柏國芳 謝峰

顳淺筋膜預(yù)構(gòu)頸部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)大面積面部缺損的臨床研究

柏國芳 謝峰

目的 觀察顳淺筋膜瓣預(yù)構(gòu)頸部擴(kuò)張皮瓣，修復(fù)大面積面部缺損的效果。方法 2013年6月至2015年3月，應(yīng)用顳淺筋膜瓣預(yù)構(gòu)頸部擴(kuò)張皮瓣，治療10例大面積面部缺損患者。分離顳淺筋膜瓣，返折后固定于頸部預(yù)擴(kuò)張皮瓣下方，并放置擴(kuò)張器；經(jīng)5～6個月的擴(kuò)張獲得足夠的新生皮膚后，設(shè)計皮瓣，形成以顳淺筋膜為蒂的島狀皮瓣，將皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)面部缺損。結(jié)果 顳淺筋膜瓣預(yù)構(gòu)頸部皮瓣后，可使擴(kuò)張量達(dá)到400～800 mL，平均修復(fù)面積為129 cm2，大小8 cm×9.5 cm～14 cm×14 cm。擴(kuò)張過程中未出現(xiàn)缺血、壞死等并發(fā)癥。本方法成功修復(fù)10例患者的面部缺損，術(shù)后隨訪6～12個月，皮瓣色澤、質(zhì)地與面部皮膚接近。結(jié)論 采用顳淺筋膜瓣預(yù)構(gòu)頸部擴(kuò)張皮瓣，可有效增加擴(kuò)張皮膚血液供應(yīng)，從而獲取較大面積的擴(kuò)張皮膚進(jìn)行面部修復(fù)。

顳淺筋膜瓣 組織擴(kuò)張術(shù) 預(yù)構(gòu)皮瓣

面部大面積燒傷后的攣縮瘢痕或巨大黑毛痣，不僅給患者帶來畸形外觀，也帶來極大的心理障礙。瘢痕或黑毛痣切除后的創(chuàng)面修復(fù)一直是整形外科面臨的難題。刃厚皮片曾被廣泛應(yīng)用于面部重建中，然而皮片移植后存在的色素沉著、皮片攣縮等問題，使得修復(fù)后的效果欠佳[1]。應(yīng)用組織擴(kuò)張術(shù)可使面部重建獲得更好的療效。頸部皮膚與面部皮膚擁有相似的色澤、質(zhì)地和厚度等，是面部重建最好的組織供區(qū)。但是，頸部皮膚較薄，沒有軸型血供，在擴(kuò)張過程中易出現(xiàn)缺血、壞死等并發(fā)癥，一次擴(kuò)張可獲得的新生皮膚面積有限[2]。而且，頸部皮膚難以形成大面積的軸型皮瓣供轉(zhuǎn)移修復(fù)。因此，若能提高頸部皮膚擴(kuò)張能力、獲取血供良好的軸型擴(kuò)張皮瓣，則有望利用其修復(fù)大面積面部缺損。預(yù)構(gòu)皮瓣是將指知名血管或血管組織瓣移植入任意皮瓣，增加皮瓣的血液供應(yīng)，使其轉(zhuǎn)變?yōu)檩S型皮瓣[3-4]。我們采用攜帶顳淺動脈的顳淺筋膜瓣預(yù)構(gòu)頸部皮瓣并進(jìn)行擴(kuò)張，以期得到大面積的擴(kuò)張皮瓣用以修復(fù)面部缺損，并觀察其修復(fù)效果。

1 病例資料

2013年6月至2015年3月，共收治10名患者，年齡9～40歲（平均29歲）?；颊邽橐粋?cè)面部大面積燒傷瘢痕或巨大黑毛痣，同側(cè)頸部皮膚正常。術(shù)前超聲多普勒定位同側(cè)顳淺動靜脈。

