宋雷，楊躍進(jìn)，許亮，錢(qián)杰，徐波，喬樹(shù)賓，吳永健，顏紅兵，竇克非，高潤(rùn)霖

冠心病研究

血管內(nèi)超聲指導(dǎo)的真腔尋徑與跟蹤技術(shù)治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的回顧性分析

宋雷，楊躍進(jìn)，許亮，錢(qián)杰，徐波，喬樹(shù)賓，吳永健，顏紅兵，竇克非，高潤(rùn)霖

目的：目前冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），前向或逆向技術(shù)的關(guān)鍵和難點(diǎn)均在于使導(dǎo)絲通過(guò)病變至遠(yuǎn)端血管真腔。本研究報(bào)道一種血管內(nèi)超聲指導(dǎo)的真腔尋徑與跟蹤（IVUS-TST）的前向新技術(shù)，用于前向治療復(fù)雜CTO病變或介入失敗的患者。

方法：總結(jié)2013-01-01至2013-12-31同一介入術(shù)者所完成的全部CTO病例，分為造影引導(dǎo)組（n=49）和IVUSTST組（n=67）兩組，對(duì)比成功率、并發(fā)癥率并分析失敗原因。復(fù)雜CTO病變定義為日本J-CTO評(píng)分≥1分。介入成功定義為經(jīng)對(duì)側(cè)造影或血管內(nèi)超聲（IVUS）證實(shí)的導(dǎo)絲位于閉塞段遠(yuǎn)端真腔，至少完成了球囊擴(kuò)張治療。

結(jié)果：140例患者148個(gè)CTO病變中，去除32例32個(gè)簡(jiǎn)單CTO病變（J-CTO評(píng)分＜1分，PCI成功率100%）后，共108例患者[男性90例，女性18例，平均年齡（56.71±11.89）歲]的116個(gè)復(fù)雜CTO病變[J-CTO評(píng)分平均為（2.18±0.80）分]納入分析。與造影引導(dǎo)組相比，IVUS-TST組J-CTO評(píng)分顯著更高[（2.33±0.84）分vs （1.98±0.69）分，P=0.019]，病變顯著更長(zhǎng)（37.99±22.51）mm vs （31.43±20.20）mm，P=0.034]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組相比，IVUS-TST組較造影引導(dǎo)組PCI成功率有提高趨勢(shì)（65.7% vs 49.0%，P=0.071）；冠狀動(dòng)脈穿孔（9.0% vs 18.4%，P=0.136）和竇部損傷（0% vs 6.1%，P=0.073）比例也有降低趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均無(wú)住院死亡或行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。多因素回歸分析顯示，IVUS-TST技術(shù)（比值比=2.756， 95%可信區(qū)間1.019～7.453，P=0.046）是提高復(fù)雜CTO介入治療成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。復(fù)雜CTO介入失敗的主要原因?yàn)閷?dǎo)絲入口即進(jìn)入假腔（43.8%）或不能再穿入真腔（43.8%）；IVUS-TST技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能使導(dǎo)絲從入口直接穿進(jìn)真腔（33.8%），或引導(dǎo)內(nèi)膜下導(dǎo)絲再穿入真腔（35.3%）。

結(jié)論：以真腔為目標(biāo)的IVUS-TST技術(shù)是一種有效治療復(fù)雜CTO病變的新方法，可望提高手術(shù)成功率，減少?lài)?yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈疾病；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；超聲檢查，介入性

Objective: Currently, the major obstacle for treating complex chronic total occlusions (CTO) by percutaneous coronary intervention (PCI) is reaching the true lumen. We reported a novel outcome of intravascular ultrasound guided true lumen seeking and tracking ((IVUS-TST) technique for treating the patients with CTO lesions or the patients with failed PCI.

