李 鵬侯秀偉胡軍華徐永輝吳廣良

后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨治療老年胸腰椎骨折所致后凸畸形

李 鵬①侯秀偉①胡軍華①徐永輝①吳廣良①

目的：評價(jià)后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨矯正治療老年胸腰椎骨折所致后凸畸形的效果。方法：對18例老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折后凸畸形采用后路截骨矯正治療。結(jié)果：術(shù)前Cobb角12.1°，術(shù)后Cobb角平均為2.8°。隨訪8～26個(gè)月（平均14個(gè)月），所有病例均無釘棒松動斷裂，術(shù)后疼痛明顯緩解。結(jié)論：后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨矯正治療老年胸腰椎骨折所致后凸畸形療效滿意。

胸腰椎骨折； 后凸畸形； 截骨； 矯形

老年胸腰椎壓縮骨折多因骨質(zhì)疏松加上輕微外力所致。大多可經(jīng)PVP或PKP治療。一部分患者早期未經(jīng)正規(guī)治療，以致骨折椎體壓縮超過椎體的3/4，無法經(jīng)PVP或PKP手術(shù)治療。后凸畸形可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定、疼痛、神經(jīng)損害。針對此類患者，手術(shù)治療目的在于減輕腰背疼痛、改善神經(jīng)功能、糾正后凸畸形及重建脊柱穩(wěn)定性，筆者應(yīng)用后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨手術(shù)治療取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年10月-2011年10月，筆者采用后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨矯正治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折后凸畸形18例，其中男5例，女13例，年齡61～74歲，平均67.2歲，病程2～18個(gè)月，平均8.9個(gè)月?；颊呔憩F(xiàn)為腰背痛、嚴(yán)重影響活動，改變體位時(shí)疼痛加劇，藥物治療效果不佳。MRI示骨折椎體變扁，椎體異常信號。X線示椎體前中部高度不足相鄰椎體的1/4，不能形PVP或PKP手術(shù)治療。測量后凸Cobb角平均12.1°（8°～19°）。其中胸11椎體骨折2例，胸12椎體骨折12例，腰1椎體骨折3例，腰2椎體骨折1例。X線、CT檢查均有不同程度的骨質(zhì)疏松。

1.2 治療方法 所有病例均行后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨矯形術(shù)，患者全麻滿意后，俯臥位，胸部與骨盆墊軟墊，胸腹部懸空，以傷椎為中心，脊柱后正中切口約20 cm，剝離椎旁肌暴露傷椎上下各1～2個(gè)棘突椎板，分別在傷椎上下方置椎弓根釘（骨質(zhì)疏松嚴(yán)重時(shí)在置釘前于椎弓根釘孔內(nèi)注入1 mL含顯影劑的骨水泥），然后在傷椎棘突上下分別切除棘間韌帶、黃韌帶及部分骨折，同時(shí)切除關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面，形成V形截骨面，一般選擇兩個(gè)截骨節(jié)段，之后將棒與椎弓根釘連接，后方適當(dāng)加壓，前方適當(dāng)撐開，閉合截骨面，完成矯正后凸畸形。將內(nèi)固定水平椎板及關(guān)節(jié)突去皮質(zhì)，將修剪的碎骨質(zhì)及同種異體骨混合植在后方椎板關(guān)節(jié)突，放置引流，閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h內(nèi)靜脈使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后1周開始訓(xùn)練腰背肌。術(shù)后臥床4周后支具保護(hù)下床活動。術(shù)后每年應(yīng)用骨化三醇、鈣片、鮭魚降鈣素3～6個(gè)月，抗骨質(zhì)疏松治療。

2 結(jié)果

18例手術(shù)中，有8例術(shù)中應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化椎弓根骨質(zhì)。術(shù)前Cobb角12.1°，術(shù)后Cobb角平均為2.8°。隨訪8～26個(gè)月（平均14個(gè)月），所有病例均無釘棒松動斷裂，腰背疼痛明顯緩解，典型病例見圖1～2。

圖1 行后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨治療病例注：女，70歲跌傷后腰背部疼痛6個(gè)月。a、b為術(shù)前MRI及X線示胸12椎體壓縮性骨折，術(shù)前Cobb角19°；c、d術(shù)后X線，術(shù)中經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨，采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘，術(shù)后胸腰段Cobb角3°

