沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學部(110016)趙文靜 程人佳 佟春雨

中國人民解放軍第202醫(yī)院內(nèi)分泌科 趙文州

世界衛(wèi)生組織2011年發(fā)布的《全球疾病負擔2010》中指出，創(chuàng)傷是僅次于心血管疾病、腫瘤、感染，位列第四的人類主要致死原因，全球每年創(chuàng)傷致死的人數(shù)高達500萬，是10～45歲男性的主要死因，其中15～30歲男性約50%死于創(chuàng)傷，造成了極大的社會影響［1］。創(chuàng)傷在發(fā)達國家，居高不下，如美國等。創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊，重要臟器損傷，大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合征。如何選擇液體復蘇和實現(xiàn)早期有效的監(jiān)測，現(xiàn)綜述如下。

1 低血容量休克的發(fā)生及其程度

低血容量休克取決于機體血容量丟失的量和速度。成人平均估計血容量占體重的7%(或70mL/kg)，70kg體重的人約5L的血液，血容量隨著年齡和生理狀況而改變，高齡者血容量占體重的6%，成人血容量占體重的7%，兒童的血容量占體重的8%～9%，新生兒估計血容量占體重的9%～10%，可根據(jù)失血量等指標將失血分成四級。大量失血可以定義為24小時內(nèi)失血超過患者的估計血容量，3小時內(nèi)失血量超過估計血容量的一半［2］。

2 液體的種類及其復蘇作用

2.1 晶體的種類及其作用 晶體類包括:生理鹽水、林格氏液、高滲鹽、高滲高膠等。第一次世界大戰(zhàn)后(1914)，認識到生理鹽水價值［3］。1980年，F(xiàn)illipe等［1］最早報道小容量高滲鹽水(7.5%氯化鈉(HS))治療頑固性休克患者有效，為創(chuàng)傷液體復蘇提出了一個新的探索方向，21世紀國外開始應用5.0%～7.6%高滲鹽水［4］。2003年我國自主研發(fā)4.2%高滲氯化鈉羥乙基淀粉(霍姆)，HS有效改善微循環(huán)狀況，能把組織間隙和腫脹細胞內(nèi)的水分吸出，起到自體擴容的作用，HS循環(huán)血容量約增加為輸入量的3.8倍，7.5%氯化鈉-右旋糖酐(HSD)相當于2000mL等滲液的復蘇效果加6.0%右旋糖酐，7.5%氯化鈉-10%霍姆，循環(huán)血容量約增加為輸入量的4.5倍，4.2%氯化鈉和7.6%霍姆，滲透壓1440OsmmoL，當這些高滲液體進入血液循環(huán)，可迅速提高血液的滲透壓，通過滲透作用使細胞和組織間水分進入血液，減輕組織水腫，1mL霍姆大概可以擴容3～4mL［5］。生理鹽水的高鈉及高氯特性，手術(shù)患者、創(chuàng)傷患者及糖尿病酮癥酸中毒患者推薦首選平衡鹽溶液作為復蘇液體，但平衡鹽也有局限性，如高乳酸血癥、代謝性堿中毒等［1］。

2.1.1 高滲鹽水與失血性休克 早期小樣本研究顯示，院前復蘇中使用高滲鹽溶液有改善生存的趨勢，Meta分析顯示，HSD能有效提高患者生存率，而HS則無此作用。而且發(fā)現(xiàn)，需要輸血或早期手術(shù)干預的患者從中獲益更大。對手術(shù)干預的貫通傷或需大量輸血鈍性傷患者可能存在益處。

2.1.2 高滲鹽水與戰(zhàn)傷 戰(zhàn)傷的救治除考慮止血、恢復組織器官灌注和供氧外，還必須考慮戰(zhàn)地醫(yī)療物資和后勤補給的問題［6］?？紤]到遠距離攜帶大量液體、戰(zhàn)場混亂環(huán)境下建立靜脈通路等救治的措施難度，很早以前戰(zhàn)傷復蘇就提出小容量復蘇的概念，小容量復蘇是指用高晶體-高膠體混合液進行復蘇，用量較小，僅需3～4mL/kg。并主要集中在HSD的研究上。實踐中發(fā)現(xiàn)，戰(zhàn)地環(huán)境上靜脈通路建立困難時，經(jīng)骨髓通路輸注高滲液體可行且有效，而輸注等滲液體則難以及時糾正戰(zhàn)傷時的失血性休克。損傷控制性復蘇容量(允許低血壓)概念與高滲液體復蘇結(jié)合用于遠距離戰(zhàn)場救治，可減少液體需求，降低后勤補給依賴［7］。

