文/楊檸溪

醫(yī)學：“求真”的科學還是“求善”的人學

文/楊檸溪

前段時間讀了陳葆琳醫(yī)生的《最后的期末考：女外科醫(yī)師的九堂生死課》，作為一名移植外科醫(yī)生，她寫到在她給病人做手術的時候，如果想到這是自己的同胞，是個活生生的人，很難在一個人身上做出那樣冰冷的操作，所以手術時不會想是在一個人身上操作，而更多關注器官本身。而在日常的臨床實踐中，她又是非常有人文情懷的醫(yī)生，會換位思考，關注一個個細節(jié)，給患者溫暖與關懷。在她身上,我看到了矛盾的一面。最近又讀了圖姆斯的《病患的意義》，作者從現(xiàn)象學的視角看醫(yī)學，指出醫(yī)生眼中的“疾病”與病人體驗的“病患”的區(qū)別。于是心中的疑惑便越來越深：到底該如何看待醫(yī)學，它是“求真”的科學，還是“求善”的人學？在我看來，二者本應該是并存與互補的，醫(yī)學應該是部分時刻根據(jù)所需通過“科學的手段”，將技術作為工具，為病人緩解痛苦，最終達到來求善求美目的的人學。而事實上，在臨床實踐中，二者卻又有太多的不相容。

海德格爾曾說過：現(xiàn)象學在各種不同的領域中，主要是以潛移默化的方式，決定著這個時代的精神。這句話在這里得到了驗證，以嚴謹著稱的醫(yī)學，也可以深受其影響?，F(xiàn)象學的介入，為醫(yī)學打開一個新的視角，即使是“科學嚴謹”的醫(yī)生，也需要從多角度、全方位地去了解自己的患者，而現(xiàn)象學就提供了這樣一個理解“病患意義”的通道?！恫』嫉囊饬x》就是由現(xiàn)象學出發(fā)，誕生于苦難之中的、探究醫(yī)學目的的一本哲學著作。書中用現(xiàn)象學的方法，對醫(yī)患之間的諸多問題進行探討。

醫(yī)生的“疾病”病人的“病患”

病患的意義是整部作品探討的中心，醫(yī)生眼中的“疾病”與病人體驗的“病患”是截然不同的。然而醫(yī)學服務的對象是人，病人與醫(yī)生出現(xiàn)分歧，互不理解自然不能讓醫(yī)學走得更遠。

然而造成這一點是有原因可循的。根本原因在于醫(yī)生和患者從不同的角度去體驗疾病。這就符合胡塞爾的觀點——客體被體驗的方式與我們注意它的方式有關，個人的體驗和意識活動賦予客體以意義。醫(yī)生以治病為己任，他們經受過系統(tǒng)的職業(yè)訓練，形成了一套醫(yī)生特有的職業(yè)思維。因而在面對患者的時候，他們首先做的是把患者的表現(xiàn)和診斷標準聯(lián)系起來，通過輔助檢查手段來收集客觀的數(shù)據(jù)，最終用醫(yī)學術語將這些病情概念化。確定疾病后，再根據(jù)臨床診療標準確定治療手段。這是自然主義的態(tài)度，有因有果，有理可依。而病人是疾病的載體，是疾病的體驗者，病患不僅體現(xiàn)在生理，更深深滲入其心理與社會適應中。病人對病患的感知，在于病情本身對生活造成的負面影響以及自身的體會，這是自然的態(tài)度。每個人的疾病都是不同的，而醫(yī)生眼中的疾病是可以分類的。病人患了同樣的病，這樣醫(yī)生與病人對病情的理解不同，自然會產生分歧，最終影響到病人的治療。

醫(yī)生與病人不能分享病情，也是由體驗不同決定的。其中的一點就是對時間的體驗不同。醫(yī)生是用客觀時間作為衡量標準的，而病人是用自己體會到的主觀時間與醫(yī)生溝通，去講述自己的病情，這顯然存在溝通障礙。當一個人生病，他的注意焦點便會集中在病患上，此時的時間就會與客觀的時間不一致，或長或短。而客觀的時間，對他來說意義并不大。醫(yī)生需要做的，不是根據(jù)每個病人來制定專屬的個人時間，或者改變臨床診療規(guī)范的規(guī)定，而是在臨床活動中考慮到這一點，在聆聽患者敘述中考慮這個因素，進而做出更準確的判斷，更好地與患者溝通。

