王海伶

北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，北京102200

普外科患者術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵的臨床觀察與護(hù)理

王海伶

北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，北京102200

目的探討自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）在普外科手術(shù)患者術(shù)后使用中的臨床效果和護(hù)理方法。方法選擇我院收治的普外科手術(shù)患者300例，隨機(jī)分為觀察組（170例）與對(duì)照組（130例），觀察組患者術(shù)后硬膜外接PCA，對(duì)照組患者按需肌注哌替啶，對(duì)比兩組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果觀察組與對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分組間比較（F=7.20，P<0.05），表明兩組術(shù)后VAS評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；時(shí)點(diǎn)效應(yīng)分析，F(xiàn)= 6.04，P<0.05，表明不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分組與時(shí)點(diǎn)交互效應(yīng)分析，F(xiàn)=9.85，P<0.05，表明兩組VAS分值隨時(shí)間變化趨勢(shì)不同，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組。觀察組排氣時(shí)間、下地時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后在惡心、嘔吐、呼吸困難以及尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異顯著（P<0.05），腹脹方面兩組比較無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論普外科手術(shù)患者術(shù)后使用PCA效果好，但仍存在一些不良反應(yīng)，良好的護(hù)理能保證PCA鎮(zhèn)痛功能的正常發(fā)揮。

普外科；鎮(zhèn)痛泵；護(hù)理

術(shù)后疼痛是每例外科手術(shù)患者必須面對(duì)的問題，如未能及時(shí)解決，對(duì)手術(shù)后的康復(fù)十分不利，將會(huì)給普外科患者造成心理陰影，影響普外科患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[1]，故此對(duì)普外科術(shù)后患者采取疼痛治療，并應(yīng)用合理護(hù)理干預(yù)手段，可以改善患者術(shù)后效果。近10年來隨著自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）的廣泛使用，其總體鎮(zhèn)痛效果令人滿意，但不良反應(yīng)及并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多[2，3]。針對(duì)此筆者對(duì)我科術(shù)后使用PCA的患者實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理干預(yù)措施，并對(duì)其療效與不良反應(yīng)分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院普外科2011年5月～2014年5月的手術(shù)治療患者300例，其中進(jìn)行闌尾切除術(shù)患者98例，膽囊切除術(shù)患者85例（開腹15例，腹腔鏡手術(shù)70例），結(jié)、直腸癌根治術(shù)患者42例（其中開腹30例，腹腔鏡手術(shù)12例），腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者75例。將所有患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者年齡、性別以及手術(shù)類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。見表1。

表1兩組人口學(xué)及手術(shù)類型資料比較

1.2 方法

對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)痛治療，觀察組患者，可在其術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管，并使其連接PCA，在泵內(nèi)添加鎮(zhèn)痛藥：注射液劑量0．3 mg枸櫞酸芬太尼+氟哌啶5 mg+ 0．9%生理鹽水100 mL[4]，以每小時(shí)2 mL的速度給藥，持續(xù)時(shí)間為48 h，配藥、PCA的安置、硬膜外導(dǎo)管及注射泵的拔除均由麻醉師執(zhí)行。對(duì)照組患者術(shù)后拔掉硬膜外導(dǎo)管，以無菌敷料保護(hù)導(dǎo)管進(jìn)針口，根據(jù)術(shù)后疼痛情況給予哌替啶50 mg肌肉注射，兩次給藥間隔時(shí)間大于6 h。

1.3 護(hù)理方法

1．3．1術(shù)前予宣教及心理護(hù)理術(shù)前由護(hù)理人員和患者積極進(jìn)行溝通，根據(jù)手術(shù)患者心理特點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)該耐心勸導(dǎo)，讓患者可以了解有關(guān)疼痛知識(shí)。心理護(hù)理干預(yù)可以激發(fā)患者體內(nèi)產(chǎn)生釋放內(nèi)源性嗎啡類物質(zhì)，使患者感受到溫暖與關(guān)心，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，為患者樹立治愈疾病的信心，良好的心理狀態(tài)可提高機(jī)體對(duì)麻醉及疼痛的耐受能力[5]。

