陳秋云

福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科，福建寧德352100

早期護理干預對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后認知功能障礙的影響

陳秋云

福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科，福建寧德352100

目的分析早期護理干預對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）后認知功能障礙的影響。方法選擇我院2011年10月～2014年4月診治的aSAH患者72例，按照完全隨機法1∶1分成兩組，對照組予常規(guī)護理，研究組予早期護理干預，比較兩組患者的認知功能改善情況。結(jié)果入院后2個月，研究組的短程記憶、注意力與計算力損害比率均低于對照組和入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；入院后1、3、6個月，研究組MMSE與MoCA評分與對照組比較明顯上升，DRS評分顯著下降，組間及組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者予早期護理干預，能夠降低記憶力、注意力與計算力損害的發(fā)生率，促進患者的認知功能障礙顯著改善。

護理干預；動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；認知功能障礙

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是由于腦動脈瘤管壁破裂，局部血液外溢到顱內(nèi)或椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔所引起的綜合征，是常見的出血性腦卒中疾病之一。發(fā)病高峰期為40～65歲，具有較高的致死率與致殘率，且部分對癥治療后神經(jīng)功能缺損評分恢復正?；颊叱霈F(xiàn)嚴重認知功能障礙，給患者的日常生活與工作帶來嚴重困擾[1]。本文主要對兩組患者住院治療期間予常規(guī)護理與早期護理干預，分析認知功能障礙恢復情況，旨在改善aSAH患者的預后，降低致殘率，提高其自理能力和生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負擔，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料選自2011年10月～2014年4月本院診治的aSAH患者72例，按照完全隨機法1∶1分成對照組和研究組，每組36例；對照組男19例，女17例，年齡35～79歲，平均（56.27±12.36）歲，動脈瘤直徑3～21 mm，平均（11.24±2.67）mm，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，平均（6.38±1.72）分；研究組男21例，女15例，年齡34～76歲，平均（57.62±12.41）歲，動脈瘤直徑3～21 mm，平均（11.42±2.76）mm，入院時GCS評分3～8分，平均（6.42±1.69）分。其中Hunt-Hess分級為Ⅰ級

21例，Ⅱ級18例，Ⅲ級14例，Ⅳ級10例，Ⅴ級9例；治療方式為開顱動脈蒂夾閉術(shù)39例，動脈瘤介入栓塞治療10例，保守治療23例，兩組患者的性別、年齡、受教育程度、入院時GCS評分、動脈瘤直徑、部位與性質(zhì)、治療方式與Hunt-Hess分級等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)頭顱CT掃描證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血且經(jīng)DAS確診為aSAH者；生命體征穩(wěn)定者；均簽署護理方案與臨床研究知情同意書；無應用相關(guān)藥物禁忌證。排除標準：發(fā)病前伴有神經(jīng)功能、語言功能障礙和行為異常者；既往有神經(jīng)科疾病與開顱手術(shù)史；嚴重肝、腎、心等重要臟器疾病者；資料不完整者[2]。

1.3 護理方法

1．3．1對照組采用常規(guī)護理，入院后即要求患者絕對臥床休息，給予疾病知識宣教（動脈瘤的病因、治療、預后、病情進展危險因素等），加強對生命體征變化的監(jiān)測，包括血液黏稠度、顱內(nèi)壓、腦血管痙攣、動脈瘤再破裂等，防止并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

1．3．2研究組在對照組基礎(chǔ)上予早期護理干預，待患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化后24～48 h即可逐步進行康復訓練[4]，操作方法如下：①心理護理：采取個性化護理，根據(jù)文化程度、性格特征、認知能力等不同采取相應的溝通、宣教方式，充分做好病情解釋工作，介紹治療成功案例并注意患者自尊，避免一切可能引起患者過度緊張、焦慮或煩惱、恐懼的因素，保持情緒穩(wěn)定，使患者及家屬的配合程度達到最佳狀態(tài)接受治療和護理。②各種感覺刺激認知功能訓練：包括音樂刺激、語言刺激、光電刺激、皮膚刺激；指認日常用品、圖片、復述規(guī)定內(nèi)容，認識現(xiàn)實環(huán)境與真實人物；閱讀訓練、玩撲克、擲骰子、刪字或圖形游戲等并提供適量的外界訊息。③盡早活動：一旦生命體征平穩(wěn)，即可幫助患者進行關(guān)節(jié)的被動活動和肢體的主動運動，循序漸進的進行床上活動和坐位、站立練習，嘗試解決日常生活相關(guān)問題，以培養(yǎng)生活自理能力。④物理因子治療：2周后在排除動脈瘤再破裂和腦血管痙攣的情況下，采用低頻脈沖電刺激療法和高壓氧治療等，興奮支配肌肉的運動和感覺麻痹的神經(jīng)，改善腦電活動，促進覺醒狀態(tài)。所有患者均予1～6個月的電話隨訪。

