周韻，李東澤，羅俊一，吳婷婷，楊毅寧，馬依彤，李曉梅

紅細(xì)胞分布寬度對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的Meta分析

周韻，李東澤，羅俊一，吳婷婷，楊毅寧，馬依彤，李曉梅

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)紅細(xì)胞分布寬度（RDW）對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者住院期間及長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

方法：檢索PubMed、EMBase、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，自建庫(kù)時(shí)間至2015-04發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)檢索納入文章的參考文獻(xiàn)。按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取納入文獻(xiàn)相關(guān)資料。采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

結(jié)果：共納入11篇文獻(xiàn)，9 999例ACS患者。與RDW≤14%患者相比，RDW＞14%患者住院期間和長(zhǎng)期全因死亡[住院期間風(fēng)險(xiǎn)比（RR）=1.67， 95%可信區(qū)間（CI）: 1.26～2.23，P=0.0004；長(zhǎng)期 RR=2.06，95%CI：1.80～2.35，P＜0.00001）、主要不良心血管事件（住院期間 RR=1.44，95%CI: 1.05～1.97，P=0.03；長(zhǎng)期 RR=1.87， 95%CI：1.39～2.53，P＜ 0.0001）]的風(fēng)險(xiǎn)較高；此外，RDW ＞ 14%患者長(zhǎng)期發(fā)生心血管死亡事件（ RR=2.84，95%CI：2.29～3.53，P＜ 0.00001）和心力衰竭（ RR=2.1，95%CI：1.70～2.58，P＜ 0.0001）的風(fēng)險(xiǎn)亦較高。

結(jié)論：RDW＞14%是ACS患者住院期間和長(zhǎng)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，RDW對(duì)ACS患者住院期間及長(zhǎng)期預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

紅細(xì)胞分布寬度；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；Meta 分析

Methods: We searched the relevant articles with references from PubMed, EMBase, Cochrane library, Wanfang database and China national knowledge database from their establishment to April 2015. The articles were screened by the standard rule of intake and exclusion, the data was analyzed by RevMan 5.3 software.

Results: A total of 11 documents with 9999 ACS patients were enrolled. Compared to the patients with RDW ≤ 14%, those with RDW ＞ 14% had the higher risks of in-hospital mortality (RR=1.67, 95%CI 1.26-2.23, P=0.0004) and long-term allcause mortality (RR=2.06, 95%CI 1.80-2.35, P＜0.00001); higher incidence of in-hospital MACE (RR=1.44, 95% CI 1.05-1.97, P=0.03) and long-term MACE (RR=1.87, 95% CI 1.39 -2.53, P＜0.0001); in addition, higher risks of long-term cardiovascular death (RR=2.84, 95% CI 2.29-3.53, P＜0.00001) and heart failure (RR=2.1, 95%CI 1.70-2.58, P＜0.0001).

Conclusion: RDW had the predict value for in-hospital and long-time prognosis in ACS patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1048.)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者出院1年后冠狀動(dòng)脈（冠脈）事件發(fā)生率為12.5%，死亡率3.4%，血栓性事件發(fā)生率為8.4%。因此，尋找一個(gè)合適的預(yù)后標(biāo)記物對(duì)ACS患者的不良事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)分層，以降低ACS不良預(yù)后的發(fā)生顯得尤為必要。ACS預(yù)后與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、組織缺氧、神經(jīng)體液過度活化和血管內(nèi)皮功能障礙等密切相關(guān)[1]。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是炎性指標(biāo)的一種，可反映體內(nèi)多種生物標(biāo)志物水平失衡[2]。RDW可通過炎癥反映ACS患者預(yù)后[3]。最新的研究表明，RDW是ACS患者臨床預(yù)后的重要生物標(biāo)記物[4,5]。大多研究顯示RDW與ACS患者在院期間和長(zhǎng)期預(yù)后間存在正相關(guān)關(guān)系，但單個(gè)研究由于數(shù)據(jù)提取、人口數(shù)量和數(shù)據(jù)分析之間的差異，導(dǎo)致研究間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度各不相同。本研究擬通過Meta分析系統(tǒng)性的評(píng)估RDW和ACS患者住院期間和長(zhǎng)期預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