Methods: We retrospectively summarized all patients with CTO lesions treated in our hospital by the same cardiologist from 2013-01-01 to 2013-12-31. CTO is defined as J-CTO Score≥1; successful intervention is defined by angiography or IVUS confrmed wire reached the remote true lumen or at least fnished the balloon dilatation. The treatment was divided into2 groups: Angiography group, n=49 lesions and IVUS-TST group, n=67 lesions. The rates of success and complication were compared and the reasons for failed treatment were analyzed.

Results: A total of 140 patients with 148 lesions were studied and 32 patients with 32 simple lesions (J-CTO score＜1) were excluded. The rest 108 patients with 116 complex lesions (J-Score=2.18 ± 0.80) were evaluated. There were 98 male and 18 female patients at the age of (56.71 ± 11.89) years. Compared with Angiography group, IVUS-TST group had the higher J-Score (2.33 ± 0.84) vs (1.98 ± 0.69), P=0.019, longer occluded lesion (37.99 ± 22.51) vs (31.43 ± 20.20) mm, P=0.034; IVUS-TST group had the higher trend of PCI success rate 65.7% vs 49.0%, P=0.071, decreased trend of coronary perforation (9.0% vs 18.4%, P=0.136) and slightly decreased dissection of valsalva sinus (0% vs 6.1%, P=0.073). No in-hospital death and no emergent CABG were needed. Multiple regression analysis presented that IVUS-TST (OR=2.756, 95%CI 1.019-7.453, P=0.046) was the independent predictor for elevating the success rate in treating CTO patients. The main cause of failed PCI was the wire entry point to false lumen (43.8%) or fail to re-enter the true lumen (43.8%); While IVUS-TST may better enter the true lumen at the entry point (33.8%) or re-enter the true lumen (35.3%).

Conclusion: IVUS-TST is effective for treating the patients with CTO lesions, it is expected to increase the success rate and decrease the severe complications.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1139.)

復(fù)雜冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（Chronic total occlusion，CTO）病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）難度大，手術(shù)成功率低且并發(fā)癥率相對(duì)較高，是介入治療領(lǐng)域的一大難題[1,2]。新的介入技術(shù)如逆向介入技術(shù)（Retrograde）[3]、可控的正向與逆向內(nèi)膜下跟蹤技術(shù)（Controlled antegrade and retrograde tracking, CART）[4]、內(nèi)膜下穿刺再穿入技術(shù)（Subintimal tracking and reentry, STAR）[5]等雖在不同程度上提高了CTO病變的PCI成功率，但并非所有的CTO病變都有合適的逆向通道，且由于操作技術(shù)與介入器械的限制，很多病變不適于接受上述各種新的介入技術(shù)，或逆向介入技術(shù)失敗，迫切需要為這些患者提供新的選擇。因此我們提出了一種新的血管內(nèi)超聲指導(dǎo)的真腔尋徑與跟蹤（Intravascular ultrasound guided true lumen seeking and tracking，IVUS-TST）技術(shù)，為復(fù)雜CTO病變尤其是前向、逆向介入失敗或無(wú)逆向介入條件的復(fù)雜CTO病變的介入治療提供了新選擇。

1　資料與方法

1.1對(duì)象 檢索2013-01-01至2013-12-31我院同一介入術(shù)者所完成的全部140例患者中的148個(gè)CTO病變，去除其中32例（32個(gè)）簡(jiǎn)單病變（J-CTO 評(píng)分＜1分， PCI成功率100%），將所剩J-CTO評(píng)分[6]≥1分的108例患者中的116個(gè)復(fù)雜CTO病變納入分析，分為造影引導(dǎo)組（n=49）和IVUS-TST組（n=67）兩組，對(duì)比PCI成功率及并發(fā)癥率，并分析其失敗原因。

