陳培生 劉素英 鄧三花 詹梅香 孔偉芳 何鋒堅 徐勝浩 岳輝

雙導(dǎo)絲插管技術(shù)及乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)在困難性膽管插管ERCP中的臨床應(yīng)用價值

陳培生 劉素英 鄧三花 詹梅香 孔偉芳 何鋒堅 徐勝浩 岳輝

目的評價雙導(dǎo)絲插管技術(shù)和乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)在困難性膽管插管ERCP中的療效和安全性。方法對2011年1月至2014年1月我院需要治療性ERCP膽管插管的205例患者進(jìn)行研究。對使用常規(guī)方法膽管插管的定義為常規(guī)組（205例），對常規(guī)插管反復(fù)進(jìn)入胰管者采用雙導(dǎo)絲插管技術(shù)膽管插管的定義為雙導(dǎo)絲組（28例），而將常規(guī)插管不成功者即采用乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)后膽管插管的定義為預(yù)切開組（27例）。評價各組膽道插管的成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果在整個研究期間內(nèi)需要ERCP膽管插管患者205例，其中常規(guī)膽管插管成功150例，成功率為73.2%（150/205），而常規(guī)膽管插管失敗的55人隨機(jī)分為2組，分別應(yīng)用雙導(dǎo)絲插管（28例）以及乳頭括約肌預(yù)切開后選擇性膽管插管（27例），其中雙導(dǎo)絲組成功率為85.7%（24/28），預(yù)切開組成功率為85.2%（23/27），最終有8例不能完成ERCP膽管插管，總成功率達(dá)96.1%（197/205），術(shù)后常規(guī)組中插管相關(guān)并發(fā)癥共12例（占8.0%），雙導(dǎo)絲組2例（占8.3%）、預(yù)切開組2例（占8.7%），三者互相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05）。結(jié)論在困難性膽管插管ERCP中常規(guī)膽管插管不成功者采用雙導(dǎo)絲插管技術(shù)或者乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)均能提高插管成功率，且后兩者不增加ERCP的并發(fā)癥的風(fēng)險，是困難性膽管插管ERCP中可以選擇的安全有效方法。

雙導(dǎo)絲插管、預(yù)切開技術(shù)、困難性插管、ERCP

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）是膽胰疾病內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的主要手段，而ERCP能否順利完成的關(guān)鍵就是成功的選擇性膽管或胰管插管。隨著操作手法的改進(jìn)和器械的發(fā)展，ERCP插管和治療的成功率在不斷提升，然而在一些解剖結(jié)構(gòu)異常、壺腹及乳頭腫瘤、乳頭結(jié)石嵌頓及乳頭旁憩室內(nèi)乳頭的病例中仍存在插管造影困難的問題，進(jìn)而增加了ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，如何提高ERCP中困難性膽管插管的成功率以及降低并發(fā)癥仍是影響開展治療性ERCP及復(fù)雜ERCP的關(guān)鍵問題。在本研究中，我們對近3年來施行治療性ERCP的205例患者進(jìn)行了評價，針對困難性ERCP膽管插管病例，初步探討了雙導(dǎo)絲插管技術(shù)和乳頭括約肌預(yù)切開技術(shù)的療效和安全性。

資料和方法

一、患者基本情況

2011年1月至2014年1月我們共完成ERCP 205例。其中男112例，女93例，年齡23～84歲，平均62歲。行ERCP的主要原因為膽總管結(jié)石、膽管良惡性狹窄和壺腹部腫瘤。以上病例術(shù)前均通過臨床癥狀、檢驗指標(biāo)以及B超、CT、MRCP或超聲內(nèi)鏡明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①患有嚴(yán)重心肺疾病者；②不能耐受靜脈麻醉者；③有嚴(yán)重凝血功能障礙者。本研究所有ERCP操作均由岳輝教授完成（操作完成總例數(shù)超過500例）。

二、器械

日本PENTAX公司EPK-i胃腸系統(tǒng)主機(jī)，日本PENTAX十二指腸鏡（ED-3480TK，ED-3680TK），日本奧林巴斯一次性高頻乳頭切開刀（KD-V4111M-0725），美國庫克三腔括約肌切開器（TRI-25M），美國庫克超滑導(dǎo)絲（MET11-35-480），德國ERBE公司高頻電刀（ERBE 200D），日本日立大平板胃腸機(jī)（CUREVISTA）。