此外，對于軀體認識的不同，也是其對病情看法不同的原因。作者綜合了法國存在主義者薩特爾和現(xiàn)象學家梅洛·龐蒂的現(xiàn)象學學說，對軀體的含義進行了分析。作者認為人和身體是一種存在的關系，即我就是我的身體。當身體各部分正常運作的時候，并不會引人注意，而當人生病的時候，注意力就會集中在身體上。而且當病情發(fā)展到一定程度，就會影響到患者與社會的聯(lián)系，此時患者對病患的理解又有了變化。此外，把病人身體客觀化為軀體后，本身軀體對于病人也是“他者”。那么，在患病體驗中，病人就會感覺到與自己身體的疏離。醫(yī)生更是將一個完整的社會人的身體，看成由細胞組成的軀體，治療成了機械化的維修，醫(yī)生成了技術匠，忽略了患者的心理感受，固執(zhí)地以為客觀上的治療就是對患者好。這就造成了醫(yī)患雙方認識上的不同。對于病患與治療理解的不同，就又牽扯出醫(yī)學目標的問題。

醫(yī)學目標：是治愈，還是改善？

隨著疾病譜的變化與醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)學目標也應該發(fā)生變化。大部分醫(yī)生的成就感來自于將病人治愈，因而也認為在這個目標引領下，一切行為都是有理由的。而病人的想法卻恰恰相反，醫(yī)生與病人持有不同觀點。圖姆斯作為多發(fā)性硬化癥患者，她的感受代表了大部分慢性病患者的呼聲。面對醫(yī)生堅持“治愈”才能達到目的的終極目標，她起身說“不”。在她看來，“患者來看醫(yī)生是因為在日常生活中有所不適，以及身體的種種表現(xiàn)處于失控之中……醫(yī)學的目標主要是緩解這種不適感——恢復到以前比較好的健康狀態(tài)，這也許包括但并不局限于器官功能紊亂的治療?！?/p>

我非常贊同她的觀點。當下我們已經步入慢病時代，慢性病大多是生活方式病，是現(xiàn)代文明發(fā)展的必然結果。對于急性病、傳染病而言，治愈、防止更大規(guī)模的爆發(fā)顯然是直接目標。而對于多因素導致的慢性病，醫(yī)生對于疾病的態(tài)度不應該是敵我相對，更應該把它看做生命中的一個維度，尋求一種帶病生存的最佳狀態(tài)。

因而很多時候醫(yī)生與患者的沖突，在于對醫(yī)學目標的認知，對疾病的態(tài)度。醫(yī)生讀懂病患的意義，就能形成一種更好的溝通。而醫(yī)生也將關注點從疾病轉向病人，將自己的定位從單純的治療者，轉化成照顧者、陪伴者。因為醫(yī)學的存在，病人可以生活得更好，這是最終目的。

學術性引導實用性——醫(yī)生應該怎么做？

現(xiàn)象學作為應用哲學，應用在醫(yī)學領域的目的，不僅為了陳述與在具體規(guī)定情境中闡釋理論，更希望借助對人體和病患經驗的分析，為醫(yī)生了解患者打開一扇窗，并進一步指導臨床實踐。

對改善醫(yī)患之間的關系、提高醫(yī)療質量，作者提出三點建議。第一是“移情理解”。這種理解以對身體體驗為基礎。醫(yī)生要與病人共享生活世界，在這個過程中不斷反思自己的職業(yè)，最終目的是達到一種醫(yī)患共情。通過移情理解，醫(yī)生逐漸完成從科學體驗到理解病患的過渡，最終與病人建立起一種情感共同體。第二是“臨床敘述”。每個生命都是一個故事，每個故事都有所不同。這里的臨床敘述，與問診過程中的患者主訴不同，不再是患者僅僅描述癥狀，醫(yī)生對號入座，而是一種更廣義、更個性化的表達?；颊邤⑹龅膬热菔遣』冀o自己帶來的改變，以及自己作為病人的生存困境與心里掙扎。這一點就體現(xiàn)了病人“自然”的描述和醫(yī)生“自然主義”取向的區(qū)別。醫(yī)生只有全方位了解病人，才能更好地為病人解除痛苦。這也是敘事醫(yī)學的題中之義。第三是“治療關系”。這又回到了“治療”和“治愈”的問題上。醫(yī)生要了解病人的客觀身體情況，同時更要理解病人的主觀訴求，醫(yī)學的局限性無法突破，因而當無法治愈時，給予合適的治療才是關鍵。

縱觀本書，最大意義在于在整個醫(yī)學研究中提升了患者的位置，并把患者感受納入臨床決策中，且通過現(xiàn)象學的分析，為她的理論提供了有力支撐。在以往普遍的認知中，疾病是醫(yī)學攻克的對象，醫(yī)生是醫(yī)學的主導者，而忽略了病人。作者從病人的角度出發(fā)，給現(xiàn)代醫(yī)學沉重一擊。顯然，關注患者本身，以患者為本并非要顛覆循證醫(yī)學和臨床路徑，而是為了提供多一種思路，雙軌并進。而她也正是從病患的意義出發(fā)，直面醫(yī)學現(xiàn)代性危機，為今天的醫(yī)生提供了一種新的觀念。最終，將醫(yī)學回歸成“人的醫(yī)學”，求善的“人學”。

/ 北京大學醫(yī)學人文研究院