3 討論

3.1 老年胸腰椎壓縮骨折 多因骨質(zhì)疏松加上輕微外力所致，大多可經(jīng)PVP或PKP治療[1-3]。部分患者早期未經(jīng)正規(guī)治療，以致骨折椎體壓縮超過椎體的3/4，無法經(jīng)PVP或PKP手術(shù)治療。患者脊柱后凸畸形可導(dǎo)致軀體矢狀面平衡喪失，且腰椎代償性過度前凸而引起頑固性疼痛，同時(shí)對患者造成嚴(yán)重的心理障礙及生活上的困難[2-3]。針對此類患者，筆者應(yīng)用后路截骨術(shù)矯正。

3.2 目前脊柱后凸畸形矯形的方式 主要有：Smith-Petersen截骨矯形；前后路減壓松解矯形術(shù)；經(jīng)椎弓根后路截骨矯形；后路經(jīng)椎間隙閉合截骨矯形術(shù)等[4-8]。Smith-Petersen截骨矯形一般適用于強(qiáng)直性脊柱炎弓狀后凸畸形，矢狀位平衡喪失，胸腰椎陳舊骨折性后凸畸形需要手術(shù)治療，后凸小于50°，且無神經(jīng)損害者[4，8-9]。但是此術(shù)式創(chuàng)傷較大，按壓截骨椎體使截骨面兩端斷裂過程中風(fēng)險(xiǎn)較大，可能損傷前方重要血管。經(jīng)椎弓根椎體截骨，截骨角度大，糾正后凸畸形更多，但風(fēng)險(xiǎn)相對較大[9-14]。但筆者采用的為經(jīng)雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的截骨術(shù)式，V形切除截骨節(jié)段的棘突、椎板及黃韌帶，切除雙側(cè)小關(guān)節(jié)，顯露出硬膜囊。損傷較小，風(fēng)險(xiǎn)相對較小，適用于后凸畸形較輕的，沒有神經(jīng)癥狀的胸腰段陳舊骨折，筆者選取的為后凸Cobb角小于25°老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折后凸畸形。

圖2 行后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨治療病例注：女，67歲，摔傷后腰背部疼痛13個(gè)月。a、b為術(shù)前MRI及CT線示胸12椎體壓縮性骨折，術(shù)前Cobb角19°；c、d術(shù)后X線。術(shù)中經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨，術(shù)后胸腰段Cobb角0°

3.3 骨質(zhì)疏松治療 骨質(zhì)疏松治療指南中指出椎體骨折外科治療的同時(shí)應(yīng)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療，骨質(zhì)疏松的藥物治療宜聯(lián)合用藥，以鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽或降鈣素）構(gòu)成“三聯(lián)”藥物治療是目前較為公認(rèn)的治療方案[15]。骨水泥對于椎弓根螺釘固定加強(qiáng)的機(jī)理有兩點(diǎn)：與人工關(guān)節(jié)一樣，骨水泥對螺釘與骨質(zhì)之間有一定錨固作用；當(dāng)螺釘擰入釘?shù)罆r(shí)，將骨水泥擠壓到螺釘周圍的骨質(zhì)中，固化后對周圍的骨質(zhì)強(qiáng)度也有一定的加強(qiáng)[2]。

筆者采用后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨矯形治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折后凸畸形，術(shù)后隨訪內(nèi)固定物穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者疼痛明顯減輕，患者生活質(zhì)量明顯改善。此術(shù)式是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎陳舊骨折并后凸畸形較好的方法。

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Posterior Trans-articular V Shape Osteotomy Way for Kyphosis Secondary to Thoracolumbar Fracture in Elderly

LI Peng，HOU Xiu-wei， HU Jun-hua， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：144-146

Objective：To investigate the clinical outcome of posterior Trans-articular V shape osteotomy way for kyphosis secondary to thoracolumbar fracture in elderly. Method：18 elderly patients with thoracolumbar kyphosis caused by delayed osteoporotie vertebral fracture were treated by transpedicular wedge osteotomy or trans-articular V shape osteotomy.Result：Cobb angle was 2.8° in average. and before operation Cobb angle was 12.1° in average.All cases were followed up for 8 months to 26 months（average，14 months）.There was no instrument related complication. The back pain was released in both cases after receiving this treatment. Conclusion：Posterior trans-articular V shape osteotomy way for kyphosis secondary to thoracolumbar fracture in elderly is effective and reliable.

Thoracolumbar vertebrae； Kyphosis； Osteotomy； Correction

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.050

2014-05-14） （本文編輯：周亞杰）

①河南省漯河市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院 河南 漯河462300

李鵬

First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462300，China