于宗民，曾凡軍（解放軍第二二二醫(yī)院藥劑科，吉林132000）

［本文編輯］吳銘權(quán)

幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）［1］是一種螺旋狀、革蘭陰性、微需氧性細(xì)菌。人群中幾乎一半終身感染，感染部位主要在胃及十二指腸球部。感染Hp后大多數(shù)病人表現(xiàn)隱匿，無(wú)細(xì)菌感染的全身癥狀，也常無(wú)胃炎的急性期癥狀，臨床上病人往往以慢性胃炎、消化性潰瘍等表現(xiàn)就診。流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)Hp感染率總體上仍然很高，成人中感染率達(dá)到40%～60%［2］。針對(duì)我國(guó)抗菌藥物耐藥率較高的現(xiàn)象，合理選擇抗菌藥物的配伍方案是根除Hp感染行之有效的治療措施。本文由臨床藥師對(duì)一例Hp感染病人的臨床抗感染治療過程進(jìn)行分析，結(jié)合查閱的最新相關(guān)指南，對(duì)Hp抗感染的方案提出合理化建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病人，男，27歲，系體系某部隊(duì)?wèi)?zhàn)士，于3年前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)上腹部疼痛，為陣發(fā)性脹痛，無(wú)放射痛、無(wú)規(guī)律，伴反酸、噯氣，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，于半年前在本院住院治療，明確診斷為“胃潰瘍”，曾多次入院治療，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院。近1個(gè)月上述癥狀再次加重，為進(jìn)一步治療于2014－03－15來(lái)解放軍第二二二醫(yī)院就診。胃鏡檢查提示，胃竇潰瘍；十二指腸球部潰瘍。14C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性：Hp感染。病人自發(fā)病以來(lái)，食欲較好，精神狀態(tài)良好，睡眠尚可，大小便正常。病人既往一般健康狀況良好，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傳染病史”，否認(rèn)“冠心病、高血壓、糖尿病史”，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，按當(dāng)?shù)胤酪卟块T要求預(yù)防接種疫苗。

2 治 療

臨床醫(yī)師根據(jù)病人Hp感染的明確診斷，制定抗Hp感染的治療方案如下：阿莫西林膠囊1g口服，2次／d；克拉霉素片0.5g口服，2次／d；奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，2次／d，用藥14d。

病人入院第2天（d 2），消化內(nèi)科主任查房時(shí)指出，根治Hp感染的方案，目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的四聯(lián)療法為標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）＋標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑＋兩種抗菌藥物。但由于本院目前沒有鉍劑，因此對(duì)于該病人的初始抗感染治療方案為三聯(lián)用藥，即缺少鉍劑。臨床藥師隨即查閱最新相關(guān)文獻(xiàn)，了解到鉍劑在根除Hp感染方面的重要作用，就這一情況及時(shí)與消化內(nèi)科主任進(jìn)行溝通探討。探討中，消化內(nèi)科主任指出，Hp感染的病人就診于地方醫(yī)院僅在門診診斷治療并定期隨訪即可，無(wú)需住院治療。但由于部隊(duì)醫(yī)院保障體系部隊(duì)官兵的特殊性，體系部隊(duì)的戰(zhàn)士需住院治療觀察。由于醫(yī)院缺少鉍劑，因此之前未對(duì)此類病人進(jìn)行規(guī)范化治療。臨床藥師將鉍劑在根除Hp感染中起的重要作用向消化內(nèi)科主任進(jìn)行闡述，得到了消化內(nèi)科主任的肯定，感覺很有必要購(gòu)進(jìn)鉍劑。經(jīng)與消化內(nèi)科主任協(xié)商，選定一種鉍劑——枸櫞酸鉍鉀。此后，臨床藥師與藥劑科主任聯(lián)系，將臨床存在的實(shí)際用藥情況及時(shí)反饋給藥劑科主任，經(jīng)藥劑科主任同意及時(shí)聯(lián)系藥品采購(gòu)員購(gòu)進(jìn)枸櫞酸鉍鉀，為病人Hp感染的治療提供了幫助。病人于2014－03－19（入院后d 5）起，開始口服枸櫞酸鉍鉀片600mg（含鉍220mg），2次／d，共10d進(jìn)行合理化治療。自給予病人聯(lián)合鉍劑進(jìn)行根除Hp的治療后，病人自述惡心、嘔吐及腹痛癥狀明顯緩解。病人聯(lián)合鉍劑合理化治療10d后，生命體征平穩(wěn)，自述未再出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹痛癥狀。予以病人出院，囑其出院后定期門診隨訪。病人出院1個(gè)月后（2014－04－29），再次回到本院門診進(jìn)行復(fù)查，14C呼吸試驗(yàn)陰性，提示已根除Hp。

