安碩研， 樊朝美，趙世華，田月琴，劉延玲，段福建，王志民，王紅月，蔡遲，閆麗榮，郭曦瀅，楊尹鑒，李一石

臨床研究

左心室中部肥厚型梗阻性心肌病的臨床特點(diǎn)及預(yù)后

安碩研， 樊朝美，趙世華，田月琴，劉延玲，段福建，王志民，王紅月，蔡遲，閆麗榮，郭曦瀅，楊尹鑒，李一石

目的：本研究旨在探究左心室中部肥厚型梗阻性心肌?。∕VOHCM）患者的臨床特點(diǎn)及長(zhǎng)期預(yù)后。

方法：對(duì)66例MVOHCM患者的發(fā)病率、臨床特征、心血管事件發(fā)生率和死亡率進(jìn)行了回顧性分析。根據(jù)Kaplan-Meier法計(jì)算累積生存率。使用單因素和多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)模型計(jì)算心原性死亡和心血管事件的危險(xiǎn)因素及95%可信區(qū)間。

結(jié)果：66例MVOHCM患者在2 413例肥厚型心肌病（HCM）患者中約占2.74%。平均診斷年齡為（40.16±14.64）歲。經(jīng)過(guò)平均（7.30±6.25）年的隨訪(fǎng)，MVOHCM患者的心血管死亡率為13.64%，不明原因暈厥[風(fēng)險(xiǎn)比（HR）:13.37，95%可信區(qū)間（CI）:1.65～114.46，P=0.015]是心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。30例（45.45%）患者至少發(fā)生了一次心血管事件，其中最常見(jiàn)的是非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT）。13例（19.70%）患者合并心尖室壁瘤，此類(lèi)患者更易發(fā)生NSVT。

結(jié)論：MVOHCM預(yù)后不良。心血管事件發(fā)生率高，部分患者合并心尖室壁瘤形成。早期診斷對(duì)MVOHCM患者的合理治療十分必要。

左心室中部；肥厚；梗阻；心尖室壁瘤

Methods: A total of 66 MVOHCM patients treated in our hospital were retrospectively studied for their morbidity, clinical characteristics and mortality. The cumulative survival rate was calculated by Kaplan-Meier method; the risk factors for cardiac death and cardiovascular events were analyzed by uni- and multivariate Cox proportional hazard model.

Results: There were 66 (2.74%) patients suffering from MVOHCM among 2413 patients of hypertrophic cardiomyopathy and the average diagnostic age was (40.16 ± 14.64) years. With (7.30 ± 6.25) years of follow-up study, the cardiovascular mortality was 13.6% and unexplained syncope (HR=13.37, 95% CI: 1.65-114.46, P=0.015) was the independent predictor for cardiovascular death. There were 45.45% (30/66) patients experienced at least 1 time of cardiovascular event and the most frequent one was non-sustained ventricular tachycardia (NSVT); 19.70% (13/66) of patients combined with apical aneurysms, and they were more inclined to experience NSVT.

Conclusion: MVOHCM patients usually have unfavorable prognosis with the higher incidence of cardiovascular events, some patients may develop apical aneurysm. The early diagnosis of MVOHCM is important for appropriate treatment.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1053.)

肥厚型心肌病是由于編碼心肌肌小節(jié)蛋白的基因突變所致的常染色體顯性遺傳性心臟病，其心臟的形態(tài)、功能和臨床表現(xiàn)均具有高度的異質(zhì)性[1]。左心室中部肥厚型梗阻性心肌?。∕VOHCM）是肥厚型心肌病的罕見(jiàn)亞型，其梗阻位于左心室中部，特征為左心室中部乳頭肌及室間隔中部心肌異常肥厚，左心室心尖部與基底部間存在壓力階差而左心室流出道無(wú)壓力階差。

自1975年首次報(bào)道此病以來(lái)，僅有少數(shù)病例報(bào)道及小樣本量隊(duì)列研究[2-4]。其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征、診斷、發(fā)病率、心血管死亡率等依舊存在許多盲點(diǎn)。此外，部分患者合并心尖室壁瘤，而合并室壁瘤患者的臨床特點(diǎn)及對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響亦不明確。本研究旨在闡明該病的臨床特征和長(zhǎng)期預(yù)后。