檢索方法：我們檢索了PubMed、EMBase、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為：建庫(kù)時(shí)間至2015-04（無(wú)語(yǔ)言限制）。英文檢索詞為：Acute coronary artery syndrome（ACS），Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction（NSTEMI），ST-segment Elevation Myocardial Infarction（STEMI），Unstable Angina Pectoris（UAP），Percutaneous Coronary Intervention（PCI），Coronary Revascularization，Coronary Angiography（CAG），Coronary Artery Bypass Grafting（CABG） and Red blood cell distribution width（RDW）。中文檢索詞為：急性冠狀動(dòng)脈綜合征，非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)，冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和紅細(xì)胞分布寬度。此外，我們查詢了納入文章的參考文獻(xiàn)，以防止出現(xiàn)文獻(xiàn)的漏選。

納入排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足以下條件的文獻(xiàn)被納入：（1）研究對(duì)象為所有ACS患者；（2）研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究或非隨機(jī)對(duì)照研究；（3）有住院期間隨訪或隨訪時(shí)間 ≥ 6個(gè)月；（4）RDW分組包含RDW≤14%和RDW＞14%（取值范圍差異小可納入）；（5）研究結(jié)果包含全因死亡、主要不良心血管事件、心血管死亡，再發(fā)心力衰竭中一種。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述及重復(fù)文獻(xiàn)；（2）隨訪時(shí)間＜ 6個(gè)月且不含住院期間隨訪；（3）無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整。文獻(xiàn)納入排除由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，研究者出現(xiàn)分歧且不能協(xié)商解決時(shí)，由通訊作者最終決定。

質(zhì)量評(píng)估和數(shù)據(jù)提?。嘿|(zhì)量評(píng)價(jià)選用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS），通過3個(gè)方面對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：研究人群選擇，可比性和結(jié)果測(cè)量，滿分為9顆星。數(shù)據(jù)提取包括：作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、文章類型、研究人數(shù)、隨訪時(shí)間、基礎(chǔ)疾病和不良結(jié)局等。所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取均由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行。

數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（RR）和95%可信區(qū)間（CI）作為效應(yīng)量。納入文章間異質(zhì)性采用Cochineal Q檢驗(yàn)，并用I2表示。I2≤50%提示異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型，I2＞ 50%采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，并分析其異質(zhì)性來源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。Meta分析采RevMan 5.3軟件進(jìn)行。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)檢索出2 801篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中英文2 692篇，中文109篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)454篇，通過摘要和題目排除文獻(xiàn)2 298篇，剩余49篇。通過閱讀全文排除病例對(duì)照文章22篇、無(wú)相關(guān)預(yù)后文章8篇、隨訪時(shí)間＜ 6個(gè)月文章2篇、無(wú)可用數(shù)據(jù)文章6篇，最終納入11篇文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)一般特征見表1，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2，納入文獻(xiàn)主要不良事件見表3。11篇文獻(xiàn)共納入9 999 例ACS患者。413例患者住院期間出現(xiàn)不良事件，全因死亡204例，發(fā)生主要不良心血管事件213例；2 380例患者長(zhǎng)期隨訪后出現(xiàn)不良事件，其中全因死亡735例，發(fā)生主要不良心血管事件1 198例，心血管死亡205例，再發(fā)心力衰竭242例。

2.2 Meta分析結(jié)果（表4）

RDW和住院期間全因死亡事件：共3篇文章描述了RDW與ACS患者住院期間死亡事件的相關(guān)性。文獻(xiàn)間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=25%），固定效應(yīng)模型分析顯示：RDW ＞ 14%是ACS患者住院期間發(fā)生全因死亡的危險(xiǎn)因素（RR=1.67，95%CI：1.26～2.23，P=0.0004）

