黃慶清　林釵　翁迪貴　梁亞貴

[摘要] 目的 探討小劑量嗎啡硬膜外腔推注復(fù)合地佐辛靜脈泵注用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法 整群選取擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者120例，隨機(jī)分為A、 B、 C3組，每組40例。A組于關(guān)腹膜時(shí)給予嗎啡1.5 mg（用生理鹽水稀釋至5 mg）單次硬膜外腔推注，B、C兩組于關(guān)腹膜時(shí)給予生理鹽水5 ml單次硬膜外腔推注，術(shù)畢均行靜脈鎮(zhèn)痛（PICA）。A、 B組配方：地佐辛0.6 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司瓊12 mg；C組配方：芬太尼12 ug/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司瓊12 mg；均用生理鹽水稀釋至200 ml。初始負(fù)荷劑量4 ml，背景劑量4 ml/h，單次PCA2.0 ml，鎖定時(shí)間15 min，觀(guān)察并記錄患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的VAS疼痛評(píng)分，BCS舒適度評(píng)分以及術(shù)后24 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)和不良反應(yīng)。結(jié)果 B、C兩組術(shù)后2、4、8 hVAS疼痛評(píng)分和術(shù)后24 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)高于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B、C兩組術(shù)后2、4、8 h的BCS舒適度評(píng)分低于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3組均未出現(xiàn)呼吸抑制，但C組惡心、嘔吐發(fā)生率高于A(yíng)、B組，3組間皮膚瘙癢發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 小劑量嗎啡單次硬膜外推注復(fù)合地佐辛靜脈泵注用于產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，術(shù)畢最初數(shù)小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛效果更佳，惡心嘔吐、眩暈發(fā)生率較低。

[關(guān)鍵詞] 嗎啡；地佐辛；剖宮產(chǎn)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）09（c）-0008-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of single epidural bolus of low-dose morphine combined with dezocine for postoperative analgesia after cesarean section. Methods 120 patients proposed to undergo cesarean section were randomly divided into three groups， group A， group B and group C with 40 patients in each. At the time of suturing the peritoneum， group A was given single epidural bolus of morphine 1.5 mg diluted with normal saline to 5 mL， group B and group C were given epidural bolus of normal saline 5 mL. Patient-controlled intravenous analgesia （PICA） was given to all the patients after surgery. Patients in group A and group B were given dezocine 0.6 mg/kg， flurbiprofen axetil 200 mg and ondansetron 12 mg diluted with normal saline to 200 mL， and those in group C were given fentanyl 12 ug/kg， flurbiprofen axetil 200 mg and ondansetron 12 mg diluted with normal saline to 200 mL， with the initial loading dose was 4 mL， the background dose was 4 mL/h， PCA 2.0 mL every time， lockout time was 15min. The VAS， BCS 2h， 4h， 8h， 12h， 24h， 48 h after the surgery， PCA pressing times within 24h after the surgery and incidence of adverse reactions of the groups were observed and recorded. Results The VAS of group B and group C at 2h， 4h， 8h after the surgery was much higher than that of group A， respectively （P<0.05）. The PCA pressing times within 24h after surgery of group B and group C were more than those of group A， respectively（P<0.05）. The BCS of group B and group C at 2h， 4h， 8h after the surgery was much lower than that of group A， respectively. No respiratory depression occurred in the three groups. The incidence of nausea and vomiting of group C was much higher than that of group A and group B. The difference in the incidence itch of skin between the three groups was not statistically significant（P<0.05）. Conclusion For the postoperative analgesia after obstetrical surgery， single epidural bolus of low-dose morphine combined with dezocine is safe and effective， and its effect is better within hours after the surgery， the incidence of nausea， vomiting and dizziness is low.

[Key words] Morphine； Dezocine； Cesarean section； Postoperative analgesia

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛對(duì)患者心理及生理都造成了嚴(yán)重的影響，可引起患者焦慮、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂等不利于患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少體內(nèi)兒茶酚胺及各種應(yīng)激性激素的釋放，對(duì)維持患者術(shù)后的呼吸循環(huán)功能有重要意義[1]。該院之前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛以自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）使用為主，鎮(zhèn)痛藥物主要選擇強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物如芬太尼、舒芬太尼等。但如眾多研究[2-3]所述：患者可出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，使其應(yīng)用受到一定限制。目前大部分學(xué)者提倡用均衡鎮(zhèn)痛的模式來(lái)提供更加安全、簡(jiǎn)便有效的鎮(zhèn)痛[3]。該院于2014年6月—2015年3月采用小劑量嗎啡單次硬膜外推注復(fù)合地佐辛用于產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。整群選取該院2014年6月—2015年3月行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛女性患者120例，所有患者均為疤痕子宮擇期行二次剖宮產(chǎn)，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，年齡20～35歲，體重50～80 kg，隨機(jī)分為A 、B、C 3組，每組各40例。所有患者均無(wú)肝腎功能異常及消化道潰瘍病史，無(wú)麻醉及精神藥品濫用史，未發(fā)現(xiàn)對(duì)阿片類(lèi)藥物及非甾體藥物過(guò)敏，術(shù)前12 h未使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。

