陳科明 白龍 于志 勇葉軍 解志波

深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨科，廣東深圳518103

關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用高強(qiáng)線三點(diǎn)法固定脛骨髁間棘撕脫骨折

陳科明 白龍 于志 勇葉軍 解志波

深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨科，廣東深圳518103

目的探討關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)線三點(diǎn)法治療脛骨髁間棘骨折的效果。方法以46例脛骨髁間棘骨折患者為研究對(duì)象，A組12例行關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定治療，B組16例行關(guān)節(jié)鏡下鋼絲內(nèi)固定治療，C組18例行關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)線內(nèi)固定治療，比較三組的治療效果。結(jié)果C組術(shù)后骨折平均愈合時(shí)間（10．4±2．4）周，明顯短于A組、B組（P＜0．05）；3個(gè)月后C組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（91．6±3．2）分，明顯優(yōu)于A組、B組（P＜0．05）；三組Lachman試驗(yàn)均呈陰性，隨訪期間C組無關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)松弛和關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)線三點(diǎn)法固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折療效明顯，具有良好的社會(huì)效益。

關(guān)節(jié)鏡；高強(qiáng)線三點(diǎn)法；脛骨髁間棘撕脫骨折

脛骨髁間棘骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)撕脫性骨折，發(fā)生位置在前交叉韌帶附著點(diǎn)，是較為常見的臨床骨折。研究[1]指出脛骨髁間棘骨折移位容易造成前交叉韌帶功能喪失，損傷外側(cè)半月板前角，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能，給患者的正常生活造成諸多不便。傳統(tǒng)治療一般采用直接切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率較高[2，3]，影響早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。伴隨關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)條件下進(jìn)行骨折復(fù)位固定的方案逐漸得以推廣，并取得良好的治療效果。但目前對(duì)固定材料選擇和操作方法尚未達(dá)成一致，本研究分析比較關(guān)節(jié)鏡下空心釘、鋼絲和高強(qiáng)線固定脛骨髁間棘撕脫骨折的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2010年5月～2014年5月46例脛骨髁間棘撕脫骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)內(nèi)固定材料分為三組，A組（空心螺釘）12例，男8例，女4例，年齡

12～48歲，平均（30．8±4．2）歲，Meyers-Mckeever 2型4例，3型8例，平均病程（3．5±0．5）d；B組（鋼絲）16例，男11例，女5例，年齡16～52歲，平均（32．2±3．8）歲，Meyers-Mckeever 2型6例，3型10例，平均病程（3．8± 0．6）d；C組（高強(qiáng)線）18例，男13例，女5例，年齡16～50歲，平均（31．8±3．6）歲，Meyers-Mckeever 2型3例，3型15例，平均病程（3．8±0．5）d。致傷原因包括意外事故30例，運(yùn)動(dòng)性損傷12例，摔傷4例，三組患者的基本資料如年齡、性別、病情和病程等比較無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 治療方法

