陳淑君 戴罡 陳杰 吳偉 邵峰

1．浙江省腫瘤醫(yī)院放射科，浙江杭州310022；2．浙江省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，浙江杭州310022；3．浙江省腫瘤醫(yī)院病理科，浙江杭州310022；4．浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科，浙江杭州310022

數(shù)字乳腺X線金屬絲三維立體定位技術(shù)在乳腺隱匿性病灶中的臨床應(yīng)用價(jià)值

陳淑君1戴罡1陳杰2吳偉3邵峰4

1．浙江省腫瘤醫(yī)院放射科，浙江杭州310022；2．浙江省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，浙江杭州310022；3．浙江省腫瘤醫(yī)院病理科，浙江杭州310022；4．浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科，浙江杭州310022

目的通過(guò)乳腺X線金屬絲三維立體定位技術(shù)定位乳腺隱匿性病灶，引導(dǎo)手術(shù)區(qū)段切除病灶，并根據(jù)病理冰凍結(jié)果，最終決定手術(shù)方式，并評(píng)價(jià)該技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法收集我院2012年4月～2014年5月期間臨床不可觸及的乳腺隱匿性病灶行乳腺X線金屬絲三維立體定位術(shù)的患者資料，共160例，162處病灶，患者均為女性，年齡27～71歲，中位年齡47．0歲。根據(jù)術(shù)前乳腺鉬靶片確定病灶穿刺點(diǎn)和路徑，行金屬絲三維立體定位，行乳腺腫塊區(qū)段切除術(shù)后取得病理結(jié)果。結(jié)果一次定位準(zhǔn)確率為96．9%（157/162）。病理結(jié)果共發(fā)現(xiàn)38處惡性病灶，占總病灶數(shù)百分比為23．5%，其中13處為導(dǎo)管內(nèi)原位癌，25處為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。其中僅有2處病灶瘤體直徑＞3 cm，余36處病灶瘤體直徑≤3 cm，屬于早期乳腺癌，早期乳腺癌的比例高達(dá)94．7%。癌前病變異型導(dǎo)管增生16處，占總病灶數(shù)百分比為9．9%。發(fā)現(xiàn)良性病灶共108處，占總病灶數(shù)百分比66．7%。良性病變的患者年齡27～66歲，中位年齡47．0歲。惡性病變的患者年齡30～70歲，中位年齡48．5歲。其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者年齡30～56歲，中位年齡47．0歲。結(jié)論數(shù)字乳腺X線金屬絲三維立體定位技術(shù)定位隱匿性乳腺病變，尤其是可疑惡性鈣化灶，一次定位成功率高，操作并發(fā)癥少，提高了早期乳腺癌的診斷率。

微鈣化;乳房X線攝影術(shù);導(dǎo)絲定位

根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）公布的最新全球癌癥流行現(xiàn)狀——GLOBOCAN 2012計(jì)劃，乳腺癌已成為女性發(fā)病率第2位、增長(zhǎng)率第1位的惡性腫瘤。在中國(guó)，乳腺癌已經(jīng)成為女性發(fā)病率第一的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。對(duì)40歲以上的女性