3 臨床藥師進(jìn)行的用藥監(jiān)護(hù)及用藥教育

阿莫西林通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用，可使細(xì)菌迅速成為球狀體而溶解、破裂。臨床藥師密切關(guān)注病人使用過程中是否出現(xiàn)“惡心、嘔吐、腹瀉及假膜性腸炎”等胃腸道反應(yīng)；“皮疹、藥物熱和哮喘”等過敏反應(yīng)；以及“興奮、焦慮、失眠、頭暈以及行為異?！钡戎袠猩窠?jīng)系統(tǒng)癥狀。臨床藥師同病人交流過程中，將上述由藥物引起的相關(guān)藥物不良反應(yīng)（ADRs）癥狀告知病人，并指出上述癥狀的出現(xiàn)程度較輕，會(huì)隨著藥物的停用而減退，消除了病人的疑慮。

克拉霉素的作用機(jī)制是通過阻礙細(xì)胞核蛋白50S亞基的聯(lián)結(jié)，抑制蛋白質(zhì)合成而產(chǎn)生抑菌作用。病人用藥期間可能會(huì)出現(xiàn)“口腔異味、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、血清氨基轉(zhuǎn)移酶短暫升高、頭昏、失眠、幻覺、惡夢(mèng)或意識(shí)模糊”等癥狀。臨床藥師密切關(guān)注病人用藥期間生命體征的變化。病人自述用藥期間有“失眠、頭痛”的癥狀出現(xiàn)。臨床藥師將有可能出現(xiàn)“失眠、頭痛”的原因向病人進(jìn)行講解，排除其他外界因素，病人出現(xiàn)上述癥狀的原因很有可能與用藥有關(guān)，由于癥狀不嚴(yán)重，臨床藥師囑病人治療結(jié)束后，停藥觀察，若仍有上述癥狀亦或用藥期間癥狀加重，及時(shí)告知醫(yī)師、臨床藥師及護(hù)士。

奧美拉唑?yàn)镻PI，其常見的不良反應(yīng)為“腹瀉、頭痛、惡心；腹痛、胃腸脹氣及便秘”。臨床藥師在病人用藥期間密切關(guān)注病人生命體征的變化情況，及時(shí)做好應(yīng)對(duì)措施。枸櫞酸鉍鉀為胃黏膜保護(hù)劑。在胃酸條件下產(chǎn)生沉淀，形成彌散性的保護(hù)層覆蓋于潰瘍面上，促進(jìn)潰瘍黏膜再生和潰瘍愈合。其還具有降低胃蛋白酶的活性、增加黏蛋白分泌、促進(jìn)黏膜釋放PGE2等作用。臨床藥師告知病人用藥期間不得同時(shí)食用高蛋白飲食（如牛奶等），否則會(huì)影響療效的發(fā)揮。

針對(duì)病人在原用藥方案治療4d后，加用枸櫞酸鉍鉀進(jìn)行聯(lián)合治療的情況，臨床藥師對(duì)病人進(jìn)行了用藥教育，以通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋了加用鉍劑的重要性，并指出這4種藥物聯(lián)合的必要性，消除了病人同時(shí)服用多種藥物的心理負(fù)擔(dān)，解除了病人的疑慮，進(jìn)一步提高了病人的用藥依從性。

4 分析和討論

對(duì)于“全國(guó)幽門螺桿菌感染處理專家共識(shí)”推薦的用于根除Hp感染治療的6種抗菌藥物中，目前在中國(guó)，Hp對(duì)克拉霉素的耐藥率從2000年的12.8%升至2009年的23.8%，甲硝唑的耐藥率從12.8%升至56.6%，個(gè)別地區(qū)耐藥率在80%［3］以上；Hp對(duì)左氧氟沙星的耐藥率可達(dá)30%～38%［4］。吉林地區(qū) Hp對(duì)阿莫西林的耐藥率為2.8%［5］；而呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率相對(duì)較低。研究表明，抗菌藥物的耐藥率顯著影響Hp感染的根除率［6］。

隨著Hp耐藥率的升高，過去指南中所推薦的根除Hp感染的治療方案，即“PPI＋克拉霉素＋甲硝唑或PPI＋克拉霉素＋阿莫西林”（標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法），其根除率已遠(yuǎn)低于曾經(jīng)報(bào)道的數(shù)據(jù)［7］。而且，單純延長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療程，其Hp感染的根除率也僅能提高約5%?？梢?，舊的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法已不再適用于Hp感染的根除治療。在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案再次得到重視。即“推薦鉍劑＋PPI＋兩種抗菌藥物”。其中，推薦鉍劑枸櫞酸鉍鉀0.6g／次，餐前0.5h口服，2次／d；PPI的選擇及用法、用量為：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg或泮托拉唑40mg，餐前0.5h口服，2次／d。兩種抗菌藥物的選擇及用法、用量參見表1。抗菌藥物均為餐后即服。鉍劑四聯(lián)療法的推薦療程為10d或14d［7］。

