楊欲曉，楊宏亮，李發(fā)兵，成 佳，伍班班，王義霞

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，超聲引導(dǎo)下介入治療在臨床已有廣泛開展［1-4］。近年來我院采用超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)分別注射無水乙醇、聚桂醇治療子宮肌瘤，取得良好療效?，F(xiàn)將兩種治療方法的療效作一比較，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組63例，年齡33～53歲，均為我院超聲確診為肌壁間肌瘤及漿膜下肌瘤。2011年2月－2012年10月，30例子宮肌瘤采用超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)注射無水乙醇(乙醇組)，其中單發(fā)肌瘤20例，多發(fā)肌瘤10例;漿膜下肌瘤12例，肌壁間肌瘤18例;肌瘤體積為(45.73 ±29.64)cm3。2012 年11 月－2014年8月，33例子宮肌瘤采用超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)注射聚桂醇(聚桂醇組)，其中單發(fā)肌瘤23例，多發(fā)肌瘤10例;漿膜下肌瘤13例，肌壁間肌瘤20例;肌瘤體積為(47.25±30.27)cm3。所有患者均無藥物過敏史，術(shù)前簽署介入治療知情書。兩組患者在年齡、肌瘤體積上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 儀器與方法 采用美國(guó)GE LOGIQ E9型超聲診斷儀，配探頭穿刺架及三維探頭(RAB2-5-D)，頻率3.5 ～4.6 MHz，內(nèi)置容積自動(dòng)測(cè)量軟件，日本八光PTC穿刺針，型號(hào)21G ×200 mm，消毒塑料套。

術(shù)前檢查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，彩超檢查明確子宮肌瘤，記錄部位、大小，三維超聲自動(dòng)測(cè)量肌瘤體積［5］，彩色多普勒血流顯像(color Dopplor flow image，CDFI)觀察肌瘤內(nèi)及假包膜的血流，血流信號(hào)分級(jí)判定按Adler方法:0級(jí)，肌瘤內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào);Ⅰ級(jí)，為少許血流，肌瘤內(nèi)顯示1～2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血管;Ⅱ級(jí)，為中等量血流，肌瘤內(nèi)可見2～4個(gè)點(diǎn)狀血管或一個(gè)較長(zhǎng)的血管穿入病灶，其長(zhǎng)度可接近或超過腫塊半徑;Ⅲ級(jí)，為多量血流，可見≥5個(gè)點(diǎn)狀血管或2個(gè)較長(zhǎng)血管(圖1)?；颊吲趴瞻螂啄蛞?，平臥，恥骨聯(lián)合上方常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，為有效防止誤傷腹壁血管產(chǎn)生腹壁血腫，應(yīng)用高頻探頭檢測(cè)穿刺路徑腹壁，確認(rèn)穿刺路徑無腹壁血管［6］，在穿刺引導(dǎo)線引導(dǎo)下，避開腸腔、血管等重要結(jié)構(gòu)，盡量使瘤體靠近腹壁，21G穿刺針經(jīng)腹壁刺入瘤體內(nèi)，根據(jù)瘤體大小及藥物彌散情況，決定一針多點(diǎn)或多針多點(diǎn)穿刺。一般小肌瘤一針穿刺，由遠(yuǎn)及近多點(diǎn)注射，較大肌瘤(一般直徑＞3 cm)多針多點(diǎn)穿刺，由遠(yuǎn)及近注射硬化劑。乙醇組根據(jù)瘤體體積，注射無水乙醇量為瘤體體積的1/3～2/3，每次注射量＜40 mL;聚桂醇組根據(jù)藥物彌散程度，盡量使藥物彌散至瘤內(nèi)及假包膜。本組病例均為一次治療，術(shù)后觀察體溫、下腹痛、醉酒反應(yīng)、陰道流血、血壓，術(shù)后3個(gè)月觀察月經(jīng)情況、血紅蛋白、肌瘤體積變化［計(jì)算瘤體體積縮小率=(術(shù)前體積－術(shù)后體積)/術(shù)前體積×100%］、瘤內(nèi)血流情況等。

圖1 子宮肌瘤術(shù)前彩超，箭頭示瘤內(nèi)彩色血流信號(hào)(Ⅲ級(jí))

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組間比較采用方差分析(F檢驗(yàn))。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及血紅蛋白改變 治療子宮肌瘤63例。乙醇組30例，術(shù)前表現(xiàn)月經(jīng)過多和(或)經(jīng)期延長(zhǎng)者20例，貧血9例，尿頻2例，肛門墜脹1例，血紅蛋白為(90.33 ±10.82)g/L，術(shù)后3 個(gè)月，經(jīng)量和(或)經(jīng)期恢復(fù)正常19例，貧血好轉(zhuǎn)，尿頻2例及肛門墜脹1例癥狀均改善，血紅蛋白為(113.5±13.46)g/L。聚桂醇組33例，術(shù)前表現(xiàn)月經(jīng)過多和(或)經(jīng)期延長(zhǎng)者22例，貧血10例，尿頻3例，肛門墜脹2例，血紅蛋白為(88.27 ±11.84)g/L，術(shù)后 3個(gè)月，經(jīng)量和(或)經(jīng)期恢復(fù)正常20例，貧血好轉(zhuǎn)，尿頻3例及肛門墜脹2例癥狀均改善，血紅蛋白為(115.3±14.26)g/L。組內(nèi)手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但組間手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 肌瘤體積縮小率 子宮肌瘤大部分呈低回聲，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查肌瘤回聲增強(qiáng)，體積縮小。組內(nèi)肌瘤大小手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，平均體積縮小率組間平均體積縮小率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后3個(gè)月肌瘤體積比較

