耿祥亮，聶　芳，宋愛琳，賈英英，劉學會

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州　730000）

超聲造影和VTQ技術在甲狀腺實性結節(jié)診斷中的價值研究

耿祥亮，聶芳，宋愛琳，賈英英，劉學會

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730000）

目的：評估超聲造影和聲觸診組織定量（VTQ）技術在甲狀腺實性結節(jié)鑒別診斷中的價值。方法：對62例甲狀腺實性結節(jié)性疾病患者，共96個結節(jié)（所有結節(jié)性質均經(jīng)手術病理證實）行超聲造影及VTQ檢查，分析造影增強特點、時間-強度曲線參數(shù)、VTQ參數(shù)對甲狀腺實性結節(jié)的診斷價值。結果：結節(jié)性甲狀腺腫50個，甲狀腺腺瘤15個，甲狀腺乳頭狀癌31個，經(jīng)卡方檢驗分析三者在增強程度、增強形態(tài)、周邊增強方面有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；在結節(jié)良、惡性鑒別方面，時間-強度曲線參數(shù)中RS-Ratio、IMAX-Ratio曲線下面積相對較大（P＜0.01），VTQ參數(shù)中SWV、SWV-Ratio曲線下面積大于RS-Ratio、IMAX-Ratio。結論：超聲造影增強模式對于鑒別結節(jié)的病理類型有重要的研究價值；VTQ技術在鑒別結節(jié)良、惡性方面研究價值要大于造影時間-曲線分析。

甲狀腺結節(jié)；超聲檢查，多普勒，彩色

甲狀腺結節(jié)發(fā)病率為33%～68%，惡性結節(jié)占5%～15%，其中乳頭狀癌占大約80%，大約有30%～80%的乳頭狀癌患者伴頸部淋巴結轉移[1]。超聲造影和ARFI技術是目前應用較多的超聲新技術，正在被越來越多的應用于甲狀腺結節(jié)性疾病良惡性的診斷[1-2]，本研究通過分析超聲造影增強模式、時間-強度曲線及聲觸診組織定量（VTQ）的定量參數(shù)，探討其在甲狀腺結節(jié)診斷中的應用價值。

1　資料與方法

1.1研究對象

2012年1月—2014年12月蘭州大學第二醫(yī)院擬行甲狀腺實性結節(jié)切除手術的62例患者，96個結節(jié)，其中男23例，女39例，年齡20～67歲，結節(jié)最大橫徑0.4～2.7 cm，其中左側葉34個，右側葉47個，峽部15個。術前行超聲造影及VTQ檢查，且超聲造影前均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法

超聲造影選用的儀器為飛利浦iU22，頻率3～9MHz的探頭，造影劑SonVue（Broca，Italy）常規(guī)超聲檢查選擇病灶的最佳切面，2.0mL造影劑微泡混懸液肘淺靜脈快速團注，繼以5mL 0.9%NaCl溶液沖洗，時間-強度曲線選用Q-LAB軟件，選取病灶感興趣區(qū)（ROI）面積為5mm2，同時取周圍正常實質ROI面積為5mm2作為參照，做出時間-強度曲線，選用Gamma-Variate運算方法，運用的公式為：y（t）=A*（t-t0）*eXp（-alpha*）（t-t0）+C，進行定量分析處理。

超聲彈性成像選擇的儀器為Siemens 2000，頻率4～9MHz的探頭，首先行常規(guī)超聲檢查，選擇結節(jié)顯示最清晰的切面，調整為VTQ模式，將取樣框（5mm×6mm）放在結節(jié)的實性部分囑患者屏氣，按下Update鍵，記錄下結節(jié)的SWV值（0～9m/s），重復測量7次，取平均值記錄為病灶的SWV值。用同樣的方法在結節(jié)的同一深度測量周圍甲狀腺實質的SWV值。操作完畢后記錄下結節(jié)的SWV值、結節(jié)與實質的SWV比值。實驗中對于SWV值出現(xiàn)的X，XXm/s情況，液性成分記錄為0m/s，實性成分記錄為9m/s[1]。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件，造影增強模式采用卡方檢驗（χ2）分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義；繪制定量分析參數(shù)：上升時間（RT）、上升斜率（RS）、達峰強度值（IMAX）、病灶區(qū)與周圍實質的上升時間比值（RT-Ratio）、上升斜率比值（RS-Ratio）、達峰強度比值（IMAX-Ratio）、病灶區(qū)SWV值、病灶區(qū)與參考區(qū)SWV比值（SWV-Ratio）診斷甲狀腺惡性結節(jié)（乳頭狀癌）的ROC曲線，以約登指數(shù)最大點為最佳界值點，判斷各定量參數(shù)診斷甲狀腺惡性結節(jié)（乳頭狀癌）的敏感性、特異性，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1二維及彩色多普勒表現(xiàn)