表1 納入研究的一般特征

表2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)情況

RDW和住院期間主要不良心血管事件：2篇文章描述了RDW與ACS患者住院期間主要不良心血管事件的相關(guān)性。文獻(xiàn)間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=0%），固定效應(yīng)模型分析顯示：RDW ＞14%是ACS患者住院期間發(fā)生主要不良心血管事件的危險(xiǎn)因素（RR=1.44，95%CI：1.05～1.97，P=0.03）。

RDW和長(zhǎng)期全因死亡事件：共6篇文獻(xiàn)描述了RDW與ACS患者長(zhǎng)期死亡事件的相關(guān)性。文獻(xiàn)間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=47%），固定效應(yīng)模型分析顯示：RDW ＞ 14%是ACS患者長(zhǎng)期發(fā)生全因死亡事件的危險(xiǎn)因素（RR=2.06，95%CI：1.80～2.35， P＜0.00001）。亞組分析顯示：不同研究實(shí)施地區(qū)、文章類型、研究人數(shù)和隨訪時(shí)間對(duì)異質(zhì)性有影響（表5）。

RDW和長(zhǎng)期主要不良心血管事件：共5篇文章描述了RDW與ACS患者長(zhǎng)期主要不良心血管事件的相關(guān)性。文獻(xiàn)間具有異質(zhì)性（I2=80%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：RDW＞14%是ACS患者長(zhǎng)期發(fā)生主要不良心血管事件的危險(xiǎn)因素（RR=1.87，95%CI：1.39～2.53，P＜0.0001）。分析顯示：不同研究實(shí)施地區(qū)、研究人數(shù)和隨訪時(shí)間對(duì)異質(zhì)性有影響（表6）。

RDW和長(zhǎng)期心血管死亡事件：共5篇文章描述了RDW與ACS患者長(zhǎng)期心血管死亡事件的相關(guān)性。文獻(xiàn)間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=0%），固定效應(yīng)模型分析顯示：RDW ＞ 14%是ACS患者長(zhǎng)期心血管死亡事件的危險(xiǎn)因素（RR=2.84，95%CI：2.29～3.53，P＜0.00001）。

RDW和再發(fā)心力衰竭事件：4篇文獻(xiàn)描述了RDW與ACS患者長(zhǎng)期發(fā)生心力衰竭事件的相關(guān)性。文獻(xiàn)間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=41%），固定效應(yīng)模型顯示：RDW ＞ 14%是ACS患者長(zhǎng)期發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素（RR=2.10，95%CI：1.70～2.58，P＜0.0001）。

表3 11篇文獻(xiàn)中9 999例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者住院期間和遠(yuǎn)期發(fā)生的主要不良事件

表4 急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者住院期間和遠(yuǎn)期發(fā)生主要不良事件的Meta分析

表5 遠(yuǎn)期全因死亡事件分析

表6 遠(yuǎn)期主要不良心血管事件分析

3 討論

本研究首次系統(tǒng)性的研究了RDW對(duì)ACS患者住院期間及長(zhǎng)期預(yù)后的價(jià)值。包含11篇文獻(xiàn)共9 999例患者，413例住院期間不良結(jié)局和2 380例長(zhǎng)期不良結(jié)局。在研究中我們發(fā)現(xiàn)RDW＞14%的ACS患者住院全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是RDW≤14% ACS患者的1.67和1.38倍。長(zhǎng)期全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、主要不良心血管事件、心血管死亡和再發(fā)心衰危險(xiǎn)因素分別是RDW ≤ 14%ACS患者的2.06、1.87、2.84和2.10倍。也就是說，高RDW可以識(shí)別ACS患者住院期間和長(zhǎng)期隨訪中的高危患者，從而可用于對(duì)ACS的預(yù)后進(jìn)行分層。