2.1.3 不同濃度高滲液體對復蘇的影響 目前，高滲液體研究集中在7.5%HSD與HS，而其他濃度的高滲液體用于創(chuàng)傷患者復蘇的資料十分有限。Holcroft等將3%的高滲鹽水用于術(shù)中低血壓液體復蘇，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3%氯化鈉(HS)能有效回復血壓、pH、尿量等，比乳酸林格液組使用的復蘇液體量更少。Ghafari等發(fā)現(xiàn)，5%氯化鈉與乳酸林格液在復蘇失血性休克時，有相似的血流動力學效應，但LR組氧合改善更佳［8］。由于戰(zhàn)場及突發(fā)災難事件救治環(huán)境的特殊性，在等效情況下，同時考慮后勤補給及衛(wèi)生經(jīng)濟學等問題，現(xiàn)有研究證據(jù)建議可謹慎使用高滲鹽水進行早期復蘇。

2.2 膠體的種類及再評估 天然膠體為白蛋白，人工膠體按發(fā)展史分別是明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉、賀斯和萬汶。白蛋白是重癥患者最常用的擴容膠體液，白蛋白是血漿中含量最為豐富的蛋白質(zhì)。占可計量蛋白的50%～60%，并參與體內(nèi)多種生物進程。白蛋白可以改善重癥患者的腎臟功能，但輸入速度是關(guān)鍵［1］。在蛋白制品極其缺乏的條件下，人工膠體仍然可發(fā)揮一定的作用。近年來，膠體液復蘇尤其是人工膠體復蘇，在臨床中越來越多，但對各種復蘇液體的優(yōu)劣比較也日益增多。一方面膠體未表現(xiàn)相對于晶體液的優(yōu)勢;另一方面在過敏反應、凝血功能和腎功影響也越來越得到大家的關(guān)注，哪種膠體在液體復蘇中更具有優(yōu)勢，也是一直在爭論的話題。白蛋白與其他復蘇液比較降低了患者的病死率，羥乙基淀粉更具有擴容力和更小的副作用［1］。2013年美國食品與藥品管理局(FDA)發(fā)布聲明指出，HES可以增加病死率和出血風險并造成嚴重的腎臟損傷，并發(fā)出黑框警告。同年歐洲藥品管理局(EMA)已建議HES退市。

2.3 血制品和創(chuàng)傷性凝血病

2.3.1 紅細胞懸液的性質(zhì)及使用 用三聯(lián)袋采集全血，經(jīng)離心移去大部分血漿后，加入紅細胞保存液制備而成。性質(zhì)是根據(jù)保存期加入的保存液不同而不同，一般在2℃～6℃環(huán)境下可保存35天。由于移去了絕大部分血漿，可減少血漿引起的副作用。由于加入保存液，不僅能更好地保存紅細胞，還具有稀釋作用，使輸注更流暢。輸血指征為血紅蛋白≤70g/L［2］，對于有活動性出血的患者，血紅蛋白應保持在較高水平，無活動性出血患者每輸注1U的紅細胞，其血紅蛋白升高約10g/L，血細胞壓積升高約3%。

2.3.2 血小板 將全血在6～8小時內(nèi)，于20℃～24℃條件下，用大容量的離心機將血小板分離出并懸浮在血漿內(nèi)制成的。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的患者聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。輸注指征:血小板計數(shù)＜50×109/L或血小板功能低下［2］。

2.3.3 新鮮冰凍血漿(FFP)在4℃離心分離出血漿，采集后6小時內(nèi)冰凍，-30℃以下可保存血漿含有全部凝血因子。對大出血或出血伴凝血功能障礙的患者輸注FFP［9］。200mL的FFP含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL。目的是補充凝血因子的不足［2］。輸注方法:使用時在37℃水浴融化，2小時內(nèi)輸用。大出血患者早期應用，輸注的劑量不必太大，以免發(fā)生循環(huán)超負荷，初始劑量為10～15mL/kg，追加劑量取決于凝血監(jiān)測以及其他血制品的輸入量。