1.2定義 （1）CTO病變：冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流為0級(jí)且閉塞時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的完全閉塞病變。（2）J-CTO評(píng)分和復(fù)雜CTO病變：包括5項(xiàng)指標(biāo)，閉塞段長(zhǎng)度＞20 mm、鈍頭、扭曲成角、鈣化及既往介入失敗史，每項(xiàng)積1分，總分即為J-CTO評(píng)分[6]；復(fù)雜CTO病變定義為J-CTO評(píng)分≥1分。（3）IVUS-TST技術(shù)：在IVUS指導(dǎo)下以閉塞段真腔為靶向，指引導(dǎo)絲穿入（或再穿入）真腔并沿真腔前進(jìn)，到達(dá)遠(yuǎn)端血管內(nèi)的技術(shù)。（4）介入治療成功：定義為經(jīng)IVUS或?qū)?cè)造影證實(shí)導(dǎo)絲位于靶血管閉塞段以遠(yuǎn)真腔內(nèi)，并至少進(jìn)行了球囊擴(kuò)張術(shù)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床基線(xiàn)特征（表1）

108例復(fù)雜CTO病變患者中男性90例，女性18例，平均年齡（56.71±11.89）歲，除高血壓病在IVUS-TST組較造影引導(dǎo)組比例顯著更高（P＜0.05）外，余各指標(biāo)兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者臨床基線(xiàn)特征[例（%）]

2.2兩組患者靶病變特征（表2）

116個(gè)復(fù)雜CTO病變中右冠狀動(dòng)脈占53.4%，左前降支42.2%，左回旋支4.3%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IVUS-TST組復(fù)雜CTO病變J-CTO評(píng)分顯著更高（P=0.019），病變長(zhǎng)度也顯著更長(zhǎng)（P=0.034），余指標(biāo)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2　兩組患者靶病變特征[例（%）]

2.3經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療情況

本組復(fù)雜CTO病變的總PCI成功率為58.6%，IVUS-TST組比造影引導(dǎo)組有提高的趨勢(shì)（65.7% vs 49.0%，P=0.071），支架長(zhǎng)度顯著更長(zhǎng)（P=0.047）。兩組比較，靶血管并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），均無(wú)院內(nèi)死亡或行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。（表3）

造影引導(dǎo)組PCI失敗的25個(gè)復(fù)雜CTO病變中，有8個(gè)病變（32.0%）轉(zhuǎn)為IVUS-TST組，其中3個(gè)病變（37.5%）PCI成功；而IVUS-TST組PCI失敗的CTO病變采用藥物治療的比例更高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表4）

表3　兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療情況 [例（%）]

表4　兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療失敗后去向[例（%）]

2.4PCI成功的預(yù)測(cè)因素、失敗的主要原因及IVUSTST技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)

將性別、介入途徑、是否應(yīng)用IVUS-TST技術(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、外周動(dòng)脈疾病、左心室射血分?jǐn)?shù)＜45%、閉塞時(shí)間＞12個(gè)月、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、靶血管PCI失敗史及彌漫、成角、鈍頭、鈣化、口部、扭曲、支架內(nèi)、近端大分支、橋狀側(cè)支等病變特征納入多因素回歸分析，顯示IVUS-TST技術(shù) （比值比=2.756， 95%可信區(qū)間1.019～7.453, P=0.046）是提高復(fù)雜CTO介入治療成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。PCI失敗的主要原因：造影引導(dǎo)組為導(dǎo)絲在入口即進(jìn)入假腔，而IVUS-TST組為導(dǎo)絲進(jìn)入假腔后不能再穿入真腔。（表5）

表5　兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療失敗的主要原因 [例（%）]

IVUS-TST技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)：指導(dǎo)內(nèi)膜下導(dǎo)絲重新進(jìn)入真腔24例（35.3%）；尋找真腔入口23例（33.8%）； 尋找入口及指引導(dǎo)絲重新進(jìn)入真腔12例（17.6%）；引導(dǎo)導(dǎo)絲沿真腔推進(jìn)7例（10.3%）；在逆向中的應(yīng)用2例（2.9%）。

