時(shí)，不能進(jìn)行咽鼓管下部肌肉的操作，這時(shí)需采用70°內(nèi)窺鏡，自口腔進(jìn)行操作，沿咽鼓管肌肉膨隆切開其前后緣，并向上翻起，用剝離子分離，將其與外側(cè)的咽縮肌沿肌肉走向進(jìn)行向上分離?？梢钥吹阶甜B(yǎng)咽鼓管肌肉的動(dòng)脈-咽升動(dòng)脈的一個(gè)分支，注意保護(hù)該動(dòng)脈，此時(shí)不再將肌肉向上方過度牽拉，以防止撕裂該動(dòng)脈。此時(shí)，咽鼓管肌肉下半部分已經(jīng)完全游離，以該滋養(yǎng)動(dòng)脈為蒂的帶蒂血管肌皮瓣制作完畢(圖1)。測(cè)量該皮瓣的長(zhǎng)度及皮瓣中間位置的寬度。以該血管穿入咽壁處為中心，旋轉(zhuǎn)該肌皮瓣，觀察可修復(fù)的范圍。為準(zhǔn)確進(jìn)行測(cè)量，內(nèi)窺鏡下解剖完成之后，將尸頭標(biāo)本于矢狀位正中劈開，以游標(biāo)卡尺對(duì)皮瓣進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量精度為0．1 mm。

圖1 咽鼓管咽肌帶蒂血管肌皮瓣制作示意圖

1．3 結(jié)果 咽鼓管咽肌帶蒂血管肌皮瓣的測(cè)量數(shù)據(jù):寬度(1．50 ±0．15)cm，長(zhǎng)度(4．20 ±0．23)cm;以該血管穿入咽壁處為中心，旋轉(zhuǎn)該肌皮瓣，可以修復(fù)斜坡下部、顱底頸椎交界處、頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段及斜坡段缺損(圖2)。

圖2 咽鼓管咽肌帶蒂血管肌皮瓣修復(fù)范圍

2 討論

顱底缺損的修復(fù)方法可分為游離組織片修復(fù)及帶蒂組織瓣修復(fù)。對(duì)于一般小的顱底缺損，采用游離組織片(如脫細(xì)胞組織補(bǔ)片)，應(yīng)用“內(nèi)襯和外覆法”、“填塞法”、“浴缸塞法”等方法修補(bǔ)多可取得較好的修復(fù)效果，修復(fù)成功率可達(dá)90%［4-5］，但一般需要特定的條件，如缺損部位必須留夠一定寬度的骨質(zhì)邊緣以及硬腦膜邊緣，以便與游離組織片緊密敷貼。對(duì)于范圍較大的顱底組織缺損，單純游離組織片的修復(fù)效果不佳，當(dāng)出現(xiàn)較大的腦脊液漏時(shí)，該方法的修復(fù)成功率只有50%～70%。對(duì)于較大的或復(fù)雜的顱底缺損，可采用帶蒂組織瓣修復(fù)，常用的有鼻中隔瓣(HB 瓣)、鼻甲瓣以及鼻腔局部皮瓣組織，腦脊液鼻漏發(fā)生率可降低至6．2%。然而，因?yàn)槟[瘤或者患者前期接受的手術(shù)均可侵犯及破壞供瓣區(qū)域，所以這些帶蒂組織瓣并不總是可用，其他可用的修復(fù)皮瓣就顯得尤為重要。

該研究制備了咽鼓管咽肌帶蒂血管肌皮瓣并進(jìn)行了測(cè)量，結(jié)果顯示，皮瓣中段寬度(1．50 ±0．15)cm，長(zhǎng)度(4．20 ±0．23)cm。與顱底修復(fù)的其他方法相比，該皮瓣具有以下特點(diǎn):①該皮瓣為帶蒂皮瓣，供血?jiǎng)用}為咽升動(dòng)脈分支，具有良好的血供。②鼻腔內(nèi)其他帶蒂組織瓣均為黏膜瓣，如鼻中隔瓣(HB 瓣)、鼻甲瓣，該皮瓣為肌皮瓣，這是目前鼻顱底區(qū)域內(nèi)部唯一的肌皮瓣。③該皮瓣組織較厚，可對(duì)修復(fù)區(qū)域提供更好的保護(hù)。

以血管蒂為中心旋轉(zhuǎn)該皮瓣，發(fā)現(xiàn)可用其修復(fù)附近多個(gè)部位的缺損:①頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段及斜坡段缺損。頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段及斜坡段是巖尖部重要的解剖結(jié)構(gòu)［6］，2004年Jho 等［7］提出內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路側(cè)方可以暴露至卵圓孔、圓孔，也可以到達(dá)巖尖和頸靜脈孔。有學(xué)者［8］對(duì)內(nèi)鏡下巖尖病變切除進(jìn)行了報(bào)道。在巖尖部手術(shù)時(shí)，覆蓋保護(hù)裸露的頸內(nèi)動(dòng)脈尤為重要。②斜坡下部及顱底頸椎交界處缺損。顱底頸椎交界處是指下斜坡、枕骨大孔緣至第二頸椎的區(qū)域。在內(nèi)鏡下可經(jīng)口入路進(jìn)行該區(qū)域手術(shù)。該皮瓣向內(nèi)下方旋轉(zhuǎn)可修復(fù)斜坡下部及顱底頸椎交界處缺損。

對(duì)于該皮瓣的制作，作者認(rèn)為有兩點(diǎn)需要注意。①臨床實(shí)際操作的可行性:因?yàn)樵撈ぐ甑囊徊糠窒蚩谘什课谎由?，所以在臨床實(shí)際操作中可以采用從鼻腔入路以及從口腔入路兩個(gè)通道聯(lián)合進(jìn)行。使用兩根軟導(dǎo)尿管自一側(cè)前鼻孔插入，至口腔牽出，導(dǎo)尿管兩端打結(jié)，牽拉軟腭，以擴(kuò)大鼻咽部空間。作者認(rèn)為實(shí)際臨床操作比尸頭解剖更易于操作，因?yàn)槿榛颊呒∪馑沙?，更易于打開口腔及牽拉軟腭;而尸頭解剖時(shí)，因?yàn)楣潭ㄒ旱慕荩^組織僵硬，反而不利于操作。②對(duì)咽鼓管有無影響:使用該皮瓣是否會(huì)損傷或堵塞咽鼓管咽口，造成術(shù)后傳導(dǎo)性耳聾是應(yīng)用該皮瓣時(shí)一個(gè)重要的臨床關(guān)切。研究中發(fā)現(xiàn)該皮瓣的供血?jiǎng)用}位于咽鼓管咽口的下方，保護(hù)該動(dòng)脈是制作此皮瓣的中心環(huán)節(jié)，因此制作的咽鼓管肌皮瓣不會(huì)超過咽鼓管咽口下緣平面，不會(huì)造成咽鼓管咽口的損傷。

綜上所述，咽鼓管咽肌帶蒂血管肌皮瓣是一個(gè)可用于修復(fù)大部分巖骨及腹側(cè)顱底缺損的有效手段。

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