62例（96個結節(jié)）病理診斷甲狀腺實性結節(jié)性疾病患者二維及彩色多普勒所見見表1。

表1　96個甲狀腺良惡性結節(jié)常規(guī)聲像圖表現(xiàn)（個）

2.2超聲造影增強模式

從增強程度方面分析，結節(jié)性甲狀腺腫以等增強為主，占62.0%（31/50）；腺瘤以高增強為主，占46.7%（7/15）；乳頭狀癌以低增強為主，占71.0%（22/ 31）。從增強形態(tài)方面分析，結節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤以均勻增強為主，分別占68.0%（34/50）、86.7%（13/ 15）；乳頭狀癌以不均勻增強為主，占83.9%（26/ 31）。從周邊增強方面分析，結節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤以周邊增強為主，分別占58.0%（29/50）、86.7%（13/ 15），乳頭狀癌以無周邊增強為主，占93.5%（29/ 31）。經(jīng)卡方檢驗分析結節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、乳頭狀癌在造影增強程度、增強形態(tài)、周邊增強方面有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.01），見表2。

表2　96個甲狀腺良惡性結節(jié)超聲造影增強模式比較（個）

2.3時間-強度曲線分析

定量分析參數(shù)RS-Ratio ROC曲線下面積最大，其曲線下面積為0.856，當RS-Ratio≤0.93時，診斷甲狀腺惡性結節(jié)（乳頭狀癌）的敏感性、特異性分別為 76.7%、90.9%（P＜0.01），IMAX-Ratio、RTRatio、RT、IMAX等指標的曲線下面積依次減小，見表3，其中RS經(jīng)ROC曲線分析P＞0.05，在鑒別結節(jié)良惡性方面無顯著差異性；故RS-Ratio在診斷甲狀腺惡性結節(jié)（乳頭狀癌）的價值最大，IMAX-Ratio、RT-Ratio、RT、IMAX等指標的診斷價值依次降低。

VTQ定量分析：病灶區(qū)SWV值的曲線下面積大于SWV-Ratio指標，其ROC曲線下面積為0.918，在病灶區(qū)SWV值≥2.62m/s，診斷甲狀腺惡性結節(jié) （乳頭狀癌）的敏感性、特異性為93.3%、86.4%（P＜0.01），見表3。故SWV研究價值大于SWN-Ratio。SWV、SWV-Ratio曲線下面積大于RSRatio、IMAX-Ratio，故VTQ參數(shù)研究價值大于時間-強度曲線分析。良惡性結節(jié)的時間-強度曲線及VTQ技術的SWV值比較見圖1，2。

表3　96個甲狀腺結節(jié)的超聲造影、VTQ定量分析參數(shù)診斷甲狀腺惡性結節(jié)（乳頭狀癌）的價值比較

圖1　男，45歲，圖1a～1d分別為患者結節(jié)的超聲造影模式、時間-強度曲線、結節(jié)的SWV值及病理結果。圖1a：造影模式，表現(xiàn)為均勻高增強，周邊增強明顯。圖1b：紅色的曲線為病灶的時間-強度曲線，黃色的曲線為周圍實質的時間-強度曲線。圖1c：結節(jié)的SWV值為2.05m/s，而周邊實質的SWV值為1.56m/s。圖1d：HE染色，病理結果為甲狀腺濾泡性腺瘤。Figure 1.　Male,45 years old.Ultrasound contrast mode,the time intensity curve,nodules of SWV values and pathological result of the nodule are shown in Figure 1a～1d.The contrast mode of the patients is shown in Figure 1a,showing an homogeneous and high enhancement, and the enhancement of the surrounding is obvious.Figure 1b:The red curve is the time intensity curve of the nodule,and the yellow curve is the time intensity curve of the surrounding parenchyma.Figure 1c:The SWV value of the nodules is 2.05m/s,while the SWV of the peripheral parenchyma is 1.56m/s.Figure 1d:HE staining,the pathological result:thyroid follicular adenoma.

圖2　男，44歲。圖2a～2d分別為患者結節(jié)的超聲造影模式、時間-強度曲線、結節(jié)的SWV值及病理結果。圖2a：造影模式，表現(xiàn)為不均勻低增強，無周邊增強。圖2b：紅色的曲線為病灶的時間-強度曲線，黃色的曲線為周圍實質的時間-強度曲線。圖2c：結節(jié)的SWV值為3.89m/s，而周邊實質的SWV值為1.74m/s。圖2d：HE染色，病理結果為甲狀腺乳頭狀癌。Figure 2.Male,44 years old.Ultrasound contrast mode,the time intensity curve,nodules of SWV values and pathological result of the nodule are shown in Figure 2a～2d.The contrast mode of the patient is shown in Figure 2a,showing an unhomogeneous and low enhancement,and the enhancement of the surrounding is not obvious.Figure 2b:The red curve is the time intensity curve of the nodule,and the yellow curve is the time intensity curve of the surrounding parenchyma.Figure 2c:The SWV value of the nodules is 3.89m/s,while the SWV of the peripheral parenchyma is 1.74m/s.Figure 2d:HE staining,the pathological result:thyroid papillary carcinoma.