1 資料與方法

研究對(duì)象：1994-01至2011-12期間，共66例患者診斷為MVOHCM，占所有肥厚型心肌病患者（2 413例）的2.74%。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肥厚型心肌病定義為：舒張期末左心室最大室壁厚度≥15 mm，同時(shí)排除其他導(dǎo)致心肌肥厚的疾病，或最大室壁厚度為13 mm或14 mm伴肥厚型心肌病陽(yáng)性家族史和（或）心電圖有肥厚型心肌病典型改變[5,6]。MVOHCM定義為：靜息狀態(tài)下左心室中部峰值壓差≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且收縮期左心室中部閉塞或梗阻呈“沙漏狀”。

資料采集主要分為三部分：通過(guò)首次臨床評(píng)價(jià)采集基線(xiàn)信息，利用門(mén)診隨診及電話(huà)隨訪(fǎng)獲得生存資料及其他臨床數(shù)據(jù)，通過(guò)病史資料查詢(xún)和隨訪(fǎng)獲得心血管事件發(fā)生時(shí)間及具體表現(xiàn)。本研究遵循赫爾辛基原則并獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

主要心血管事件包括：（1）心房顫動(dòng)；（2）非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT）：24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示室性心律持續(xù)時(shí)間＜30 s；（3）心肌梗死；（4）血栓栓塞性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；（5）紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)＞I級(jí)的進(jìn)展性心力衰竭。

疾病相關(guān)性死亡：（1）心原性猝死（SCD），其中心臟停搏后復(fù)蘇、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）除顫等同于心原性猝死；（2）肥厚型心肌病相關(guān)栓塞事件所致卒中引起死亡，多見(jiàn)于心房顫動(dòng)[7]。

臨床終點(diǎn)事件定義為全因死亡及疾病相關(guān)死亡。對(duì)24例癥狀嚴(yán)重者行室間隔心肌切除術(shù)、室間隔酒精消融術(shù)，隨訪(fǎng)終止于上述治療時(shí)。

影像學(xué)評(píng)估：按照美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均使用二維多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)估基線(xiàn)情況。39例行心臟磁共振（CMR）成像檢查。13例合并心尖室壁瘤的MVOHCM患者中12例行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）檢查及選擇性冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影檢查。

2 結(jié)果

基線(xiàn)臨床特征（表1）：MVOHCM占肥厚型心肌病總?cè)巳旱?.74%（66/2 413）。66例MVOHCM患者中男性占47例（71.20%），62例就診時(shí)即出現(xiàn)癥狀，主要包括呼吸困難、胸痛、頭暈、一過(guò)性黑朦、不明原因暈厥。14例（21.21%）患者既往有肥厚型心肌病家族史，6例（9.09%）患者有猝死家族史，24例（36.36%）患者既往有高血壓病史，18例（27.27%）合并高脂血癥，14例（21.21%）合并冠心病，1例（1.52%）合并糖尿病。

超聲心動(dòng)圖、心電圖及CMR成像（表1）：MVOHCM患者心電圖表現(xiàn)并無(wú)特異性。靜息狀態(tài)左心室中部峰值壓差平均為（68.91±29.36）mmHg（30～171 mmHg）。

表1 MVOHCM患者臨床特點(diǎn)基線(xiàn)值及隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)（n=66）

臨床轉(zhuǎn)歸：66例患者均接受了回顧性隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)期為（7.30±6.25）年（中位隨訪(fǎng)時(shí)間：4.9年）。9例（13.64%）患者出現(xiàn)心血管死亡，包括1例心原性猝死，4例心臟停搏后復(fù)蘇，4例心室顫動(dòng)導(dǎo)致ICD除顫。5年和10年生存率分別為（87±5）%和（81±6）%。多變量Cox回歸分析提示不明原因暈厥[風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=13.37，95%可信區(qū)間（CI）:1.65～114.46，P=0.015]為心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

隨訪(fǎng)期間30例（45.45%）患者出現(xiàn)47次心血管事件，包括19次非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT），10次心房顫動(dòng)，10次進(jìn)展性心力衰竭，4次卒中，4次心肌梗死。5年和10年的無(wú)事件生存率分別為（57±7）%和（37±8）%。19例（28.79%）患者發(fā)生NSVT，NSVT為發(fā)生率最高的心血管事件。多因素Cox回歸分析提示不明原因暈厥（HR=3.42，95%CI:1.13～10.40，P=0.03）是NSVT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