2 手術(shù)方法

2.1 顳淺筋膜瓣預(yù)構(gòu)頸部皮瓣

顳淺筋膜瓣的分離：設(shè)計需切取的顳淺筋膜瓣的范圍，長度至少要超過頸部預(yù)擴(kuò)張皮瓣的中點。分離帶有顳淺動脈頂支的顳淺筋膜瓣，其中需帶有至少1根靜脈。由于顳淺筋膜與頭皮的皮下組織連接緊密，可在皮下注射1∶100 000的腎上腺素生理鹽水后小心分離，注意保護(hù)毛囊。若毛囊外露，則說明分離層次過淺，容易造成頭發(fā)脫落。顳淺筋膜同深層的顳深筋膜連接疏松，易于分離。顳淺筋膜分離后，需要仔細(xì)止血，以防止術(shù)后出現(xiàn)活動性出血。

頸部擴(kuò)張囊腔的形成：在同側(cè)頸闊肌的表面分離頸部皮瓣，分離腔隙的范圍應(yīng)可容納所需埋置的擴(kuò)張器。擴(kuò)張囊腔宜寬松，超過擴(kuò)張器所需區(qū)域邊緣1 cm。頸前區(qū)的皮膚與下方的頸闊肌間層次清楚，易于分離，而胸鎖乳突肌表面及后方的頸部皮膚與其下方組織之間無明確層次，且有頸外靜脈、耳顳神經(jīng)、頸叢神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，分離較為困難，分離過程中要注意勿傷及這些結(jié)構(gòu)。擴(kuò)張囊腔形成后，注意徹底止血。

帶蒂顳淺筋膜瓣返折固定于頸部皮瓣：顳淺筋膜瓣的返折點位于顴弓上緣。沿著耳前切口掀起面部皮膚，使返折顳淺筋膜到達(dá)頸部。先用3-0絲線在筋膜上縫合，每隔1 cm縫合一針。將筋膜拉緊后，在頸部皮瓣上用美藍(lán)標(biāo)記出牽拉縫合線穿出點。隨后，按照標(biāo)記點，將筋膜瓣的牽引線穿出皮瓣，后將筋膜瓣固定于皮瓣深面。兩根縫合線穿出標(biāo)記點后，以凡士林紗布制作油釘固定于皮膚表面。顳淺筋膜蒂部用PTFE膜片包繞，便于二期手術(shù)解剖血管蒂。

擴(kuò)張器置入：將長方形擴(kuò)張器置入頸部囊腔中的顳淺筋膜瓣深部，按照患者頸部的面積設(shè)計置入擴(kuò)張器體積，大小為150～300 mL不等。術(shù)后10 d拆除縫線并開始注水，每周2次，直到擴(kuò)張皮膚的面積達(dá)到可以修復(fù)面部缺損的大?。▓D1）。

圖1 顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移至頸部預(yù)擴(kuò)張皮瓣Fig.1 The superficial temporal fascia transferred to planned expanded neck flap

2.2 轉(zhuǎn)移頸部預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面部缺損

首先標(biāo)記出擴(kuò)張皮膚覆蓋頸部所需區(qū)域，根據(jù)面部缺損所需皮瓣的形狀和大小切開皮瓣。切取的范圍應(yīng)稍大于缺損區(qū)域1～2 cm。取出擴(kuò)張器，分離皮瓣蒂部，形成以顳淺筋膜為蒂的頸部擴(kuò)張皮瓣，轉(zhuǎn)移至面部缺損創(chuàng)面上，仔細(xì)止血后逐層縫合，面部皮瓣下放置橡皮引流片，術(shù)后供區(qū)負(fù)壓引流2 d（圖2）。

圖2 擴(kuò)張皮瓣設(shè)計及轉(zhuǎn)移Fig.2 The design and transfer of expanded flap

3 結(jié)果

本組患者切取的筋膜瓣大小約10 cm×6 cm，返折后均可超過預(yù)擴(kuò)張皮瓣長度的1/2。顳淺筋膜瓣作為血管載體預(yù)構(gòu)頸部皮瓣后，增加了皮瓣的血液供應(yīng)，同時增加了皮瓣厚度，因而在擴(kuò)張過程中未出現(xiàn)皮膚缺血、變薄等并發(fā)癥，本組患者均順利完成擴(kuò)張，注水量為400～800 mL，平均558 mL，擴(kuò)張體積至少為原擴(kuò)張器容量的2.5倍以上，擴(kuò)張時間為20～30周，平均23周。平均修復(fù)面積為129 cm2，大小8 cm×9.5 cm～14 cm×14 cm。我們發(fā)現(xiàn)，修復(fù)成人半面缺損需約800 mL以上的注水量，兒童則至少需要600 mL。

擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后成功修復(fù)10例患者的面部缺損，僅1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端2 cm×2 cm壞死，造成下瞼外翻，后期行下瞼植皮矯正，余未出現(xiàn)皮瓣壞死。術(shù)后隨訪6～12個月，轉(zhuǎn)移皮瓣的色澤、質(zhì)地與面部正常皮膚接近，外觀良好，患者滿意（圖3）。頭部顳淺筋膜瓣切口邊緣均有輕微的脫發(fā)，可能與切口處使用電刀損傷毛囊有關(guān)。

圖3 典型病例，19歲先天性面部黑毛痣患者，累及左面部及鼻背部分區(qū)域Fig.3 Typical case,a 19-year-old boy presented with congenital melanocytic nevus involving his entire left hemiface and part of nose dorsum

4 討論

組織預(yù)構(gòu)技術(shù)是指通過顯微技術(shù)將血管蒂連接于皮瓣上，此血管蒂應(yīng)包含1條動脈及其伴行靜脈，由Yao等[5]提出。組織預(yù)構(gòu)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用已較成熟，最常用的預(yù)構(gòu)皮瓣則是將攜帶旋股外側(cè)動脈降支的股前外側(cè)筋膜移植后，連接于面動脈或甲狀腺上動脈與預(yù)擴(kuò)張頸胸皮瓣之間，為肩胸皮瓣提供軸型血供，從而獲取更大面積的擴(kuò)張皮膚，用來修復(fù)面頸部缺損[1]。此外，常用的預(yù)構(gòu)皮瓣還有上臂內(nèi)側(cè)皮瓣、大腿外側(cè)皮瓣等[6-8]。這些預(yù)構(gòu)皮瓣雖都取得了成功，但是均需顯微操作，不僅耗時，而且增加了動靜脈栓塞的可能性。

經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，作為頸外動脈終末分支之一的顳淺動脈較表淺，行走于顳淺筋膜中。攜帶顳淺動脈頂支的筋膜已被廣泛應(yīng)用于面部重建中，如顴骨、眼周、鼻部及下頜等，術(shù)后血運(yùn)良好[9-10]。顳淺筋膜瓣的長度可以達(dá)到15 cm，即使將顳淺筋膜返折，也不會影響顳淺血管的血供與回流[11]。如果可以將其移植至頸部皮瓣后，再行頸部擴(kuò)張，則可有效提高頸部皮膚的血管化，擴(kuò)張結(jié)束行皮瓣轉(zhuǎn)移時，皮瓣擁有確定的軸型血供，缺血壞死的發(fā)生率將明顯降低。此外，獲取顳淺筋膜預(yù)構(gòu)頸部皮瓣時，不需顯微操作，風(fēng)險小，且手術(shù)切口位于發(fā)際線和耳前，均較隱蔽。

Pribaz等[8]研究發(fā)現(xiàn)，血管移植與皮瓣轉(zhuǎn)移之間的間隔越長，皮瓣遠(yuǎn)端的成活率越高，同時發(fā)現(xiàn)血管蒂覆蓋皮瓣的面積越大，皮瓣血管化程度越高。因此，在獲取血管蒂時，保留血管周圍組織有利于皮瓣血管化，而頸部擴(kuò)張則給予了皮瓣血管化更充分的時間。顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)后，最好能覆蓋預(yù)擴(kuò)張皮瓣的1/2長度。這一點在小兒較容易達(dá)到；而成人的顳淺筋膜瓣的長度總是顯得不足。為了延長顳淺筋膜瓣在頸部皮瓣的覆蓋長度，顳淺動靜脈需盡量向顴弓方向分離，同時顳淺動靜脈向耳輪腳及額部的分支均需要離斷結(jié)扎。此外，擴(kuò)張具有延遲效果，且優(yōu)于一般延遲術(shù)，使擴(kuò)張皮瓣中的血管數(shù)量增加，與血管蒂芽生血管之間相吻合，提高了皮瓣的成活率[12]。