3　討論

CTO病變具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和病理基礎(chǔ)，PCI成功率較低且并發(fā)癥率更高，始終為介入治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來(lái)CTO介入治療技術(shù)飛速發(fā)展，無(wú)論是前向還是逆向技術(shù)主要體現(xiàn)在技術(shù)的創(chuàng)新和器械的創(chuàng)新兩方面，包括逆向介入、CART、STAR技術(shù)，及由此衍生的諸多新器械如Finecross/Tornus/Corsair/ Crusade微導(dǎo)管，CrossBoss /Stingray系統(tǒng)，新的CTO專(zhuān)用導(dǎo)絲如Fielder/Sion/GAYA系列等。目前CTO病變PCI成功率已較以往大大提高，但與其他非閉塞病變相比仍有一定差距，文獻(xiàn)報(bào)道PCI成功率一般在63%～92%[2,6,7]，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、閉塞時(shí)間、閉塞段形態(tài)、長(zhǎng)度、鈣化程度以及橋側(cè)支等是影響介入治療成功的重要因素[1,8]。逆向介入技術(shù)雖是近年來(lái)CTO介入治療技術(shù)最大的突破，但其應(yīng)用亦受到各種條件限制，如需要合適的逆向通道，技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng) ，特別是即使成功，也不能保證導(dǎo)絲始終在“真腔”內(nèi)穿過(guò)，可能影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

為了解決無(wú)逆向機(jī)會(huì)或逆向失敗的復(fù)雜CTO病變，我們以真腔為目標(biāo)結(jié)合IVUS影像優(yōu)勢(shì)，提出了這種新的IVUS-TST前向新技術(shù)，初步結(jié)果能將復(fù)雜CTO病變（平均J-CTO評(píng)分＞2分）的PCI成功率較傳統(tǒng)造影引導(dǎo)技術(shù)提高16.7%（65.7% vs 49.0%），且IVUS-TST技術(shù)是J-CTO評(píng)分≥1分的CTO患者介入治療成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。導(dǎo)絲在入口即進(jìn)入假腔、內(nèi)膜下導(dǎo)絲不能再穿入真腔或嚴(yán)重并發(fā)癥是介入失敗的主要原因，而應(yīng)用IVUS-TST技術(shù)的病例中沒(méi)有因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥失敗的情況，也反映了該技術(shù)在安全性上的優(yōu)勢(shì)。

IVUS-TST技術(shù)以CTO閉塞血管段真腔為目標(biāo)，使用IVUS尋找并證實(shí)之，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面：（1）能有效“尋徑”和“再尋徑”，即能尋找到真腔入口或從假腔再穿入真腔；（2）能有效“跟蹤”，即在IVUS指導(dǎo)下確認(rèn)導(dǎo)絲在真腔內(nèi)穿過(guò)CTO病變；因此能令導(dǎo)絲操作更具真腔靶向性，有助于提高PCI成功率；同時(shí)可望減少?lài)?yán)重并發(fā)癥如需要穿刺引流的心包積液或竇部夾層的發(fā)生，避免CART或STAR技術(shù)帶來(lái)的分支閉塞等副作用，故最適用于：（1）逆向技術(shù)失敗或無(wú)機(jī)會(huì)者；（2）長(zhǎng)段支架內(nèi)閉塞病變；（3）傳統(tǒng)意義上的復(fù)雜CTO病變，如彌漫、成角、迂曲或鈍頭的CTO病變，是當(dāng)今CTO病變介入治療技術(shù)的重要補(bǔ)充和發(fā)展方向。