1.2 方法

患者入室常規(guī)監(jiān)測(cè)生命征，開(kāi)放上肢靜脈通道，行L3～4間隙腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后30 s內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因1.6 ml，并在硬膜外頭向內(nèi)置管4 cm，囑患者平臥，調(diào)節(jié)平面達(dá)到T6（若阻滯平面低于T6，則硬膜外追加0.375%左布比卡因每次5 ml直至平面到達(dá)T6）囑外科醫(yī)生開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)開(kāi)始后不再追加局麻藥。A 組于關(guān)腹膜時(shí)給予嗎啡1.5 mg（用生理鹽水稀釋至5 ml）單次硬膜外腔推注，B、C兩組于關(guān)腹膜時(shí)給予生理鹽水5 ml單次硬膜外腔推注。3組術(shù)畢均行PICA。A、B兩組配方：地佐辛0.6 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司瓊12 mg；C組配方為芬太尼12 ug/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司瓊12 mg。囑產(chǎn)婦在使用鎮(zhèn)痛泵期間禁止哺乳。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并記錄患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的VAS疼痛評(píng)分、BCS舒適度評(píng)分、術(shù)后24 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)及產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心嘔吐、瘙癢、眩暈等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：0分無(wú)痛、10分最痛，BCS（舒適度評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)：0為持續(xù)性疼痛；1級(jí)為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重；2級(jí)為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)輕微疼痛；3級(jí)為深呼吸時(shí)也無(wú)痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中局麻藥用量及出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。VAS評(píng)分：術(shù)后2、4、8hB、C兩組明顯高于A(yíng)組（P<0.05），而B(niǎo)、C兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余時(shí)點(diǎn)3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BCS舒適度評(píng)分：術(shù)后2、4、8 hB、C兩組明顯低于A(yíng)組（P<0.05），而B(niǎo)、C兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余時(shí)點(diǎn)3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

術(shù)后24 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)：B（3.09±0.52）、C（3.13±0.50）兩組明顯高于A(yíng)組（1.16±0.32）（P<0.05） ，B、C兩組間無(wú)明顯差異。3組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制，但C組眩暈、惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于A(yíng)、B組（P<0.05）。3組間皮膚瘙癢發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效地消除或減少患者術(shù)后疼痛，提高舒適度，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。傳統(tǒng)的阿片類(lèi)藥物靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，但用量大存在呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，且惡心嘔吐、眩暈、皮膚瘙癢等發(fā)生率較高；而連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛常因產(chǎn)婦產(chǎn)褥期代謝增高易出汗及術(shù)后需早期下床活動(dòng)等原因?qū)е掠材ね鈱?dǎo)管容易脫落、難以護(hù)理，且有局麻藥長(zhǎng)時(shí)間使用存在潛在神經(jīng)毒性等顧慮，使得其使用受到限制。有研究表明，單次小劑量嗎啡硬膜外腔注入可以發(fā)揮其高度選擇性脊髓鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)，與靜脈自控鎮(zhèn)痛的可控、靈活性相加，極大提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量[4-5]，減少了靜脈鎮(zhèn)痛藥的使用量，使其副作用減少；且可避免術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

地佐辛是一種新型強(qiáng)效阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)而呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低，由于不產(chǎn)生典型的 μ 受體依賴(lài)，可使胃腸平滑肌松弛，減少了惡心、嘔吐發(fā)生率[6]，由于其鎮(zhèn)痛作用及副作用都是具有封頂效應(yīng)，故地佐辛往往需要聯(lián)合非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥或阿片激動(dòng)劑才可取得理想的鎮(zhèn)痛效果[7]。氟比洛芬酯是一種非甾體抗炎藥，與阿片類(lèi)藥物合用能夠減少阿片類(lèi)藥物的用量，提高鎮(zhèn)痛效果。師小偉[8]等報(bào)道，靜脈注射地佐辛及氟比洛芬酯均有超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)。兩者聯(lián)合使用通過(guò)不同的作用機(jī)理，作用于疼痛反射弧的不同靶點(diǎn)，即可有效抑制或減少疼痛傳導(dǎo)，并且可以有效地減少兩者的用藥量及不良反應(yīng)，而該研究中于關(guān)腹膜時(shí)單次推注小劑量嗎啡使得術(shù)后鎮(zhèn)痛更平穩(wěn)地從硬膜外鎮(zhèn)痛過(guò)渡到靜脈鎮(zhèn)痛。研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛程度在術(shù)后12 h達(dá)到高峰，并于術(shù)后24 h內(nèi)均處于較高水平[9]。嗎啡是中樞性阿片u受體的強(qiáng)效激動(dòng)劑，是目前唯一的水溶性阿片類(lèi)藥物，硬膜外單次劑量給藥可提供鎮(zhèn)痛時(shí)間約為8～12 h，可以在局麻藥作用消退前起超前鎮(zhèn)痛作用，有效地抑制術(shù)后疼痛高峰期，并且可以克服靜脈鎮(zhèn)痛在術(shù)后最初數(shù)小時(shí)血藥濃度不穩(wěn)定帶來(lái)的鎮(zhèn)痛不全，這一點(diǎn)從該研究中2、4、8 h A組VAS評(píng)分及BCS舒適度評(píng)分明顯優(yōu)于B、C兩組中可以得到論證。而B(niǎo)、C兩組VAS評(píng)分及BCS舒適度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義說(shuō)明在一定劑量范圍地佐辛與芬太尼的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，也可能與該研究使用的芬太尼量相對(duì)較小有關(guān)，隨著兩組劑量各自增加評(píng)分是否有差異有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。3組患者均出現(xiàn)不同程度的眩暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，但C兩組明顯多于A(yíng)、B兩組，可能與地佐辛對(duì)μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，既可產(chǎn)生一定的脊髓以上鎮(zhèn)痛作用，又可以減少惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。

由于小劑量嗎啡單次硬膜外推注能有效減少產(chǎn)婦術(shù)后數(shù)小時(shí)疼痛且并未增加不良反應(yīng)，而地佐辛與芬太尼鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)時(shí)，其眩暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，故將兩者聯(lián)合在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用值得推廣。

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（收稿日期：2015-06-24）