廣東省茂名市婦幼保健院(525000)岑倩麗

抗磷脂抗體(aPL)是一組能與含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的自身抗體，其主要類型包括抗心磷脂抗體(ACA)和狼瘡抗凝物(LAC)。aPL廣泛作用于全身各大器官、系統(tǒng)，可引起多種病理改變，包括冠狀動脈粥樣硬化、網(wǎng)狀青斑、神經(jīng)病變、肺高壓、不良與妊娠等。婦產(chǎn)科近幾年臨床研究表明，aPL與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)、胎兒生長受限(FGR)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、子癇前期、胎兒窘迫、HELLP綜合征等病理妊娠有密切相關(guān)［1-2］。研究表明，aPL是抗磷脂綜合征(APS)的標(biāo)志性抗體，也是APS的診斷依據(jù)之一，但aPL的存在并不一定導(dǎo)致APS。aPL引起的病理妊娠越來越受到衛(wèi)生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視，筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，就aPL引起病理妊娠的機(jī)制以及病理妊娠的診治等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

1 APS病理妊娠發(fā)病機(jī)制

aPL導(dǎo)致病理妊娠發(fā)病從多個(gè)方面產(chǎn)生作用。首先是促進(jìn)血栓形成。諸多學(xué)者認(rèn)為，aPL使胎盤微血栓形成，引起子宮胎盤血管阻塞，造成胎盤供血不足，最終導(dǎo)致胎兒缺血、缺氧、死亡、流產(chǎn)等病理妊娠的發(fā)生。ACA與磷脂蛋白結(jié)合，抑制前列腺素I2(PGI2)產(chǎn)生，使其與血栓素A2(TXA2)之間的T/P平衡打破，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮細(xì)胞薪附分子1以及細(xì)胞內(nèi)薪附分子1等薪附蛋白，引起血小板凝集，從而血栓形成。aPL抑制活化蛋白C的活性，可引起獲得性活化蛋白C抵抗，是血栓的高危誘發(fā)因素。aPL可直接作用于膜聯(lián)蛋白V促進(jìn)血栓形成，aPL結(jié)合到磷脂膜表面產(chǎn)生抗膜聯(lián)蛋白抗體(aANX)，aANX與膜聯(lián)蛋白V發(fā)生抗原抗體結(jié)合反應(yīng)，降低了膜聯(lián)蛋白V結(jié)合到滋養(yǎng)層細(xì)胞表面的機(jī)會，使得凝集物活化并加速凝集反應(yīng)導(dǎo)致胎盤血栓。內(nèi)皮細(xì)胞與aPL結(jié)合后難以被巨噬細(xì)胞吞噬清除而發(fā)生免疫損傷，為血栓形成提供了分子表面;aPL還干擾組織型纖溶酶原激活物釋放，使得機(jī)體纖溶酶活性下降，以及抗凝能力下降。aPL導(dǎo)致免疫平衡的紊亂，aPL通過影響母體輔助性T細(xì)胞(Th)中Thl/Th2的動態(tài)平衡，造成機(jī)體免疫平衡紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)病理妊娠的發(fā)生。aPL使補(bǔ)體系統(tǒng)過渡激活，補(bǔ)體系統(tǒng)級聯(lián)反應(yīng)中，正常情況下是C3為共同通路，C4通過經(jīng)典途徑及甘露糖結(jié)合凝集素(MBL)途徑活化C3，C5活化形成膜攻擊復(fù)合物(CSb-9)是終末事件。正常妊娠的胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞補(bǔ)體抑制蛋白抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫攻擊來維持正常妊娠。研究顯示，C3a和C5a的活化有可能是APS患者病理妊娠的主要機(jī)制。aPL使滋養(yǎng)細(xì)胞功能受損，妊娠早期aPL通過蛻膜上的p2糖蛋白I干擾細(xì)胞滋養(yǎng)層與合體細(xì)胞滋養(yǎng)層的融合及羊膜的生長發(fā)育，使胚胎停止生長;到妊娠中晚期aPL與低密度脂蛋白交叉反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮的氧化損傷，導(dǎo)致代謝綜合征，誘發(fā)早發(fā)型重度子癇前期、胎盤功能不全以及FGR等［3-5］。

2 APS病理妊娠的治療

在APS病理妊娠治療時(shí)應(yīng)堅(jiān)持一定的治療原則，首先應(yīng)預(yù)防血栓的形成和妊娠早期流產(chǎn)的發(fā)生。對妊娠中、晚期監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育和宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)格檢測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先子癇和血栓疾病的癥狀和體征，預(yù)防再次流產(chǎn)。

2.1 抗凝治療 抗凝治療主要針對抗體陽性又有反復(fù)流產(chǎn)史的孕婦。孕早期治療以減少aPL對滋養(yǎng)細(xì)胞的影響為主，一般用低分子肝素、免疫球蛋白和免疫抑制劑。孕中晚期治療以抑制血栓形成為主，用小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素［6］。

2.1.1 阿司匹林和低分子肝素治療 用于ACA陽性，既往有胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)史的孕婦［7］。既往無流產(chǎn)史，或妊娠前10周發(fā)生的流產(chǎn)，通常以小劑量ASA治療，即妊娠12周后持續(xù)使用，每日50～75mg至妊娠35周前停藥。因本藥能通過胎盤，懷孕12周后才可用藥。

2.1.2 華法林治療 華法林是維生素K拮抗劑，具有抗凝和抗血小板聚集作用?？诜笪昭杆?，半衰期33小時(shí)，一般12～24小時(shí)才起作用，初期給子每天2.5～5.0 mg，維持量因人而異，平均每天4.0～6.0 mg，停藥后抗凝作用持續(xù)4～5天。此藥可通過胎盤導(dǎo)致胎兒畸形，孕婦禁用，主要用于產(chǎn)后血栓的防治。

2.1.3 免疫球蛋白等免疫制劑治療 該方法屬于被動免疫療法，血小板減少的患者可在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素效果不佳時(shí)應(yīng)用，劑量400～1000mg/(kg·d)?？鼓委煼桨傅脑O(shè)定需要具體分析每個(gè)病例的臨床特點(diǎn)［8］。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)應(yīng)禁止抗凝，血小板上升后再行大劑量靜脈注射免疫球蛋白(400 mg/kg)抗凝治療。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 治療過程中采用補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血活血法，合并潑尼松、ASA和靜脈注射免疫球蛋白治療aPL導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，在抗體滴度和妊娠成功率方面有較好的療效。

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