2.3.4 冷沉淀 從全血(每個單位400mL)分離的新鮮冰凍血漿，在2℃～4℃條件下制備，內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等［2］。目的是縮短凝血時間、糾正凝血異常、控制出血。輸注:應在37℃水浴中快速融化，時間不得超過10分鐘。融化后必須在4小時內(nèi)使用，在30分鐘內(nèi)同型輸注，臨床上宜采用逐袋并以患者耐受的最大速度輸注。

2.3.5 創(chuàng)傷性凝血病 嚴重出血的創(chuàng)傷患者通常表現(xiàn)為“致死三聯(lián)征”-創(chuàng)傷凝血病、低體溫、酸中毒［10］。創(chuàng)傷性凝血病所致的難治性出血常是嚴重創(chuàng)傷患者早期死亡的首要原因，可導致40%患者死亡［11］。機體復溫與糾正酸中毒的同時，早期輸注FFP與紅細胞(RBC)可有效補充凝血因子與RBC，促進止血，減少出血，并提高氧輸送，改善預后［12］。輸1000～2000mL庫存血或懸浮(RBC)，補充FFP800～1000mL，無FFP時，可給予冷沉淀物8～10U。每輸注1000mL血補充葡萄糖酸鈣1.0～1.5g。新鮮血漿或FFP、冷沉淀取回后立即輸注。

3 合理的復蘇方法選擇

3.1 正壓復蘇與低壓復蘇 臨床上創(chuàng)傷性休克大多為非控制性出血休克。研究表明，對于非控制出血休克患者，大量、快速的液體復蘇可加速血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供而引起代謝性酸中毒。同時大量的快速的液體輸注可影響血管收縮反應，引起血栓易位［13］，所以限制性液體復蘇即低壓復蘇或延遲液體復蘇，是尋求一個復蘇平衡點，既可通過液體復蘇適當?shù)鼗貜徒M織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境，其優(yōu)于積極的液體復蘇即正壓復蘇［14］。有實驗建議，若無顱腦損傷，收縮壓可控制≤90mmHg;若有顱腦損傷，為保證腦組織有足夠血液灌流，收縮壓應控制在100mmHg以上［13］。

3.2 即刻復蘇與延遲復蘇 傳統(tǒng)觀點，創(chuàng)傷性休克低血壓應立即進行液體復蘇并服用血管活性藥物，盡快提升血壓為即刻復蘇。目前主張延遲復蘇，延遲復蘇是指機體處于活動性出血的創(chuàng)傷性休克時，通過控制輸液速度使機體血壓維持在一個較低的水平范圍，直到手術(shù)徹底止血后，再進行足量液體復蘇［15］。對598例創(chuàng)傷性休克患者進行研究，即刻復蘇309例術(shù)前患者平均輸液2478mL，延遲復蘇289例術(shù)前患者平均輸液375mL，結(jié)果表明，到達手術(shù)室血壓基本相同，且延遲復蘇組實驗室檢查指標、術(shù)后并發(fā)癥和病死率較即刻復蘇組好［13］。但延遲復蘇在手術(shù)徹底止血前，給多少液體、延遲多少時間、如何與低壓復蘇有機結(jié)合，尚值得深入研究。

3.3 低溫復蘇與常溫復蘇 低溫復蘇是指將患者中心溫度降于35℃以下的復蘇。輕度低溫:32℃～35℃;中度低溫:28℃～32℃;重度低溫:28℃以下。傳統(tǒng)的復蘇均為常溫復蘇。由于失血和休克是傷員早期死亡的主要原因，傷員可能在復蘇前已接近出血致死的邊緣。為挽救這部分傷員，美海軍委托研究中心用低溫復蘇死亡方法進行了探索，目的是延長救治的“黃金時間”防止休克失血造成的心臟停播和復蘇后多器官功能障礙。研究表明，對出血未控制性休克，在休克時或復蘇時通過表面冷卻的方法達到輕度低溫(35℃)，可提高動物存活時間和72小時存活率，降低血和肝組織中抗氧化物質(zhì)減少的程度［18］。