Liu等[13]報道，除1例預(yù)構(gòu)時間超過7個月的皮瓣外，預(yù)構(gòu)皮瓣在轉(zhuǎn)移后均會發(fā)生靜脈淤血。本組中無該現(xiàn)象發(fā)生，可能與術(shù)后常規(guī)使用頭套加壓包扎有關(guān)。此外，我們發(fā)現(xiàn)部分顳淺筋膜瓣缺乏靜脈，故皮瓣轉(zhuǎn)移時要保留較寬的蒂部，以減少皮瓣淤血的發(fā)生。

采用頸部預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣行面部重建術(shù)，可修復(fù)同側(cè)面部2/3以上的缺損，移植后的皮瓣色澤、質(zhì)地與面部接近。由于頸部皮膚較薄，移植至面部后無需皮瓣修薄，即可使面部呈現(xiàn)自然的表情。

綜上所述，利用顳淺筋膜瓣預(yù)構(gòu)頸部擴(kuò)張皮瓣，修復(fù)面部缺損是一種安全、簡單、有效的手術(shù)方法。通過簡單的手術(shù)操作即可為面部重建提供大面積的皮膚來源，使面部大面積畸形患者得到滿意的治療，使重建后的面部外觀及功能恢復(fù)正常。

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《組織工程與重建外科》雜志2016年征稿、征訂通知

《組織工程與重建外科》雜志（Journal of Tissue Engineering and Reconstructive Surgery）是由上海交通大學(xué)主管、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院主辦的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊，國內(nèi)統(tǒng)一連續(xù)出版物號：CN 31-1946/R，標(biāo)準(zhǔn)刊號：ISSN 1673-0364。

本刊由中國工程院院士張滌生教授擔(dān)任名譽(yù)主編，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會組織工程與再生醫(yī)學(xué)分會主任委員、中華醫(yī)學(xué)會整形外科分會前任主任委員曹誼林教授擔(dān)任主編。本刊是組織工程學(xué)和整形重建外科的專業(yè)學(xué)術(shù)期刊，報道組織工程及其相關(guān)領(lǐng)域、美容外科、顱面外科、眼科、口腔頜面外科、四肢顯微外科、骨科的臨床及基礎(chǔ)研究成果，并及時介紹整形重建外科重大進(jìn)展、新技術(shù)和新動態(tài)，力求科學(xué)性、實用性。本編輯部誠征上述相關(guān)研究領(lǐng)域文章，歡迎各位專家、學(xué)者賜稿。歡迎廣大醫(yī)務(wù)人員、科研工作者、相關(guān)研究院所、醫(yī)院圖書館、高等院校圖書館訂閱。

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《組織工程與重建外科》雜志編輯部

Clinical Application of the Expanded Neck Flap Prefabricated by Superficial Temporal Fascia for Facial Resurfacing

BAI Guofang1,XIE Feng2.1 Department of Burn and Plastic Surgery,Houma People's Hospital,Shanxi 043000,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:XIE Feng(E-mail:xiefenghe@163.com).

Objective To explore the clinical effect of the expanded neck flap prefabricated by superficial temporal fascia for facial resurfacing.Methods From June 2013 to March 2015,10 patients with large facial deformity were treated with the expanded neck flap prefabricated by superficial temporal fascia.The superficial temporal fascia was separated,rotated reversely,and located beneath subcutaneous tissue of the planned expanded neck area over a tissue expander.After expansion for 5-6 months to achieve enough volume,the expected resurfacing shape was designed and raised,and an island flap based on superficial temporal fascia was harvested and rotated to resurface the facial defect.Results The expansion volume reached 400-800 ml after prefabrication.The flap size ranged from 8 cm×9.5 cm to 14 cm×14 cm,with an average area of 129 cm2.Ten patients were treated by this method,and there were no major complications in the expansion process,such as ischemia and necrosis.All the patients were followed up for 6 months to 1 year,there was an excellent color and texture match with surrounded facial skin.Conclusion The blood supply could increase effectively after being prefabricated with superficial temporal fascia,and more expanded skin could be harvested to repair large facial defect.

Superficial temporal fascia; Tissue expansion;Prefabricated flap

R622

A

1673－0364（2015）06－0373－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.007

2015年7月20日；

2015年9月23日）

043000 山西省侯馬市 侯馬市人民醫(yī)院燒傷整形科 （柏國芳）；200011 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（謝峰）。

謝峰（E-mail：xiefenghe@163.com）。