而言，乳腺癌是發(fā)病率最高的癌癥，且死亡率很高[2]。臨床上有一部分乳腺癌患者沒(méi)有任何的臨床癥狀和體征，觸診無(wú)腫塊，即存在隱匿性病灶，這無(wú)論給診斷還是治療都帶來(lái)了困難。乳腺隱匿性病灶（nonpalpable breast lesion，NBL）的定義：僅在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)而臨床查體不能觸及的乳腺微小病變。如何使用合適手段準(zhǔn)確精確定位以微鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺隱匿性病灶，并獲取病灶組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，指導(dǎo)診斷和治療，已經(jīng)成為亟待解決的問(wèn)題。乳腺X線金屬絲三維立體定位技術(shù)是對(duì)臨床觸診陰性而在乳腺鉬靶X線片上顯示的微小病變，尤其是對(duì)以鈣化灶為表現(xiàn)的微小病灶，通過(guò)計(jì)算機(jī)立體定位的方式，放置帶倒鉤的細(xì)金屬絲定位病灶，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師準(zhǔn)確定位并完整切除病灶的方法，是診治乳腺隱匿性病灶的重要手段之一。本研究我院對(duì)160例臨床無(wú)法觸及的乳腺可疑病變行乳腺X線金屬絲三維立體定位術(shù)，并引導(dǎo)定位及病灶區(qū)段切除，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2012年4月～2014年5月期間行乳腺X線金屬絲三維立體定位術(shù)的臨床不可觸及的乳腺隱匿性病灶患者，共160例，均為女性，年齡27～71歲，中位年齡47.0歲，共定位162處病灶。所有患者術(shù)前均行乳腺鉬靶攝影X線檢查，BI-RADS評(píng)級(jí)為Ⅲ～Ⅴ級(jí)，存在惡性可能。乳腺X線示模糊小結(jié)節(jié)或者局部結(jié)構(gòu)紊亂各3處，直徑0.6～1.1 cm，余定位病灶均為成簇細(xì)小鈣化，共156處，鈣化范圍0.3～1.5 cm2。

1.2 儀器設(shè)備

乳腺X線檢查及穿刺定位采用的設(shè)備為美國(guó)Hologic公司Selenia系列全數(shù)字化乳腺X線攝片機(jī)，配套坐臥兩式數(shù)字化三維立體定位系統(tǒng)。穿刺針是德國(guó)寶雅公司型號(hào)為275S090102的單鉤導(dǎo)絲定位針，20G×10 cm。

1.3 定位方法

定位穿刺操作前告知患者操作流程和可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者理解和配合，減輕其恐懼心理，降低術(shù)中不良反應(yīng)可能，并簽署知情同意書。由1名從事乳腺病變?cè)\斷的醫(yī)生及1名乳腺外科醫(yī)生共同閱讀患側(cè)乳腺術(shù)前頭尾位（CC）和內(nèi)外側(cè)位（MLO）鉬靶片，根據(jù)乳腺鉬靶X片中微小鈣化灶或腺體紊亂或小結(jié)節(jié)征象判斷病變位置，并根據(jù)手術(shù)方式選擇定位時(shí)的進(jìn)針點(diǎn)和導(dǎo)絲穿刺路徑。根據(jù)制定的穿刺路徑選擇臥位或坐位，調(diào)整并固定患者體位，將穿刺進(jìn)針目標(biāo)點(diǎn)的乳腺組織加壓固定于活檢窗壓迫框內(nèi)，拍攝0°軸位片一張，正、負(fù)15°片各一張，若三幅圖像中病灶均在活檢窗內(nèi)，則將圖像傳至數(shù)字化三維立體定位系統(tǒng)，在定位工作站上確定目標(biāo)病灶，計(jì)算病灶的X、Y、Z軸數(shù)值，傳回主機(jī)自動(dòng)驅(qū)動(dòng)坐標(biāo)系統(tǒng)。壓迫框內(nèi)皮膚常規(guī)消毒，按照計(jì)算機(jī)提供的X、Y數(shù)值驅(qū)動(dòng)針頭至體表進(jìn)針點(diǎn)，再按Z軸數(shù)值垂直進(jìn)針至乳腺組織內(nèi)深度，拍攝正、負(fù)15°片各一張，確定針尖與病灶位置關(guān)系，若與目標(biāo)相距過(guò)大可再次調(diào)整位置，直至滿意后拔出針套，將帶倒鉤的鋼絲頭部留置在病灶處，再次拍攝正、負(fù)15°片各一張，觀察鋼絲頭部與病灶的位置關(guān)系，釋放加壓框，包扎穿刺點(diǎn)及鋼絲外露部分。對(duì)于同一區(qū)域有第2個(gè)病灶者，采用相同的方法對(duì)第2個(gè)病灶置入定位鋼絲進(jìn)行定位。

1.4 病灶切除

所有患者均在全麻下進(jìn)行乳腺腫塊區(qū)段切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)切除組織病理冰凍結(jié)果決定最后采用的手術(shù)方式。術(shù)中取乳房弧形切口，切開皮膚及皮下組織達(dá)腺體，提拉金屬導(dǎo)絲尋找定位點(diǎn)，沿金屬絲分離后切除針頭所在局部腺體組織。將所切除的腺體標(biāo)本再次進(jìn)行乳腺鉬靶標(biāo)本攝片，觀察鈣化灶情況并與術(shù)前攝片進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)病灶切除范圍。