1．3．2術(shù)前PCA指導(dǎo)術(shù)前護(hù)理人員需要向患者及家屬詳細(xì)介紹自控鎮(zhèn)痛泵PCA的優(yōu)點(diǎn)，教會(huì)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵PCA，確?；颊咴谛g(shù)后可以獨(dú)立操作自控鎮(zhèn)痛泵；同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)該告知患者，自控鎮(zhèn)痛泵PCA是目前臨床鎮(zhèn)痛中的新方法，可以提升創(chuàng)口愈合速度，縮短治療時(shí)間，這樣可以減少普外科患者臨床焦慮心理，使患者術(shù)后積極配合治療。

1．3．3監(jiān)測(cè)患者生命體征應(yīng)該密切觀察患者呼吸、體溫以及心率變化，預(yù)防患者受涼，并保持患者皮膚清潔，切忌不可強(qiáng)行按壓患者的四肢。因此臨床中護(hù)理人員需要監(jiān)測(cè)患者術(shù)后的生命體征，并且可以確保每小時(shí)均監(jiān)測(cè)患者呼吸及心率1次，并做好臨床相關(guān)記錄工作[6]。

1．3．4防止術(shù)后留置導(dǎo)管脫落、扭曲由于患者術(shù)后活動(dòng)會(huì)引起留置導(dǎo)管扭曲、脫落，影響藥物輸入，嚴(yán)重的將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛失敗，使患者產(chǎn)生疼痛。故此，自控鎮(zhèn)痛泵PCA護(hù)理中，應(yīng)該為患者固定鎮(zhèn)痛管，有效避免鎮(zhèn)痛管脫落移位[7]。臨床普外科患者護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)保護(hù)自控鎮(zhèn)痛泵PCA輸入管，觀察輸入管皮膚有無滲出物以及膿性分泌物，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取必要的抗生素治療。

1．3．5術(shù)后不良反應(yīng)護(hù)理術(shù)后普外科患者中護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)PCA不良反應(yīng)采取合理護(hù)理。對(duì)于呼吸抑制的不良反應(yīng)，應(yīng)該是由麻醉、鎮(zhèn)痛藥物過量造成的，這就要求臨床術(shù)后患者護(hù)理中，應(yīng)該有護(hù)理人員密切觀察患者的呼吸，并且做到每小時(shí)記錄1次呼吸狀況，對(duì)于患者呼吸頻率降低（＜10次/min）的情況，護(hù)理人員應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告，關(guān)閉自控鎮(zhèn)痛泵PCA，必要時(shí)可以應(yīng)用納洛酮治療。對(duì)于患者臨床惡心、嘔吐不良反應(yīng)，并由護(hù)理人員為患者及時(shí)清理污穢，避免發(fā)生窒息[8]，同時(shí)也可按醫(yī)囑給予患者甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。普外科術(shù)后護(hù)理人員，應(yīng)密切觀察患者的置管處皮膚，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取適當(dāng)處理。針對(duì)術(shù)后尿潴留并發(fā)癥，可予以患者腹部熱敷、聽流水聲，無效時(shí)可予以留置導(dǎo)尿，但應(yīng)保護(hù)好導(dǎo)尿管，防止泌尿系感染。

1.4 觀察指標(biāo)

1．4．1鎮(zhèn)痛效果對(duì)兩組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）方法進(jìn)行疼痛評(píng)估。其中0～3分：表現(xiàn)為無痛或臨床有輕微疼痛，是能夠忍受且不影響休息的疼痛；4～6分：影響休息的疼痛；7～10分：患者術(shù)后疼痛難忍，影響正常生活[9]。

1．4．2不良反應(yīng)觀察兩組患者術(shù)后有無惡心嘔吐、嗜睡、呼吸困難、尿潴留以及腹脹等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，用表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，用率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分組間比較，F(xiàn)= 7．20，P＜0．05，表明兩組術(shù)后VAS評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；時(shí)點(diǎn)效應(yīng)分析，F(xiàn)=6．04，P＜0．05，表明不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分組與時(shí)點(diǎn)交互效應(yīng)分析，F(xiàn)=9．85，P＜0．05，表明兩組VAS分值隨時(shí)間變化趨勢(shì)不同，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組。見表2。

2.2 兩組排氣時(shí)間、下地時(shí)間比較

觀察組排氣時(shí)間、下地時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表2兩組VAS評(píng)分不同時(shí)點(diǎn)比較（，分）

表2兩組VAS評(píng)分不同時(shí)點(diǎn)比較（，分）

組別n4 h8 h12 h24 h48 h觀察組170對(duì)照組130 1.83±1.35 5.89±1.95 1.75±1.29 6.15±1.74 1.69±1.02 5.70±1.52 1.45±0.87 4.72±1.64 1.22±0.68 3.56±1.51 FP F組間=7.20，F(xiàn)時(shí)點(diǎn)=6.04，F(xiàn)交互=9.85 <0.05