2.3 肌瘤內(nèi)血供改變 術(shù)前子宮肌瘤血供多豐富，乙醇組Ⅱ～Ⅲ級(jí)27例，聚桂醇組Ⅱ～Ⅲ級(jí)29例，術(shù)后Ⅱ～Ⅲ級(jí)，乙醇組4例，聚桂醇組4例，術(shù)后肌瘤內(nèi)血流明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。部分超聲造影證實(shí)瘤內(nèi)無血流供應(yīng)，瘤內(nèi)顯示典型“黑洞征”(圖2)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)部分造影氣泡散在出現(xiàn)，血流信號(hào)豐富者可能需要再次鞏固治療。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月瘤內(nèi)血流比較(例)

圖2 子宮肌瘤術(shù)后1 d，箭頭示超聲造影瘤內(nèi)“黑洞征”，瘤內(nèi)無造影劑微泡回聲

2.4 術(shù)后不良反應(yīng) 常見是腹痛、醉酒樣反應(yīng)(發(fā)熱、面色潮紅、嘔吐)，最嚴(yán)重出現(xiàn)休克反應(yīng)，部分患者術(shù)后不規(guī)則陰道流血。乙醇組出現(xiàn)休克癥狀3例，其中1例為體位性低血壓，平臥輸液后糾正;1例經(jīng)皮下注射腎上腺素1 mg、靜脈注射地塞米松5 mg，血壓恢復(fù)正常;1例出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩造成心源性休克，經(jīng)靜脈注射阿托品4 mg后，心率逐漸上升，血壓恢復(fù)正常;另出現(xiàn)閉經(jīng)1例。聚桂醇組無休克患者出現(xiàn)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

3.1 子宮肌瘤微創(chuàng)治療方法 對(duì)有癥狀的子宮肌瘤患者，傳統(tǒng)的治療方法以手術(shù)為主，子宮切除對(duì)患者的身心健康有一定影響，因此微創(chuàng)治療方法愈來愈受到關(guān)注。如射頻［7］、微波［8］、高聚焦超聲［9］、腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)［10］、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)［11］和瘤內(nèi)注藥等多種方法。本組應(yīng)用超聲引導(dǎo)子宮肌瘤瘤內(nèi)注射無水乙醇、聚桂醇治療取得了良好的療效。

3.2 硬化劑治療子宮肌瘤機(jī)制 無水乙醇治療子宮肌瘤機(jī)制是利用無水乙醇對(duì)組織蛋白的脫水凝固作用，導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)變性，以及對(duì)肌瘤小血管的凝固變性、內(nèi)皮細(xì)胞破壞導(dǎo)致栓塞，從而有效地達(dá)到治療目的，殺瘤效果確切。謝紅寧等［12］對(duì)待手術(shù)病例術(shù)前注射無水乙醇，術(shù)后切除之肌瘤病理檢查顯示，肌瘤中央壞死范圍呈球形，瘤內(nèi)注射3 mL者，壞死范圍直徑2 cm，注射5 mL者壞死范圍直徑3 cm，肌瘤內(nèi)部血管有不同程度栓塞。聚桂醇能使囊腫內(nèi)壁上具有分泌功能的上皮細(xì)胞蛋白變性，使該細(xì)胞失去分泌功能、粘連，繼而纖維化，被用于囊腫的硬化治療［13］，瘤體內(nèi)注射聚桂醇治療子宮肌瘤的機(jī)制可能和聚桂醇對(duì)血管的破壞作用相關(guān)，子宮肌瘤包膜及內(nèi)部供應(yīng)血管的內(nèi)皮細(xì)胞被破壞、凝固變性、血管栓塞，從而破壞了肌瘤的豐富血供，產(chǎn)生無菌性炎癥［14］。

3.3 瘤內(nèi)注射聚桂醇較無水乙醇優(yōu)勢(shì) 兩組無論是臨床癥狀的改善，術(shù)后瘤體體積的縮小及彩超血流直接顯示或超聲造影的表現(xiàn)，均顯示了子宮肌瘤瘤內(nèi)注藥良好的治療效果。但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率有顯著性差異。兩組均有少量陰道不規(guī)則流血，分析原因，一部分患者是由于穿刺路徑避不開子宮內(nèi)膜直接損傷所致，另一部分患者可能與治療后子宮供血不足，不足以維持內(nèi)膜生長(zhǎng)有關(guān)［15］。乙醇組30例醉酒樣反應(yīng)發(fā)生22例，主要表現(xiàn)為面紅、頭暈、全身灼熱感、心悸等癥狀，部分惡心、嘔吐，惡心嘔吐除考慮輕度乙醇中毒外，還可以考慮為無水乙醇封閉肌瘤血管床栓塞引起的反射性迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)［15］。聚桂醇組無一例發(fā)生醉酒樣反應(yīng)。乙醇組疼痛發(fā)生18例，而聚桂醇組僅7例，這主要是由于聚桂醇是醚類化合物，在注射區(qū)局部組織內(nèi)起到輕微的麻醉作用，能有效減輕術(shù)后局部疼痛，增加了患者對(duì)手術(shù)的耐受性［14］。乙醇組發(fā)生休克3例，聚桂醇組沒有出現(xiàn)，但倪雪君等［14］報(bào)道發(fā)生1例，需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。無水乙醇無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)格，多由各醫(yī)院制劑室配置，均沒有國(guó)藥準(zhǔn)字，因此治療中存在安全隱患。聚桂醇較無水乙醇不良反應(yīng)更少更安全，因此有望在硬化治療中成為無水乙醇的替代品［16］。

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