2 結(jié)果

2.1 定位準(zhǔn)確率

160例患者的162處定位的病灶中，以目標(biāo)定位點(diǎn)距離鋼絲定位頭距離2 cm為定位成功，有5處定位導(dǎo)絲移位行定位，其中4處過(guò)淺，1處過(guò)深，余所有病灶均定位準(zhǔn)確，定位準(zhǔn)確率為96.9%（157/162）。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥

發(fā)生迷走神經(jīng)反應(yīng)3例，表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈、心跳加快、出冷汗等。立即停止定位手術(shù)，讓患者平臥休息數(shù)分鐘后即恢復(fù)，可繼續(xù)完成定位。

2.3 病理結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果統(tǒng)計(jì)顯示出現(xiàn)38處惡性病灶，占總病灶數(shù)23.5%，其中13處為導(dǎo)管內(nèi)原位癌，25處為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。其中36處病灶瘤體直徑≤3 cm，屬于早期乳腺癌，僅有2處病灶瘤體直徑＞3 cm。惡性病灶中，早期乳腺癌的比例高達(dá)94.7%，即檢出的基本都為早期乳腺癌。癌前病變異型導(dǎo)管增生16處，占總病灶數(shù)百分比為9.9%。發(fā)現(xiàn)良性病灶共108處，占總病灶數(shù)百分比66.7%。病理類型為大汗腺化生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管上皮增生、乳腺纖維腺瘤、乳腺增生、乳腺腺病。所有病灶冰凍病理與病理組織切片報(bào)告均一致。結(jié)果見(jiàn)表1。162個(gè)病灶中137個(gè)病灶伴發(fā)多種

其他良性病變，占病灶總數(shù)84．6%。對(duì)各良性病理類型的發(fā)生頻率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤雖一般屬良性，但其惡變率為6%～8%，尤其對(duì)起源于小乳管的乳頭狀瘤應(yīng)警惕其惡變的可能，故對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表3。病理與年齡分布：良性病變的患者年齡27～66歲，中位年齡47．0歲。惡性病變的患者年齡30～70歲，中位年齡48．5歲。其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者年齡30～56歲，中位年齡47．0歲。

表1各病理類型分類

表2良性病理類型發(fā)生頻率表（總病灶數(shù)共162處）

表3導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分布統(tǒng)計(jì)

3 討論

隨著乳腺影像學(xué)的普及，乳腺微小病灶的檢出也不斷增多[3]，其中乳腺隱匿性病灶的檢出也相應(yīng)增多。目前對(duì)于乳腺隱匿性病灶（NBL），由于臨床無(wú)法觸及，無(wú)法準(zhǔn)確取得腫塊穿刺病理活檢結(jié)果，而在B超下微小結(jié)節(jié)灶和微鈣化無(wú)法發(fā)現(xiàn)，MRI導(dǎo)向乳腺活檢在1992年被首次用于臨床，其適用于致密型乳腺人群，但缺點(diǎn)在于不能使用金屬定位導(dǎo)絲，必須使用非磁性穿刺針，對(duì)鈣化（尤其是微小鈣化）不敏感、成像時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜以及價(jià)格昂貴等，不適合在臨床常規(guī)開展[4]。鈣化灶可能是早期乳腺癌唯一的陽(yáng)性征象，30%～50%的乳腺癌表現(xiàn)有惡性鈣化[5]。乳腺癌的鈣化多數(shù)是由于癌細(xì)胞的變性、壞死引起癌細(xì)胞阻塞導(dǎo)管的管腔，導(dǎo)致分泌物淤積鈣化，也是乳腺癌鈣化的重要原因[6]。根據(jù)微小鈣化灶的密集度、形態(tài)和數(shù)量等表現(xiàn)可判斷病變的范圍和性質(zhì)。乳腺X線金屬絲三維立體定位技術(shù)的應(yīng)用，提高了早期乳腺癌的診斷率[7]。