當(dāng)然IVUS-TST技術(shù)亦有其局限或不足，包括：（1）依賴(lài)IVUS檢查尋找和確認(rèn)真腔，可能造成較大的內(nèi)膜下血腫或夾層，如本研究中2/3的IVUS操作經(jīng)過(guò)了內(nèi)膜下，IVUS-TST組患者嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈夾層/血腫的發(fā)生率較造影引導(dǎo)組有升高趨勢(shì)（23.9% vs 18.4%）；（2）IVUS三維和造影二維影像存在差異，導(dǎo)絲穿刺真腔仍然依賴(lài)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及精細(xì)操控，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)；（3）嚴(yán)重鈣化病變影響IVUS導(dǎo)管通過(guò)性、圖像質(zhì)量及導(dǎo)絲操作，使IVUS-TST技術(shù)的優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮；（4）雖可經(jīng)6F引導(dǎo)導(dǎo)管和橈動(dòng)脈途徑操作，但6F導(dǎo)管不能同時(shí)容納微導(dǎo)管及IVUS導(dǎo)管，需頻繁交換導(dǎo)管、導(dǎo)絲和球囊擴(kuò)張，操作相對(duì)繁瑣耗時(shí)。

本研究初步結(jié)果雖然顯示了IVUS-TST技術(shù)對(duì)復(fù)雜CTO病變的優(yōu)勢(shì)，但其局限性主要為：（1）回顧性研究且樣本量較少，可能不足以反映組間差異；（2）研究非隨機(jī)對(duì)照，術(shù)中是否使用IVUS-TST技術(shù)由術(shù)者決定，可能存在選擇偏倚，故其技術(shù)優(yōu)勢(shì)還需更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] 張劍, 韓雅玲, 荊全民, 等. 比較PCI與CABG治療多支慢性完全閉塞病變的長(zhǎng)期療效. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2014, 29: 72-73.

[2] Niccoli G, De Felice F, Belloni F, et al. Late (3 years) follow-up of successful versus unsuccessful revascularization in chronic total coronary occlusions treated by drug eluting stent. Am J Cardiol, 2012, 110: 948-953.

[3] Saito S. Different strategies of retrograde approach in coronary angioplasty for chronic total occlusion. Catheter Cardiovasc Interv, 2008, 71: 8-19.

[4] Muramatsu T, Tsukahara R, Ito Y, et al. Changing strategies of the retrograde approach for chronic total occlusion during the past 7 years. Catheter Cardiovasc Interv, 2013, 81: E178-185.

[5] Whitlow PL, Burke MN, Lombardi WL, et al. Use of a novel crossing and re-entry system in coronary chronic total occlusions that have failed standard crossing techniques: results of the FASTCTOs (Facilitated Antegrade Steering Technique in Chronic Total Occlusions) trial. JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5: 393-401.

[6] Muramatsu T, Tsuchikane E, Oikawa Y, et al. Incidence and impact on midterm outcome of controlled subintimal tracking in patients with successful recanalisation of chronic total occlusions: J-PROCTOR registry. Eurolntervention, 2014, 10: 681-688.

[7] Patel VG, Brayton KM, Tamayo A, et al. Angiographic success and procedural complications in patients undergoing percutaneous coronary chronic total occlusion interventions: a weighted meta-analysis of 18, 061 patients from 65 studies. JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6: 128-136.

[8] Noguchi T, Miyazaki MS, Morii I, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of chronic total occlusions. Determinants of primary success and long-term clinical outcome. Catheter Cardiovasc Interv, 2000, 49: 258-264.

（編輯：漆利萍）

Retrospective Analysis of Intravascular Ultrasound Guided True Lumen Seeking and Tracking Technique for Treating the Patients With Complex Coronary Chronic Total Occlusions

SONG Lei, YANG Yue-jin, XU Liang, Q IAN Jie, XU Bo, QIAO Shu-bin, WU Yong-jian, YAN Hong-bing, DOU Ke-fei, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: YANG Yue-jin, Email: yangyjfw@126.com

Coronary artery disease; Angioplasty, transluminal, percutaneous, coronary; Utrasonography, interventional

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

宋雷 副主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病臨床研究 Email: drsong@vip.163.com 通訊作者：楊躍進(jìn) Email: yangyjfw@126.com

R541

A

1000-3614（2015）12-1139-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.002

（ 2015-06-29）