4 目標導向性液體治療應成為最佳方案

4.1 以傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標為目標導向 一般臨床監(jiān)測，包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)，在休克早期難以表現(xiàn)出明顯的變化。血壓維持允許性低血壓，平均動脈壓在60～80mmHg比較恰當。尿量是反映腎灌注較好的指標，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)，當尿量＜0.5mL/(kg·h)時，應繼續(xù)進行液體復蘇。體溫監(jiān)測也十分重要，一些研究認為，低體溫有害，可引起心肌功能障礙和心律失常，當中心體溫＜34℃時，可導致嚴重的凝血功能障礙［2］。

4.2 以有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測為目標導向

4.2.1 MAP監(jiān)測 有創(chuàng)動脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)高5～20mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)時，NIBP測壓難以準確反應實際大動脈壓力，而IBP測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時變化，平均動脈壓(MAP)＞65mmHg。此外，IBP還可提供動脈采血通道。

4.2.2 CVP和PAWP監(jiān)測 中心靜脈壓(CVP)5～12cmH2O是最長用的、易于獲得的監(jiān)測指標，與肺動脈楔壓(PAWP)12～15mmHg，意義相近，有助于對已知或懷疑存在心功能不全的休克患者的液體治療，用于監(jiān)測前負荷容量狀態(tài)和指導補液。近年來有較多研究表明，受多種因素的影響，CVP和PAWP與心臟前負荷的相關(guān)性不夠密切。

4.2.3 CO和SV監(jiān)測 休克時，心排量(CO)4.0～8.0L/min與每搏量(SV)60～100mL均有不同程度降低，連續(xù)監(jiān)測CO與SV，有助于動態(tài)判斷容量復蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。

4.2.4 Swan～Ganz和PiCCO監(jiān)測 Swan-Ganz是心臟功能和循環(huán)監(jiān)測的金指標，需要在X-線下或壓力監(jiān)測下放置導管，導管經(jīng)過右心，是操作復雜，并發(fā)癥多的壓力監(jiān)測［16］。PiCCO監(jiān)測是肺水腫和循環(huán)指標監(jiān)測對容量的判斷［17］，PiCCO不經(jīng)心臟，插一條中心靜脈、一條動脈通路，操作簡單，相對安全，容量監(jiān)測，PiCCO監(jiān)測，可以說是從壓力監(jiān)測發(fā)展為容量監(jiān)測的一個革命性轉(zhuǎn)變。收縮壓變化率(SPV)、每搏量變化率(SVV)≤10%、脈壓變化率(PPV)≤10%、血管外肺水(EVLW)3.0～7.0mL/kg、胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)850～1000mL/m2，對于正壓通氣的患者，通過PiCCO監(jiān)測SPV、SVV與PPV可能更好地預測容量治療效果。應該強調(diào)的是，任何一種監(jiān)測的方法所得到的數(shù)值意義都是相對的，必須結(jié)合癥狀、體征綜合判斷;分析數(shù)值的動態(tài)變化;多項指標的綜合評估。

4.3 以氧代謝監(jiān)測指標為目標導向

4.3.1 動脈血氣分析 根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果，可鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì)，可及時糾正酸堿平衡，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。堿缺失可間接反映血乳酸的水平。當休克導致組織供血不足時，堿缺失下降，提示乳酸血癥的存在。堿缺失與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。BE(堿剩余)正常值-3～+3。BE出現(xiàn)是酸中毒的表現(xiàn)，BE-15mmol/L，則有生命危險≤-6mmol/L，呼吸窘廹綜合征、MOF明顯增加，BE不能作為復蘇終點與乳酸結(jié)合判斷休克的較好方法。

4.3.2 以SvO2、ScvO2為目標導向 SvO2、ScvO2能更加敏感地反映全身組織是否缺氧［18］?；旌响o脈血氧飽和度(SvO2)正常值60%～75%，與中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)有一定的相關(guān)性，ScvO2測量值比SvO2值高5%～15%，當全身氧輸送降低或全身氧耗超過氧輸送時，ScvO2、SvO2降低，機體無氧代謝增加。低血容量休克早期ScvO2在CVP下降之前已經(jīng)開始降低，可作為組織灌注敏感指標。動態(tài)監(jiān)測有較大的意義。在感染性休克出現(xiàn)全身組織的低灌注時SvO2即可降低，而此時的血壓、心率、尿量和CVP可能仍處于正常狀態(tài)。