1.4 評價指標

認知功能損害指標：定向力、注意力與計算力、短程記憶、反應速度；認知功能指標：簡易智能量表（MMSE）[5]：共5個項目總分30分，21～30分為正常，10～20分為一般損害，0～9分為重度損害；蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[6]：共6個項目總分30分，分值越高表示認知功能恢復越好；Rappaport殘疾評定量表（DRS）[7]：共4個項目總分30分，0分無殘疾，1～3分輕度殘疾，4～6分中度殘疾，7分以上重度殘疾。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)應用SPSS19．0軟件包分析，計量資料用標準差表示，組間比較用t檢驗，組內(nèi)比較用方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間段的認知功能損害情況

兩組患者不同時間段定向力損害率組內(nèi)比較與組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；兩組患者入院后1個月短程記憶、反應速度、注意力與計算力損害比率明顯高于入院時；入院后2個月，研究組的短程記憶、注意力與計算力損害比率明顯低于對照組與入院時差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1兩組患者不同時間段的認知功能損害情況[n（%），n=36]

2.2 兩組患者不同時間段隨訪的認知功能改善情況

入院后1、3、6個月，研究組MMSE與MoCA評分與對照組比較明顯上升，DRS評分顯著下降，組間和組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表2。

3 討論

認知功能屬于大腦皮層的高級活動范疇，認知過程是人接受、編碼、操作、提取和利用知識的過程，包括感知、記憶、識別、概念、形成、思維推理和表象等，當大腦皮層受到損傷時，可引起特定的認知功能障礙。本研究中主要以定向力、注意力與計算力、短程記憶、反應速度等指標評價患者的認知損害程度。本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院后1個月時除定向力外的認知損害指標均有明顯上升，而入院后2個月時的各項指標均有下降，表明住院期間是aSAH患者出現(xiàn)認知功能障礙的發(fā)病高峰期。分析原因在于aSAH患者發(fā)病2周內(nèi)易并發(fā)腦血管痙攣、動脈瘤再破裂等合并

癥，導致腦組織缺氧缺血，同時本研究中68．06%（49/72）的患者均接受手術(shù)治療，術(shù)源性損傷可能造成認知損害率上升。且研究組患者入院后2個月存在短程記憶、注意力與計算力損害比例均顯著低于同期對照組和研究組入院時，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。說明隨著上述不利因素影響的逐漸消失，以及機體腦功能的逐漸恢復，患者認知功能的損害呈顯著下降趨勢。

表2兩組患者不同時間段隨訪的認知功能改善情況[，分，n=36]

表2兩組患者不同時間段隨訪的認知功能改善情況[，分，n=36]

注：同期研究組與對照組比較，t0．05（70）=1．994，t＞t0．05（70），*P＜0．05；同組入院后1、3、6個月組內(nèi)比較，F(xiàn)0．05（2，105）=3．07，F(xiàn)＞F0．05（2，105），#P＜0．05

時間組別MMSE評分MoCA評分DRS評分入院后1個月對照組研究組t值入院后3個月對照組研究組t值入院后6個月對照組研究組t值對照組入院后1、3、6個月組內(nèi)比較F值研究組入院后1、3、6個月組內(nèi)比較F值11．25±2．76 14．13±5．74*2．713 14．26±3．29#18．16±4．25*#4．354 19．37±4．51#22．43±6．78*#2．254 46．93 13．27±4．76 17．64±5．19*3．175 17．83±6．15#22．54±8．37*#2．720 22．49±7．26#28．35±3．57*#4．347 20．28 5．24±1．36 4．12±1．37*#3．478 4．18±0．97#2．86±0．19*#2．023 2．57±0．49#1．34±0．28*#4．869 38．96 19．1928．2910．73