三、方法

常規(guī)膽管插管采用導(dǎo)絲輔助拉式切開刀插管法，插管成功后進(jìn)行相應(yīng)的診斷、治療。對常規(guī)選擇性膽管插管失敗，分別采用雙導(dǎo)絲插管技術(shù)以及乳頭括約肌預(yù)切開技術(shù)（見圖1）行膽管插管。具體操作步驟見參考文獻(xiàn)[1-2]。

四、統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率表示，組問比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

205例ERCP膽管插管患者中150例常規(guī)膽管插管成功，成功率73.2%（150/205），而應(yīng)用雙導(dǎo)絲插管技術(shù)（28例）成功率為85.7%（24/28），乳頭肌預(yù)切開技術(shù)（27例）成功率為85.2%（23/27），總成功率達(dá)到96.1%（197/205）。本研究中有8例插管均失敗，其中惡性膽道梗阻4例，憩室內(nèi)乳頭4例。常規(guī)插管成功者中插管相關(guān)并發(fā)癥12例（占8.0%，），雙導(dǎo)絲組2例（占8.3%）、預(yù)切開組2例（占8.7%），三者互相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），無穿孔、死亡發(fā)生（見表1）。

討論

在目前的臨床實踐中，治療性ERCP開展的廣泛程度已經(jīng)超越了診斷性ERCP，但選擇性的膽管或胰管插管造影依然是ERCP的技術(shù)基礎(chǔ)，其中以選擇性膽管插管最關(guān)鍵。如何提高ERCP中困難性膽管插管的成功率以及降低術(shù)后并發(fā)癥仍是影響開展治療性ERCP及復(fù)雜ERCP的關(guān)鍵問題。

圖1 影像學(xué)和內(nèi)鏡所見（A、B：雙導(dǎo)絲插管在X線下的圖像，左側(cè)胰管被導(dǎo)絲1占據(jù)，導(dǎo)絲2順利進(jìn)入膽總管；C、D：乳頭肌預(yù)切開的內(nèi)鏡圖像，十二指腸乳頭肌均已被切開，并可見膽管內(nèi)黃色膽汁流出）

表1 三組患者的成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

據(jù)統(tǒng)計，即便是內(nèi)鏡ERCP技術(shù)專家仍不能保證100%選擇性插管成功，文獻(xiàn)報道膽管插管失敗率在5%～20%，從而導(dǎo)致患者無法接受進(jìn)一步的微創(chuàng)治療。本組205例治療性ERCP中55例常規(guī)選擇性膽管插管失敗，為困難性ERCP插管，占26.8%，與文獻(xiàn)報道相似[3-4]。目前對于困難性ERCP的處理方法主要有雙導(dǎo)絲技術(shù)[1]，經(jīng)乳頭預(yù)切開法[2]、經(jīng)胰管膽管預(yù)切開法、乳頭竇道切開法及乳頭開窗術(shù)[5]以及胰管內(nèi)放置支架術(shù)等。Dumonceau等[6]于1998年報道了首例胰管導(dǎo)絲放置術(shù)，隨后進(jìn)一步發(fā)展成熟，雙導(dǎo)絲插管法可提高插管成功率，操作簡單且能減少并發(fā)癥發(fā)生。Ito等[7]報道了應(yīng)用雙導(dǎo)絲法進(jìn)行插管，可提高插管成功率，而術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較高為12%。內(nèi)鏡下乳頭預(yù)切開技術(shù)最早由Siegel等[8]報道，預(yù)切開術(shù)是指通過僅切開乳頭表面黏膜及少量括約肌，來尋找膽管開口，使導(dǎo)管或?qū)Ыz進(jìn)入膽管。Yoo等[9-10]的研究已證實，乳頭肌預(yù)切開術(shù)并不增加ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究中，我們對于ERCP常規(guī)選擇性膽管插管失敗的患者隨機(jī)采用雙導(dǎo)絲插管法以及乳頭括約肌預(yù)切開技術(shù)以達(dá)到深插膽管的目的，結(jié)果表明：205例ERCP膽管插管患者中150例常規(guī)膽管插管成功，成功率73.2%，而應(yīng)用雙導(dǎo)絲插管成功率為85.7%，乳頭肌預(yù)切開后膽管插管成功率為85.2%，總成功率達(dá)到96.1%。常規(guī)插管成功者中插管相關(guān)并發(fā)癥與雙導(dǎo)絲組及預(yù)切開組者互相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），無穿孔、死亡發(fā)生。筆者認(rèn)為，采用雙導(dǎo)絲插管技術(shù)和乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)對ERCP常規(guī)選擇性膽管插管失敗的困難插管患者進(jìn)行進(jìn)一步處理，可以有效提高困難性ERCP的插管成功率，而且兩種操作方法并不增加ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是常規(guī)膽管插管失敗的有效補(bǔ)救手段。因此，在困難性ERCP中兩種方法均可選擇使用。另外本研究中有8例膽管、胰管插管均失敗，其中惡性膽道梗阻4例，憩室內(nèi)乳頭4例。對于該組病例可考慮使用復(fù)雜或者雜交技術(shù)等非乳頭插管技術(shù)來解決插管困難問題，包括ERCP聯(lián)合PTCD、 ERCP聯(lián)合超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)等，是我們進(jìn)一步提高ERCP選擇膽管插管成功率方面臨床研究的方向。本研究不足之處在于目前的病例數(shù)相對較少，在下一步研究中，我們會擴(kuò)大病例數(shù)，完善各類病種，以便進(jìn)行更詳細(xì)的比較。