46例患者均采取關(guān)節(jié)鏡（美國施樂輝關(guān)節(jié)鏡器械）下復(fù)位內(nèi)固定治療，采用腰麻或硬膜外麻醉，標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡和器械，進(jìn)行檢查與手術(shù)。膝關(guān)節(jié)檢查及骨折復(fù)位：屈膝60°～90°，采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的軟骨、前后交叉韌帶及半月板的檢查，并治療相應(yīng)的合并癥。先進(jìn)行髁間窩部的清創(chuàng)，清除血腫，進(jìn)行骨折塊周圍軟組織清理和骨折端的清創(chuàng)，使骨折面新鮮化，用探針或持物鉗將骨折塊初步復(fù)位，并檢查前交叉韌帶的張力。骨折內(nèi)固定：在前交叉韌帶定位器的導(dǎo)引下，以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)約2 cm的切口，根據(jù)撕脫性骨折的具體情況，采用直徑2．5 mm的克氏針，分別在骨折塊內(nèi)、外側(cè)及骨塊中央或前側(cè)鉆3個(gè)細(xì)骨道。復(fù)位后A組直接用空心螺釘固定骨塊，B組使用鋼絲固定，C組使用高強(qiáng)線固定，具體方法：將內(nèi)置有PDS不吸收縫線經(jīng)頭部折彎45°的硬膜外穿刺套管從膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙插入，通過交叉韌帶基底部的前外方穿入，從交叉韌帶的后內(nèi)側(cè)穿出，然后退出硬膜外穿刺套管，再利用PDS線帶入高強(qiáng)線；把高強(qiáng)線在前交叉韌帶前方打結(jié)，把高強(qiáng)線的兩端分別從上述內(nèi)、外側(cè)骨道拉出；利用PDS線導(dǎo)引下把另外兩根高強(qiáng)線從內(nèi)側(cè)骨道至骨塊中央骨道、外側(cè)骨道至骨塊中央骨道分別拉出；分別拉緊上述三條高強(qiáng)線打結(jié)固定。最后再次探查骨折復(fù)位、固定情況。

1.3 效果評(píng)估

Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]主要涉及疼痛、閉鎖感、安定度、跛行、腫脹度、蹲姿、盤爬樓梯和支撐物使用8項(xiàng)內(nèi)容，共100分，Lysholm評(píng)分＜70分表示差，70～85分表示一般，85～95分表示良好，95～100分表示優(yōu)秀。研究應(yīng)用Lachman試驗(yàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，陽性表示穩(wěn)定性差，陰性表示穩(wěn)定性良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

46例患者均順利完成關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位手術(shù)，A組、B組和C組術(shù)后骨折平均愈合時(shí)間（13．8±2．8）周、（12．6±2．6）周和（10．4±2．4）周，組間比較，C組骨折愈合時(shí)間明顯短于A組和B組（F=3．64，P=0．024）；3個(gè)月后A組、B組和C組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（87．6± 4．8）分、（89．2±3．3）分和（91．6±3．2）分，組間比較，C組的關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯好于A組和B組（P＜0．05），6、12個(gè)月后三組的的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0．05），Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分綜合評(píng)價(jià)F組間=2．78，P=0．052，F(xiàn)組內(nèi)=2．68，P=0．056，F(xiàn)交互=2．38，P=0．058，C組膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分略優(yōu)于A組、B組，見表1；三組的Lachman試驗(yàn)均呈陰性，隨訪期間C組無關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)松弛和關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，組間兩兩比較無差異，見表2。

表1三組手術(shù)治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分）

表1三組手術(shù)治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分）

組別n3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月A組B組C組12 16 18 87．6±4．8 89．2±3．3 91．6±3．2 91．8±3．2 92．4±3．0 93．2±2．6 92．7±3．2 93．8±2．8 94．6±2．4

表2三組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

脛骨髁間棘骨折是臨床上較為常見骨折類型，石膏外固定可用于Meyers-Mckeever 1型的治療，但不適合Meyers-Mckeever 2～4型患者[5]。切開復(fù)位是骨折的傳統(tǒng)治療方法，但其創(chuàng)傷性大，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)慢[6，7]，不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療理念。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展為各種類型的骨折提供了幫助，關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷微小、視野清晰、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[8]，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定脛骨髁間棘骨折的療效得到國內(nèi)外專家的肯定，但有關(guān)固定材料的選擇和操作方法仍是臨