患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化后24～48 h即可逐步進行早期護理干預。選擇患者比較熟悉、喜愛的音樂，調(diào)節(jié)適當?shù)囊袅浚尰颊呗犚魳?；患者親近的人通過呼喚、講話及護理同時配合語言命令；讓患者數(shù)字復述、模仿動作、自行進食修飾、大小便管理、言語和非言語的表達交流；能與他人相處或參加集體活動，知道每天完成的日?；顒?，解決日常生活中遇到的問題等。這些早期護理干預可提高大腦神經(jīng)元對外周刺激的反應性，加速受損腦組織周圍側(cè)支循環(huán)代償，開放潛在的突觸代償回路，同時進一步穩(wěn)定恢復的神經(jīng)通路或新產(chǎn)生的通路，并促進未受損大腦神經(jīng)元的活性增加，促使大腦功能區(qū)重新分布為患者的進一步康復奠定基礎(chǔ)[8]。在排除動脈瘤再破裂和腦血管痙攣的情況下，配合高壓氧治療，提高腦組織微循環(huán)內(nèi)血氧的含量，從而增加氧的彌散率和有效彌散距離，糾正更多腦組織的低氧，恢復氧代謝，保護腦細胞功能[9]，有效降低患者住院期間的認知功能損害率，而且能夠有效改善患者的短程記憶、注意力與計算力等預后，減輕病癥對患者生活的影響。

臨床實踐中評定患者是否存在認知功能障礙，通常應用簡易智能量表（MMSE）、蒙特利爾認知量表（Mo-CA）、Rappaport殘疾評定量表（DRS）等認知功能指標。在本研究中，通過對兩組患者不同時間段隨訪的認知功能改善情況進行分析，得出入院后1、3、6個月，研究組與對照組比較，MMSE與MoCA評分明顯上升，DRS評分顯著下降，組間組內(nèi)比較差異均明顯，表明早期護理干預能夠促進患者認知功能的恢復，有利于提高患者的生活質(zhì)量，回歸社會。何易[10]的研究得出從腦損傷開始到之后的6個月是aSAH患者認知與運動功能的最佳恢復期，在科學、合理正確的臨床護理方案指導與醫(yī)護人員的幫助下，多數(shù)存活者在急性期認知功能可以得到明顯恢復。此成果與本研究結(jié)果相一致，進一步證實早期護理干預在改善aSAH患者認知功能上臨床效果確切。

本研究結(jié)果表明，對aSAH患者予早期護理干預，能夠有效降低患者的認知功能損害率，促進患者長期認知功能恢復，有助于患者良好預后，減輕家庭和社會的負擔，值得臨床推廣與應用。當然本研究的樣本例數(shù)有限，而且認知功能的觀察僅集中在入院后6個月，因此，下一步有必要擴大樣本量，延長預后的隨訪時間，以更好地描述aSAH患者認知功能恢復的整體狀態(tài)。

[1]李治綱．動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者認知功能影響因素研究[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（5）：438-440．

[2]留盈盈．認知訓練對破裂性動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的療效觀察[J]．心腦血管病防治，2011，11（1）：71-74．

[3]郭小葉．動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙的臨床特點及護理[J]．護理學報，2013，20（10）：38-41．

[4]郭小葉，車文芳，賀慧蘭，等．重型顱腦損傷患者早期綜合康復護理效果觀察[J]．護理學雜志，2011，26（22）：87-88．

[5]舒航．動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者認知功能研究[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（2）：73-75．

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[7]甄宗禮，李長華，孫萬軍．高壓氧治療重型顱腦操作恢復期患者200例療效觀察[J]．河北醫(yī)學，2008，14（3）：321．

[8]周良輔．現(xiàn)代神經(jīng)外科學[M]．上海：復旦大學出版社，2001：1290．

[9]王詠梅．早期高壓氧治療對急性腦梗死患者神經(jīng)功能的影響[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（20）：14-15．

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The impact of early nursing intervention on cognitive dysfunction caused by aneurysmal subarachnoid hemorrhage

CHEN Qiuyun
Department of Neurosurgery,Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Ningde352100,China

Objective To analyze the impact of the early nursing intervention on cognitive dysfunction caused by aneurysmal subarachnoid hemorrhage(aSAH).Methods A total of 72 cases with aSAH who had received treatment in our hospital from October 2011 to April 2014 were selected.According to completely randomized grouping method,all the cases were divided into two groups(the control group and the research group)in proportion of 1 to 1.The control group received routine nursing,and the research group received early nursing intervention.The improvement of cognitive function of the patients in the two groups was compared.Results The proportions of short term memory damage, attention damage and calculation damage in the research group two months after admission were lower than those in the control group and those in the research group on admission,the differences were statistically significant(P<0.05).The control group and the research group were compared in 1 month,3 months and 6 months after admission,MMSE scores and MoCA scores increased significantly and DRS scores reduced significantly.The differences within and between the two groups were statistically significant(P<0.05).Conclusion The early nursing intervention in patients with aSAH can reduce the incidences of short term memory damage,attention damage and calculation damage,and promote the improvement of cognitive dysfunction in patients significantly.

Nursing intervention;Aneurysmal subarachnoid hemorrhage;Cognitive dysfunction

R473.74

B

1673-9701（2015）06-0145-03

2014-12-29）