3　討論

據(jù)文獻顯示目前關于超聲造影在甲狀腺結節(jié)良、惡性鑒別方面的研究主要是造影增強模式，惡性結節(jié)主要的增強方式是不均勻增強、低增強，良性結節(jié)主要造影模式是環(huán)狀增強、均勻增強、高增強[2-3]。本研究在眾多文獻研究的基礎上進一步探討造影模式對于甲狀腺結節(jié)病理類型的研究價值，在本研究中結節(jié)性甲狀腺造影模式主要以等增強、均勻增強、周邊增強為主（分別占62.0%、68.0%、58.0%），而據(jù)Zhang等[2]及Jiang等[3]文獻顯示結節(jié)性甲狀腺腫以均勻增強、等增強為主，與本研究相符；腺瘤以高增強、均勻增強、周邊增強為主（分別占46.7%、86.7%、86.7%），在Agha等[4]文獻中提到腺瘤有95%呈早期高增強，70%呈周邊環(huán)狀增強，與本研究腺瘤的造影主要表現(xiàn)相符。乳頭狀癌以低增強、不均勻增強、無周邊增強為主（分別占71.0%、83.9%、93.5%），在張淵研究中提到乳頭狀癌造影表現(xiàn)多為不均勻低增強、病灶邊界不清，與本研究結果存在一致性[5]。筆者認為腺瘤特異表現(xiàn)在于高增強、周邊增強較明顯；結節(jié)性甲狀腺腫特異表現(xiàn)在于等增強，周邊增強較腺瘤少見；乳頭狀癌特異表現(xiàn)在于低增強，不均勻增強。在本研究中結節(jié)性甲狀腺腫造影表現(xiàn)不均勻增強16個，低增強的16個，甲狀腺腺瘤表現(xiàn)不均勻增強3個，低增強2個，分析原因這可能是結節(jié)發(fā)生囊性變、出血或壞死等因素造成的。而甲狀腺乳頭狀癌也會表現(xiàn)出不典型的增強模式，造影表現(xiàn)高或等增強6個，均勻增強5個，這可能與病理上乳頭狀癌內部復雜血流供應有關聯(lián)。

圖3a　超聲造影參數(shù)RS-Ratio、IMAX-Ratio的ROC曲線。Figure 3a.The ROC curve of the RS-Ratio,IMAX-Ratio.

圖3b　SWV、SWV-Ratio的ROC曲線。Figure 3b.The ROC curve of SWV and SWV-Ratio.

造影增強模式雖然在鑒別甲狀腺結節(jié)的病理類型方面有一定的研究價值，但是部分結節(jié)造影模式的不典型和交叉重疊的特點，使僅從造影模式上無法明確甲狀腺結節(jié)的良惡性。故本研究進一步結合時間-強度曲線及VTQ技術對結節(jié)的良、惡性進行研究。對96例患者行造影時間-強度曲線定量分析，時間-強度參數(shù)中以RS-Ratio、IMAX-Ratio診斷價值相對最大，當RS-Ratio≤0.93，IMAX-Ratio≤ 0.93時，診斷甲狀腺乳頭狀癌的敏感性、特異性分別為76.7%、90.9%；76.4%、84.8%（P＜0.01）。RT-Ratio、RT、IMAX等指標診斷價值依次減小。在陳立斌等[6]的研究中提到相對峰值強度 （IMAX%）≤90%診斷甲狀腺癌的價值最大，敏感性、特異性分別為80.8%，80.6%，與本研究的結果略有差異性。在本研究中RS-Ratio、IMAX-Ratio、RT-Ratio研究價值要大于RS、IMAX、RT，這能是RS-Ratio、IMAX-Ratio、RT-Ratio等指標更加直觀的反映病灶與周圍實質的差異，而RS、IMAX、RT反映的是病灶本身的特點。