心尖室壁瘤：隨訪(fǎng)期內(nèi)13例（19.70%）患者合并心尖室壁瘤，其中3例（23.08%）有附壁血栓形成。與不合并心尖室壁瘤患者相比，合并心尖室壁瘤的患者更易發(fā)生心血管事件（P=0.001），但二者心血管死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

心尖室壁瘤的影像學(xué)及組織病理學(xué)特征：13例并心尖室壁瘤的患者中12例行CMR檢查，均表現(xiàn)出心尖區(qū)室壁明顯變薄、膨出，呈矛盾運(yùn)動(dòng)，室壁瘤邊緣及相鄰室間隔、左心室游離壁表現(xiàn)出透壁強(qiáng)化（圖1）。3例患者選擇性冠狀動(dòng)脈造影見(jiàn)左前降支明顯狹窄（狹窄程度≥50%），統(tǒng)計(jì)分析顯示室壁瘤與冠狀動(dòng)脈病變無(wú)關(guān)。12例患者收縮末期左心室腔中部閉塞呈“沙漏狀”（圖2）。

圖1 54歲MVHOCM男性患者經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖，彩色多普勒血流顯像及心臟磁共振成像檢查

圖2 MVHOCM患者左心室造影圖

12例患者行99Tcm-甲氧基異丁基異腈單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（99Tcm-MIBI SPECT）及門(mén)控18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（18F-FDG PET）。SPECT顯像提示左心室心尖部嚴(yán)重的不可逆性灌注缺損，PET提示同一部位存在放射性缺損，提示灌注/代謝匹配。在左心室中部水平，SPECT提示左心室下壁灌注減低，而PET提示該部位心肌代謝水平正常，提示下壁心肌灌注/代謝不匹配（圖3）。4例患者行手術(shù)治療，切除標(biāo)本送組織病理學(xué)檢查。鏡下見(jiàn)室間隔部位心肌細(xì)胞異常肥厚且排列紊亂，肌壁間冠狀動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄。室壁瘤部位心肌組織完全被纖維組織取代，而心外膜下冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄（圖4）。

圖3 MVHOCM患者99Tcm-MIBI SPECT及18F-FDG PET成像

圖4 57歲MVHOCM男性患者心尖室壁瘤切除術(shù)后心肌標(biāo)本

對(duì)24例（36.36%）藥物治療難以緩解癥狀的患者行介入或手術(shù)治療。另外，2例（3.03%）行雙腔起搏器植入術(shù)，4例（6.06%）因難以控制的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速并血流動(dòng)力學(xué)紊亂行ICD植入術(shù)。其余36例患者使用β阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑治療。6例患者口服華法林（4例因心尖室壁瘤并附壁血栓，2例因心房顫動(dòng)），8例因心房顫動(dòng)口服阿司匹林。

3 討論

本研究搜集了目前國(guó)內(nèi)樣本量最大的一組MVOHCM病例，并對(duì)其臨床特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行研究，此外還總結(jié)了MVOHCM合并心尖室壁瘤的臨床特征。此研究結(jié)果可能會(huì)影響MVOHCM患者的流行病學(xué)資料及該病的診斷、治療。

本研究顯示，MVOHCM約占總肥厚型心肌病患者的2.47%，比希臘（8%）、日本（9.4%）所占比例低[8，9]。由于種族差異、選擇偏倚及MVOHCM定義差別，不同研究所得的MVOHCM患病率有所差別。

MVOHCM的結(jié)局及預(yù)后：本研究顯示MVOHCM患者預(yù)后不良。隨訪(fǎng)期間，MVOHCM患者心血管死亡率為13.64%，10年生存率為81%，較心尖肥厚型心肌?。?7±2）%低[10]。不明原因暈厥是心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（HR=13.37，95%

CI:1.66～114.46，P=0.015）。

MVOHCM患者心血管事件發(fā)生率為45.45%，以NSVT最為常見(jiàn)，出現(xiàn)于約1/3患者中。10年無(wú)事件生存率為（37±8）%。不明原因暈厥是NSVT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（HR=3.42，95%CI:1.13～10.40，P=0.03）。而NSVT是肥厚型心肌病猝死的危險(xiǎn)因素[11，12]。因此，對(duì)于有不明原因暈厥的MVOHCM患者應(yīng)行ICD植入術(shù)預(yù)防心原性猝死。