表3兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、下地時(shí)間比較（，h）

表3兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、下地時(shí)間比較（，h）

組別n排氣時(shí)間下地時(shí)間觀察組對(duì)照組170 130 40.4±7.8 60.5±18.4 48.3±8.5 64.7±15.5

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

觀察組患者惡心、嘔吐、呼吸困難及尿潴留、皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組腹脹比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

近年來PCA逐漸趨于小型化、智能化，其作為有效和安全的鎮(zhèn)痛技術(shù)在臨床已多年使用[10]。但即便如此，它也只是給藥系統(tǒng)，必須在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下使用，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中確保做到正確使用、觀察鎮(zhèn)痛效果，確保鎮(zhèn)痛護(hù)理到位，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)與并發(fā)癥的發(fā)生，提高自控鎮(zhèn)痛泵PCA使用安全性，在臨床中發(fā)揮實(shí)際效用，保證患者在術(shù)后可以無痛苦恢復(fù)健康。

在普外科患者中，對(duì)于其術(shù)后疼痛，如不及時(shí)采取有效護(hù)理干預(yù)，將會(huì)加重患者術(shù)后負(fù)擔(dān)，影響患者病情康復(fù)[11]。因此，在手術(shù)患者的治療中，基于其術(shù)后疼痛采取合理護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善患者病情非常重要。在普外科患者術(shù)后，若應(yīng)用傳統(tǒng)肌注鎮(zhèn)痛藥護(hù)理干預(yù)，臨床鎮(zhèn)痛護(hù)理效果往往無法達(dá)到患者滿意效果，且較易導(dǎo)致患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴。臨床中可以應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛，不僅療效好，同時(shí)還具備操作方便、藥量小的優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，而且處于無痛狀態(tài)時(shí)間更長(zhǎng)，患者可隨意翻身和更快下床活動(dòng)，對(duì)促進(jìn)腸蠕動(dòng)、減少術(shù)后腹脹、減少肺部感染和壓瘡發(fā)生均有明確的臨床意義。同時(shí)我們應(yīng)該注意到，由于PCA使用了強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)劑，可以使患者臨床不良反應(yīng)加劇，產(chǎn)生惡心、嘔吐以及呼吸困難等不良癥狀，為增強(qiáng)PCA的治療效果和減少不良反應(yīng)，對(duì)術(shù)后PCA應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)護(hù)。

綜上所述，PCA具有用藥量少、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)，患者可根據(jù)需要自行控制給藥，但是同時(shí)也會(huì)造成一系列的不良反應(yīng)，因此，術(shù)后良好的護(hù)理工作，能保證PCA鎮(zhèn)痛功能的正常發(fā)揮，在外科術(shù)后患者使用PCA的過程中不可缺少。

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Clinical effect and nursing of postoperative patients controlled analgesia in general surgery department

WANG Hailing
Department of Surgery，Traditional Chinese Medicine Hospital of Changping District in Beijing City，Beijing102200，China

Objective To elevate the clinical effect and nursing of postoperative patients controlled analgesia in general surgery department.Methods All 300 patients were divided into experimental group（n=170）and control group（n= 130）randomly.Experimental group administered patient controlled analgesia by epidural catheter in postoperative. Control group injected pethidine intramuscular as needed.Analgesia and adverse reactions were observed within 48 h postoperative，while appropriate methods of care were summarized.Results Postoperative VAS scores between groups were statistically different（F=7.20，P<0.05）.The different time of VAS scores in two groups was statistically significant（F=6.04，P<0.05）.Interaction between group and time showed trends of VAS scores with time was different（F=9.85，P< 0.05）.Observation group was lower than control group.Emerging bowel sounds regular and ambulatory episode of experimental groups was lower than control group（P<0.05）.Incidence of postoperative nausea and vomiting，dyspnea，urinary retention，lethargy and skin itchy of experimental group was higher than control group（P<0.05）.There was no significant difference between abdominal distention of two groups（P>0.05）.Conclusion Analgesia effect of analgesia pump after general surgery is positive.Excellent care could ensure the normal functioning of analgesia pump in consideration of adverse reactions.

General surgery；Analgesia pump；Nursing

R473.6

B

1673-9701（2015）06-0148-03

2014-11-18）