床研究的熱點(diǎn)。

多數(shù)學(xué)者主張根據(jù)患者的骨折類型和病情選擇合適的固定材料和方法[9]，空心螺釘、鋼絲等內(nèi)固定材料的相關(guān)報(bào)道較多，而高強(qiáng)線材料應(yīng)用于骨折治療的報(bào)道相對(duì)較少。本研究對(duì)比分析了關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘、鋼絲和高強(qiáng)線固定治療脛骨髁間棘骨折的臨床效果，以期得到治療該類骨折的最佳手術(shù)材料和方法。相對(duì)于空心螺釘和鋼絲內(nèi)固定，高強(qiáng)線三點(diǎn)法固定脛骨髁間棘撕脫骨折的優(yōu)勢(shì)更加明顯，C組術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯優(yōu)于A組和B組，術(shù)后骨折平均愈合時(shí)間也明顯短于A組和B組，上述結(jié)果說明高強(qiáng)線三點(diǎn)法固定縮短了手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。空心螺釘?shù)膹?qiáng)度和韌性相對(duì)較好，骨折復(fù)位操作比鋼絲固定簡(jiǎn)單，但此種固定材料對(duì)骨折塊不足15 mm的固定效果欠佳[10]，一般需要二次取釘，患者的依從性受到影響。鋼絲固定復(fù)位操作相對(duì)繁瑣費(fèi)時(shí)，術(shù)后仍需二次手術(shù)取出鋼絲，同樣存在二次傷害[9]。高強(qiáng)線相對(duì)于上述兩種固定材料優(yōu)勢(shì)明顯，三點(diǎn)法操作簡(jiǎn)便，對(duì)骨折周圍組織的干擾少，小骨塊的固定良好，手術(shù)費(fèi)時(shí)少，無需二次取出。研究應(yīng)用Lachman試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性，相關(guān)報(bào)道[11]指出該種方法的評(píng)估效果優(yōu)于前抽屜試驗(yàn)，三組治療后均呈陰性，隨訪過程中C組未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)松弛和關(guān)節(jié)炎等常見骨折并發(fā)癥，提示高強(qiáng)線三點(diǎn)法治療脛骨髁間棘撕脫骨折的穩(wěn)定性和安全性。我們認(rèn)為高強(qiáng)線的主要優(yōu)點(diǎn)如下：高強(qiáng)線力學(xué)強(qiáng)度大，縫線彈性良好，骨折固定符合生物固定原則；創(chuàng)傷微小，通過小切口可完成手術(shù)，腹腔鏡下視野清晰，有效預(yù)防神經(jīng)血管損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；無需二次取釘，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者治療依從性。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用高強(qiáng)線三點(diǎn)法固定脛骨髁間棘撕脫骨折損傷小、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)快、無需二次手術(shù)取內(nèi)固定物，有良好的社會(huì)效益。

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Arthroscopic application of high-strength wire three-point method in fixation of tibial intercondylar eminence avulsion fracture

CHEN KemingBAI LongYU ZhiyongYE JunXIE Zhibo
Department of Orthopedics，Bao’an District Fuyong People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen518103，China

Objective To investigate the effects of arthroscopic high-strength wire three-point method in the treatment of tibial intercondylar eminence avulsion fracture．Methods Forty-six patients with tibial intercondylar eminence fracture served as the study subjects．Group A（12 patients）were received arthroscopic hollow nail fixation treatment；Group B（16 patients）were received arthroscopic steel wire internal fixation treatment；Group C（18 patients）were received arthroscopic high-strength wire internal fixation treatment．The treatment effects were compared．Results The postoperative average fracture healing time of group C was（10．4±2．4）weeks，which was significantly shorter than that of group A and group B（P＜0．05）；After 3 months，the Lysholm knee joint function score of group C was（91．6±3．2）points，which was significantly better than that of group A and group B（P＜0．05）；the Lachman test results were negative for all three groups，and joint stiffness，joint laxity and arthritis did not occur in group C during the follow-up period．Conclusion The application of arthroscopic high-strength wire three-point method in the fixation treatment of tibial intercondylar eminence avulsion fracture shows obvious efficacy and has good social benefits．

Arthroscopy；High-strength wire three-point method；Tibial intercondylar eminence avulsion fracture

R687.3

B

1673-9701（2015）06-0045-03

2014-10-27）

廣東省深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012102）