1Bakman YG,Freeman ML.Difficult biliary access at ERCP.Gastrointest Endosc Clin N Am,2013,23(2):219-236.

2Artifon EL,Moura RN,Otoch JP.Difficult cannulation:what should I do before EUS guided access?Rev Gastroenterol Peru,2014,34(1): 53-57.

3文衛(wèi),王敏范,志寧.雙導(dǎo)絲技術(shù)在困難ERCP患者中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(11):599-600.

4劉楓,李兆申,時昭紅,等.經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)在困難膽道插管中的臨床應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2007,24(3):177-178.

5Zhang QS,Han B,Xu JH,et al.Needle knife precut papillotomy and fistulotomy for difficult biliary cannulation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Digestion,2013,88(2):95-100.

6Dumonceau JM,Deviere J,Cremer M.A new method of achieving deep cannulation of the common bile duct during endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Endoscopy,1998,30(7):S80.

7Ito K,Fujita N,Noda Y,et al.Pancreatic guidewire placement for achieving selective biliary cannulation during endoscopic retrograde cholangio-pancreatography.World J Gastroenterology,2008,14 (36):5595-5600.

8Abu-Hamda EM,Baron TH,Simmons DT,et al.A retrospective comparison of outcomes using three different precut needle knife techniques for biliary cannulation.J Clin Gastroenterol,2005,39(8): 717-721.

9Yoo YW,Cha SW,Lee WC,et al.Double guidewire technique vs transpancreatic precut sphincterotomy in difficult biliary cannulation.World J Gastroenterol,2013,19(1):108-114.

10 Saritas U,Ustundag Y,Harmandar F.Precut sphincterotomy:a reliable salvage for difficult biliary cannulation.World J Gastroenterol, 2013,19(1):1-7.

Clinical value of double guidewire technique and precut sphincterotomy for difficult biliary cannulationb in ERCP

CHEN Pei-sheng,LIU Su-ying,DENG San-hua,ZHAN Mei-xiang,KONG Wei-fang,HE Fengjian,XU Sheng-hao,YUE Hui.

Department of Gastroenterology,the Third Affiliated Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510630,China

Objective To evaluate the clinical value of double guidewire technique（DGT）and precut sphincterotomy(PST)in difficult biliary cannulation of ERCP.Methods We evaluated 205 cases by ERCP from January 2011 to January 2014.Fifty five cases were randomly allocated into DGT(n=28)and PST(n= 27)groups when standard bile duct cannulation failed.The success rates of biliary cannulation and complications related to the procedure were recorded.Results A total of 205 cases were performed during the study period and the success rate was 73.2%via standard bile duct cannulation(SDC).DGT or PST was further carried out in 55 patients,and successful cannulation rate in DGT and PST groups were 85.7%and 85.2%,respectively.The total success rate was 96.1%(197/205).Complication rates in three groups did not differ significantly(SDC 8.0%,DGT 8.5%,PST 8.7%,P＞0.05).Conclusion DGT and PST are effective and safe methods and can increase the success rate of difficult biliary cannulation in ERCP.DGT and PST do not increase the related complications of ERCP by experienced endoscopist.

DGT;PST;Difficult biliary cannulation;ERCP

2015-02-05）

（本文編輯：陳村龍）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.02.007

510630南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

岳輝，E-mail：yh12070430@vip.sina.com