心尖室壁瘤及其預(yù)后：隨訪(fǎng)期間，19.70% MVOHCM患者合并心尖室壁瘤形成。此概率遠(yuǎn)高于總肥厚型心肌病人群合并心尖室壁瘤的概率（2.2%）[13]。心尖室壁瘤形成由于左心室中部梗阻及收縮期心室腔壓力升高導(dǎo)致心尖區(qū)壓力負(fù)荷過(guò)重所致。鏡下組織學(xué)證實(shí)，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)結(jié)構(gòu)的特征性改變，如肌壁間冠狀動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力下降及心肌缺血，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死及心尖室壁瘤形成[14]。

與不合并心尖室壁瘤的MVOHCM患者相比，合并心尖室壁瘤患者的預(yù)后較差。室壁瘤區(qū)域的運(yùn)動(dòng)消失或矛盾運(yùn)動(dòng)易致心室腔內(nèi)血栓形成進(jìn)而導(dǎo)致卒中，同時(shí)室壁瘤邊緣及左心室心肌纖維化邊緣易產(chǎn)生室性心律失常從而導(dǎo)致猝死[15]，因此，對(duì)于MVOHCM患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)心尖室壁瘤并通過(guò)華法林抗凝及植入ICD可以改善預(yù)后。

MVOHCM合并心尖室壁瘤患者中，SPECT和PET的聯(lián)合應(yīng)用有助于明確心肌是否存活[16]。合并心尖室壁瘤的MVOHCM患者行SPECT和PET檢查顯示下壁灌注/代謝不匹配，提示存在心肌缺血。術(shù)后組織學(xué)顯示該處肌壁間冠狀動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄，證實(shí)此類(lèi)患者存在冠狀動(dòng)脈微循環(huán)受損。本研究首次聯(lián)合使用SPECT、PET及組織學(xué)檢查證實(shí)，MVOHCM并心尖室壁瘤患者存在冠狀動(dòng)脈微循環(huán)受損。

局限性：本研究為單中心回顧性研究，患者的隨訪(fǎng)時(shí)間不統(tǒng)一，因此難以代表中國(guó)人群MVOHCM的發(fā)病率及臨床特征。中國(guó)人群中MVOHCM確切的發(fā)病率及臨床特征仍需進(jìn)一步研究。

結(jié)論：MVOHCM患病率相對(duì)較低，該病預(yù)后不良。MVOHCM并心尖室壁瘤發(fā)病率高，預(yù)后更差。須盡早識(shí)別MVOHCM及是否并心尖室壁瘤，并及時(shí)予以合理的治療。

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Clinical Characteristics and Prognosis in Patients With Mid-ventricular Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy

AN Shuo-yan, FAN Chao-mei, ZHAO Shi-hua, TIAN Yue-qin, LIU Yan-ling, DUAN Fu-jian, WANG Zhi-min, WANG Hong-yue, CAI Chi, YAN Li-rong, GUO Xi-ying, YANG Yin-jian, LI Yi-shi.
State Key Laboratory of Clinical Trial Research in Cardiovascular Drugs, Ministry of Health, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To describe the clinical characteristics with long-term prognosis in patients with mid-ventricular obstructive hypertrophic cardiomyopathy (MVOHCM).

Mid-ventricular; Hypertrophy; Obstruction; Apical aneurysm

2015-03-12)

(編輯：汪碧蓉)

“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專(zhuān)項(xiàng)-《心血管創(chuàng)新藥物臨床研究技術(shù)平臺(tái)建設(shè)》（2012ZX09303-008-001）；國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目《衛(wèi)生部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目》

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 衛(wèi)生部心血管藥物臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（安碩研、樊朝美、蔡遲、閆麗榮、郭曦瀅、楊尹鑒、李一石），放射科（趙世華），核醫(yī)學(xué)科（田月琴），超聲科（劉延玲、段福建、王志民），病理科（王紅月）

安碩研 碩士研究生 主要研究方向?yàn)樾难軐?zhuān)業(yè) Email：anshuoyan@126.com 通訊作者：樊朝美 Email：fred_fan2004@aliyun.com

R54

A

1000-3614（2015）11-1053-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.006