VTQ技術主要從結節(jié)的硬度值測量分析腫瘤的良惡性，良性結節(jié)含有較多濾泡及膠質，質地較軟；乳頭狀癌病理學顯示腫瘤呈乳頭狀生長，乳頭分支多，間質有較多纖維和血管，同時間質內?？梢娾}化砂粒體，質地較硬[7]，故良性結節(jié)SWV值偏小，惡性結節(jié)（乳頭狀癌）的SWV值偏大。本研究中VTQ參數(shù)以病灶區(qū)SWV值的診斷價值較大，在病灶區(qū)SWV值≥2.62m/s，診斷甲狀腺乳頭狀癌的敏感性、特異性為93.3%、86.4%（P＜0.01），而SWV-Ratio值診斷價值次之。在Zhang等[1]的文獻中提到甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別SWV值的臨界值為2.89m/s，而病灶區(qū)與參考區(qū)SWV比值的診斷價值要高于病灶區(qū)SWV值，與本研究的結果存在不一致性，如SWVRatio指標可能受患者的年齡、性別、甲狀腺彌漫性疾病等因素的影響。

在本研究中病灶的SWV值、SWV-Ratio指標曲線下面積要大于RS-Ratio、IMAX-Ratio等指標，這可能是時間-強度曲線參數(shù)受結節(jié)囊性變、出血壞死、復雜的血流供應等因素的影響較大，而VTQ技術相比較傳統(tǒng)壓迫性彈性成像技術可重復性強，受主觀因素影響較小，從某種程度上說明VTQ技術在評估結節(jié)的良、惡性方面要優(yōu)于時間-強度曲線分析。本研究創(chuàng)新之處：①探討造影模式對甲狀腺結節(jié)病理類型的研究價值，進一步提升超聲造影在甲狀腺結節(jié)診斷方面的應用價值；②時間-強度曲線聯(lián)合VTQ技術為結節(jié)良、惡性的鑒別提供更多的參考指標，降低良、惡性結節(jié)的誤診率。不足之處本研究對于甲狀腺濾泡性癌、髓樣癌等病理類型的結節(jié)未進行分析研究。

[1]Zhang YF,Xu HX,He Y,et al.Virtual touch tissue quantification of acoustic radiation force impulse:a new ultrasound elastic imaging in the diagnosis of thyroid nodules[J].PLoS ONE,2012, 7(11):e49094.

[2]Zhang B,Jiang YX,Liu JB,et al.Utility of contrast-enhanced ultrasound for evaluation of thyroid nodules[J].Thyroid,2010,20 (1):51-57.

[3]Jiang J,Shang X,Zhang H,et al.Correlation between maximum intensity and microvessel density for differentiation of malignant from benign thyroid nodules on contrast-enhanced sonography[J].J Ultrasound Med,2014,33(7):1257-1263.

[4]Agha A,Jungb EM,Jankeb E,et al.Preoperative diagnosis of thyroid adenomas using high resolution contrast-enhanced ultrasound(CEUS)[J].Clin Hemorheol Microcircu,2013,55(4):403-409.

[5]張淵，江泉，陳劍，等.實時超聲造影在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的應用研究[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2011，22（11）：803-805.

[6]陳立斌，蔣天安，王箐，等.超聲造影及定量分析技術鑒別甲狀腺實性腫塊良惡性的價值 [J].中華超聲影像學雜志，2012，12（12）：1035-1038.

[7]侯金香，王興田，王榮.聲脈沖輻射力成像鑒別甲狀腺低回聲小結節(jié)的應用價值[J].中華超聲影像學雜志，2014，23（1）：27-31.

Diagnosis value of contrast-enhanced ultrasound combined with VTQ technology in the thyroid solid nodules

GENG Xiang-liang,NIE Fang,SONG Ai-lin,JIA Ying-ying,LIU Xue-hui
(Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730000,China)

Objective:To assessment the diagnosis value of thyroid nodules by the contrast-enhanced ultrasound and the virtual touch tissue quantification(VTQ)of acoustic radiation force impulse.Methods:Sixty-two patients with 96 thyroid solid nodules were enrolled into this prospective study(the final pathology diagnosis was confirmed by thyroidectomy).Analysis of contrast enhancement characteristics,intensity-time curve parameters combination VTQ parameters for differential diagnosis of thyroid benign and malignant nodules.Results:Fifty nodular goiter,15 adenoma,31 papillary carcinoma,according to Chisquare test analysis with three types,enhanced degree,enhanced shape,peripheral enhancement had significant statistical difference(P＜0.01).In differential benign and malignant nodules aspect,the parameters of RS-Ratio,IMAX-Ratio AUC was relatively larger than others in the time-intensity curve(P＜0.01),VTQ parameter SWV and SWV-Ratio AUC was larger than the RS-Ratio,IMAX-Ratio.Conclusion:The contrast-enhanced ultrasound pattern has great value in identification of thyroid nodule pathological type.The VTQ technology has greater value than the intensity-time curve in determination of whether a thyroid nodule was benign or malignant.

Thyroid nodule;Ultrasonography,Doppler,color

R581；R445.1

A

1008-1062（2015）11-0768-04

2015-04-13

耿祥亮（1989-），男，河南鶴壁人，在讀碩士研究生。

聶芳，蘭州大學第二醫(yī)院超聲科，730000。