早期乳腺癌通常是指組織學(xué)和臨床尚處于早期階段，按國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)分類是屬于Tis～1期，包括非浸潤(rùn)性乳腺癌和浸潤(rùn)性乳腺癌。在組織學(xué)上早期乳腺癌是指非浸潤(rùn)性癌，包括導(dǎo)管內(nèi)癌及小葉原位癌;早期浸潤(rùn)乳腺癌包括導(dǎo)管癌早期浸潤(rùn)、小葉癌早期浸潤(rùn)[8]。在臨床上早期乳腺癌是指癌瘤完全位于乳房組織內(nèi)，其直徑不超過(guò)3 cm，與皮膚和胸筋膜無(wú)粘連，無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究結(jié)果顯示，隱匿性病灶檢出惡性38處，惡性病灶率達(dá)23．5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。其中僅有2處病灶瘤體直徑＞3 cm，余36處病灶瘤體直徑均≤3 cm，均屬于早期乳腺癌。檢出的惡性病灶中，早期乳腺癌的比例高達(dá)94．7%，即檢出的基本都為早期乳腺癌。腫瘤直徑＜3 cm，是保乳治療的適應(yīng)證[10]，對(duì)這部分患者可以得到早期診斷和治療，改善預(yù)后，對(duì)局部美容效果較好，心理產(chǎn)生較小的負(fù)面影響，有較大的臨床價(jià)值。惡性病灶中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌25處，占總病灶數(shù)的15．4%，導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）13處，占總病灶數(shù)的8．0%。隨著乳腺癌發(fā)病率逐年上升，導(dǎo)管原位癌發(fā)病率也明顯增加[11]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺原位癌5年生存率為100%，Ⅱ期76%～87%[12]。本研究惡性病灶病理類型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和導(dǎo)管內(nèi)原位癌兩種，可能與選擇性的基本以微鈣化為表現(xiàn)的隱匿性病灶進(jìn)行定位有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)16處導(dǎo)管異型增生（atypical ductal hyperplasia,ADH），為癌前病變，占總病灶數(shù)9．9%。及時(shí)終止其向惡性病變的轉(zhuǎn)歸，才能及早得到診斷和治療。發(fā)現(xiàn)的另外良性病灶中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者共22例，平均年齡45．88歲，中位年齡47．0歲，年齡最小30歲，最大56歲，主要分布于40～50歲。22例導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤病灶中5例是伴隨在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中被病理報(bào)告的，伴DCIS的乳頭狀瘤1例，占總數(shù)4．55%，伴ADH的乳頭狀瘤6例，占所有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤總數(shù)27．27%。由于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌多起源于DCIS，但無(wú)法觀察其轉(zhuǎn)變的全過(guò)程，故是否由導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變產(chǎn)生的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌確切數(shù)量無(wú)法計(jì)算。本研究中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的惡變率接近于既往文獻(xiàn)描述的6%～8%。由于外周性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)病多隱匿，且惡性變的幾率又相對(duì)較高，更需通過(guò)每年的常規(guī)篩查，早期發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，盡早發(fā)現(xiàn)并中止導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的惡性轉(zhuǎn)化。

綜上所述，通過(guò)數(shù)字乳腺X線金屬絲三維立體位

技術(shù)定位病灶，定位準(zhǔn)確率高（96.9%），與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的97.5%[13]接近，操作并發(fā)癥少。其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)96.6%～100.0%，近期隨訪正確性達(dá)99%[14]。在現(xiàn)有影像學(xué)定位乳腺隱匿性病灶方法中被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[15]，是定位和診斷隱匿性乳腺病變，尤其是可疑惡性鈣化灶的可靠方法，提高了早期乳腺癌的診斷率。

[1]陳萬(wàn)青，張思維，鄭榮壽，等.中國(guó)2009年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國(guó)腫瘤，2013，22（1）：1-12.

[2]Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics，2010[J]. CA Cancer J Clin，2010，60（5）：277–300.

[3]尹成方，趙慧娟，高維仁.X線三維立體定位術(shù)診斷臨床檢查陰性乳腺病變[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（8）：1492-1494.