RDW是血常規(guī)檢測(cè)的一種常規(guī)指標(biāo)，用來反映紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性[15]。外周血涂片RDW的升高可提示鐵缺乏、維生素B12或葉酸缺乏以及血紅蛋白缺失，溶血和輸血也會(huì)導(dǎo)致RDW的升高[16]。RDW與心血管疾病預(yù)后之間的確切機(jī)制尚不清楚。美國(guó)第三次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)狀況檢查數(shù)據(jù)分析表明，RDW的升高與C反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)密切相關(guān)[17,18]。Lippi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，高RDW和炎癥標(biāo)記物升高密切相關(guān)，如血沉和CRP等[20]。研究表明，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值是反映炎癥的直接指標(biāo)，并且中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與RDW水平密切相關(guān)。因此，RDW被認(rèn)為是一種炎性指標(biāo)[21]。IL-6作為經(jīng)典的炎癥細(xì)胞因子與RDW的升高密切相關(guān)[22]。IL-6參與鐵調(diào)素基因轉(zhuǎn)錄，IL-6的升高可使鐵含量降低，從而導(dǎo)致RDW水平的升高[23]。IL-6是一種多功能細(xì)胞因子，具有促進(jìn)血小板聚集，增加反應(yīng)蛋白表達(dá)量以及調(diào)控其他炎癥因子表達(dá)等功能，并在冠狀動(dòng)脈血管損傷過程中起重要作用，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要生物標(biāo)記物[24]。 RDW在預(yù)測(cè)心血管疾病預(yù)后中可能具有與IL-6相同的價(jià)值。一些研究選取

了14%作為RDW的臨界值進(jìn)行預(yù)后分析且得到了較為滿意的答案[6,7,9]，但目前為止對(duì)于RDW的臨界值尚無(wú)統(tǒng)一的定論，仍然需要大量深入的研究。

少數(shù)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了RDW與冠心病全因死亡率、心血管死亡率的相關(guān)性。研究顯示，RDW水平的增高是冠心病近期和長(zhǎng)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4,6,12]。也有文獻(xiàn)報(bào)道ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后RDW升高可增加住院和長(zhǎng)期缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)[25]。Su等[26]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析，納入了22個(gè)研究，發(fā)現(xiàn)RDW對(duì)冠心病患者長(zhǎng)期全因死亡和主要不良心血管事件有關(guān)，其納入的研究對(duì)象即包括ACS患者，也包括穩(wěn)定性冠心病患者；而本文納入的研究對(duì)象全部為ACS患者，發(fā)現(xiàn)RDW對(duì)ACS患者在院期間及長(zhǎng)期預(yù)后同樣具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究的不足之處在于選擇了RDW指標(biāo)的同時(shí)，未排除其他相關(guān)因素的影響，如鐵水平、維生素B12、葉酸及平均紅細(xì)胞容積等，同時(shí)也沒有排除貧血對(duì)本研究的影響。其次研究所納入的樣本量較少，尤其是住院期間死亡、主要不良心血管事件，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。最后各血液樣本的采集時(shí)間和研究者的個(gè)人基線數(shù)據(jù)也不完全一致，仍需進(jìn)一步規(guī)范化的研究報(bào)道。

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Predictive Value of Red Blood Cell Distribution Width for Prognosis in Patients With Acute Coronary Syndrome: Meta Analysis

ZHOU Yun, LI Dong-ze, LUO Jun-yi, WU Ting-ting, YANG Yi-ning, MA Yi-tong.
Department of Cardiology, First Affliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi (830054), Xinjiang, China

Objective: To systemically evaluate the in-hospital and long-term predictive value of red blood cell distribution width (RDW) for prognosis in patients with acute coronary syndrome (ACS) .

Red blood cell distribution width; Acute coronary syndrome; Meta analysis

2015-05-12）

（編輯：許 菁）

國(guó)家自然科學(xué)基金（81460069；81160042）

830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟中心 臨床研究院冠心病實(shí)驗(yàn)室（周韻、羅俊一、吳婷婷、楊毅寧、馬依彤、李曉梅）；四川大學(xué)華西醫(yī)院 心內(nèi)科（李東澤）

周韻 碩士研究生 研究方向?yàn)樾难芗膊?nèi)科治療及心血管介入治療 Email: zhouyunsx2008@126.com 通訊作者：楊毅寧

Email: yang5126@gmail.com

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A

1000-3614（2015）11-1048-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.005