可見，針對(duì)該病人Hp的治療，臨床醫(yī)師制定的初始治療方案基本上是合理的，除由于客觀因素未用鉍劑外，其余治療方案的用法用量乃至療程都與指南推薦的方案是一致的。后經(jīng)臨床藥師的積極配合，及時(shí)聯(lián)系購(gòu)進(jìn)鉍劑，使病人的治療更為合理和有效。病人經(jīng)合理化的治療后，目前已明確其Hp感染徹底根除，這再一次證明鉍劑在根除Hp感染治療中起的舉足輕重的作用。反觀病人前幾次的治療情況，之前病情的反復(fù)也是由于未經(jīng)合理化的用藥治療所導(dǎo)致的。

該病例中的病人為體系部隊(duì)?wèi)?zhàn)士?？紤]到體系部隊(duì)?wèi)?zhàn)士集體生活、野外生存拉練等實(shí)際情況，常因飲食不規(guī)律、不衛(wèi)生而感染Hp［8］。作為工作在部隊(duì)醫(yī)院的臨床藥師，積極為病人提供合理化的用藥指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷的同時(shí)，更體現(xiàn)了部隊(duì)醫(yī)院“為兵服務(wù)”的宗旨。在此過程中，臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行了良好溝通，并獲得了醫(yī)護(hù)人員的密切配合。此外，臨床藥師也與病人建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，使病人積極配合治療。

表1 兩種抗菌藥物的選擇及用法用量

綜上所述，臨床藥師只有腳踏實(shí)地投入臨床一線，與醫(yī)護(hù)人員組成一個(gè)治療團(tuán)隊(duì)，發(fā)現(xiàn)和解決臨床上存在的不合理用藥的相關(guān)問題，才能更好地為病人提供合理用藥相關(guān)的服務(wù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見［J］.胃腸病學(xué)雜志，2006，11：674－684.Digestive Disease Branch of the Chinese Medical Association.China consensus on chronic gastritis［J］.Chin J Gastroenterol，2006，11（11）：674－684.In Chinese.

［2］張萬(wàn)岱，胡伏蓮，蕭樹東，等.中國(guó)自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2010，15（5）：265－270.Zhang WanDai，Hu FuLian，Xiao ShuDong，etal.Prevalence ofHelicobacterpyloriinfection in normal Chinese population［J］.Mod Dig Interv，2010，15（5）：265－270.In Chinese with English abstract.

［3］于新娟，劉居新，王莉莉，等.幽門螺桿菌耐藥機(jī)制［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（7）：1－3.Yu XinJuan，Liu JuXin，Wang LiLi，etal.Mechanism ofHelicobacterpyloriresistance［J］.Chin Postgrad Med，2014，37（7）：1－3.In Chinese.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組／全國(guó)幽門螺桿菌研究協(xié)作組，劉文忠，謝 勇，等.第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：832－837.HelicobacterpyloriStudy Group，Digestive Disease Branch of the Chinese Medical Association／NationalHelicobacterpyloriResearch Collaboration Group，Liu WenZhong，Xie Yong，etal.Fourth national consensus report ofHelicobacterpyloriinfection treatment［J］.Chin Intern Med，2012，51（10）：832－837.In Chinese.

［5］郎軼萱，孫遠(yuǎn)杰，丁曉燕.吉林地區(qū)幽門螺桿菌耐藥性分析及抗CagA抗體檢測(cè)［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33：3613－3614.Lang YiXuan，Sun YuanJie，Ding XiaoYan.Resistance analysis ofHelicobacterpyloriin Jilin region and detection of anti－CagA antibody［J］.Chin J Gerontol，2013，33：3613－3614.In Chinese.

［6］Mégraud F，Lehours P.Helicobacterpyloridetection and antimicrobial susceptibility testing［J］.Clin Microbiol Rev，2007，20（2）：280－322.

［7］Malfertheiner P，Bazzoli F，Delchier J C，etal.Helicobacter pylorieradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium，metronidazole，and tetracycline given with omeprazoleversusclarithromycin－based triple therapy：a random－ized，open－label，non－inferiority，phase3trial［J］.Lancet，2011，377：905－913.

［8］江曉肖，王 斌，陳達(dá)偉，等.士兵功能性消化不良與幽門螺桿菌感染的關(guān)系［J］.人民軍醫(yī)，2002，45（1）：84－85.Jiang XiaoXiao，Wang Bin，Chen DaWei，etal.Relationship between functional dyspepsia andhelicobacterpyloriinfection in soldiers［J］.People Med，2002，45（1）：84－85.In Chinese.