[4]程流泉，王建東，劉梅，等.MRI引導(dǎo)乳腺活組織穿刺檢查的初步研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19（2）：129-134.

[5]蘇靜，陳明勛，李孟圈.鉬鈀X線引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位在乳腺亞臨床病灶切除中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（2）：92-94.

[6]Baker R，Rogers KD，Shepherd N，et al.New relationships between breast microcalcifications and cacer[J].Br J Cancer，2010，103（7）：1034-1039.

[7]Sahiner B，Chan HP，Hadjiiski LM，et al.Computer-aided detection of clustered microcalcifications in digital breast tomosynthesis;a 3D approach[J].Med Phys，2012，39（1）：28-39.

[8]李樹玲.新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范（第三分冊(cè)）：乳腺癌[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999：193.

[9]Alimoglu E，Alimoglu MK，Ceken K，et al.BI-RADS category 3 nonpalpable breast masses on sonography：long-term results of a prospective cohort study[J].J Clin Ultrasound，2012，40（3）：125-134.

[10]王奕靜，莊志剛.保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的近期療效分析[J].職業(yè)與健康，2014，30（10）：1438-1440.

[11]吳暉，歐陽(yáng)取長(zhǎng)，曾亮.年輕女性乳腺癌臨床特點(diǎn)及其預(yù)后分析[J].中華腫瘤防治雜志，2010，17（14）：1104.

[12]Shah C，McGee M，Wilkinson JB，et al.Clinical cutcomes using accelerated partial breast irradiation in patients with ductal carcinoma in situ[J].Clin Breast Cancer，2012，12（4）：259-263.

[13]Belloni E，Canevari C，Panizza P，et al.Nonpalpable breast lesions：preoperative radiological guidance in radioguided occult lesion localisation（ROLL）[J].Radiol Med，2011，116：564-574.

[14]鄭緒才，彭德峰.鉬靶X線導(dǎo)絲定位在乳腺微鈣化病灶中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（z6）：119-120.

[15]Postma EL，Witkamp AJ，Van den Bosch MA，et al.Localization of nonpalpable breast lesions[J].Expert Rev Anticancer Ther，2011，11（8）：1295-1302.

The clinical value of applicate three-dimensional digital breast X-ray wire positioning technology in nonpalpable breast lesion

CHEN ShujunDAI GangCHEN JieWU WeiSHAO Feng
1．Department of Radiology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou310022,China;2．Department of Breast Surgery, Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou310022,China;3．Department of Pathology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China;4．Department of Gynecology Oncology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou310022,China

Objective To locate nonpalpable breast lesion with three-dimensional breast X-ray wire positioning technology，and to guide the surgical segment resection of lesions，and evaluate the clinical value of the technology．Methods During April 2012 to May 2014，160 patients with 162 nonpalpable breast lesions which showed as clunstered calcifications or irregular shape were enrolled．They were all female，aged 27～71，the median age of 47．0 years old．With the help of breast X-ray wire three-dimensional positioning technology，the located lesion was resected and then sent the sample for frozen section of pathological examination．Results In 160 cases，the localization precision rate was 96．9%（157/162）．Pathological results showed that 38（23．5%）were malignancy，13 were intraductal carcinoma in situ，25 cases were invasive ductal carcinoma．Among them，only 2 lesions tumors＞3 cm in diameter，36 lesions tumors≤3 cm in diameter，belong to early breast cancer，up to 94．7%．Precancerous lesions in 16（9．9%）straight duct hyperplasia．108（66．7%）lesions were benign．Benign lesions of the patients aged 27-66，the median age of 47．0 years old．Malignant lesions in patients aged 30～70 years old，the median age of 48．5 years old．Among patients with intraductal papilloma aged 30-56 years old，the median age of 47．0 years old．Conclusion Three-dimensional digital breast X-ray wire positioning technology has high localization precision rate，fewer complications in locate nonpalpable breast lesion，especially suspicious malignant calcifications，improves the diagnosis of early breast cancer．

Micro calcifications;Mammography;Wire-localization

R737.9

B

1673-9701（2015）06-0074-0411234

2014-11-10）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2014KYB035）