4.3.3 以乳酸為目標導向 動脈血乳酸濃度水平也是反映組織缺氧的高度敏感的指標，動脈血乳酸增高較其他休克征象先出現(xiàn)［19］。乳酸指標≤2mmol/L，持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導液體復蘇及預后評估具有重要意義。研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的患者，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及病死率相關(guān)。

4.3.4 pHi和PgCO2的監(jiān)測 胃腸黏膜內(nèi)pH(pHi)和胃黏膜二氧化碳張力(PgCO2)能夠反映組織的血流灌注情況和病理損害，同時能反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對評估復蘇效果和評價胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價值。良好的復蘇可以維持胃黏膜pH≥7.3［17］，全身監(jiān)測指標正常而pH仍低稱隱性代償性休克，主要是胃黏膜屏障損害，造成細菌異位，內(nèi)毒素異位。故有學者認為，以糾正pH值為治療目標有助于改善休克患者的預后。目標導向性液體治療方案作為個體化的輸液方案。

綜上所述，HSD可提高生存率，對于手術(shù)干預的貫通傷或大量輸血鈍性傷患者可能存在益處，由于戰(zhàn)場及突發(fā)災難事件救治環(huán)境的特殊性，建議可謹慎使用HS進行早期復蘇，對出血未控制的患者，早期采用限制性液體復蘇，收縮壓維持在80～90mmHg，并盡快止血，出血控制后再進行積極容量復蘇，嚴重出血創(chuàng)傷患者，應重視創(chuàng)傷性凝血病問題，2013年美國FDA把HES發(fā)出黑框警告。以有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測為目標導向和以氧代謝監(jiān)測指標為目標導向的監(jiān)測，是目前最優(yōu)化的液體復蘇策略。

［1］邱海波，于凱江.重癥醫(yī)學［M］.人民衛(wèi)生出版社，2013

［2］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.低血容量休克復蘇指南(2007)［J］.中國實用外科雜志，2007，27(8):581

［3］昝強，劉波，黃仁春，等.創(chuàng)傷性休克早期液體復蘇策略對臨床預后的影響［J］.國際外科學雜志，2009，36(8):531

［4］趙超英.“霍姆”發(fā)明人［J］.中國醫(yī)藥導刊，2005，7(6):417

［5］包龍，李軍根，肖接承.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對失血性休克伴顱腦損傷患者復蘇效果的研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(8):60

［6］Shackford SR.Prehospital fluid resuscitation of known or suspected traumatic brain injury［J］.JTrauma，2011，70(5):32

［7］Dubick MA，Atkins JL.Small-volume fluid resuscitation for the farforward combat environment:current con-cepts［J］.J Trauma，2003，54(5):43

［8］Gundersen Y，Ruud TE，Krohn CD，et al.Impact of hypertonic saline on the release of selected cytokines after stimulation with LPS or peptidoglycan in ex vivo whole blood from healthy humans［J］.Shock，2010，34(5):450

［9］Spahn DR，Rossaint R.Coagulopathy and blood component transfusion in trauma［J］.Br JAnaesth，2005，95:130

［10］Brohi k，Singh J，Heron M，et al.Acute traumatc coagulopathy［J］.J Trauma，2003，54(6):1127

［11］Geeraedts LM，Kaasjager HA，van Vugt AB，et al.Exsanguination in trauma:a review of diagnostics and treatment options［J］.Injury，2009，40:11

［12］Sawamura A，Hayakawa M，Gando S，et al.Disseminated intravascular coagulation with a fibrinolytic phenotype at an early phase of trauma predicts mortality［J］.Thromb Res，2009，124:608

［13］黃子通，常瑞明.創(chuàng)傷性休克的液體復蘇進展［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2007，1(16):108

［14］任慧琴，喬著意.創(chuàng)傷性休克限制性液體復蘇研究進展［J］.急診急救，2010，13(7):2365

［15］陳英.創(chuàng)傷性休克液體復蘇的新進展［J］.武警醫(yī)學院學報，2008，17(7):623

［16］楊玉彬，楊建鋼.容量復蘇與血流動力學監(jiān)測［J］.基層醫(yī)學論壇，2011，15(10):962

［17］嚴靜.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(4):344

［18］Jammer I，Ulvik A，Erchsen C，et al.Does central venous oxygen saturation-directed controlled trial［J］.Anesthethesiology，2010，113:1072

［19］Wenkui Y，Ning L，Jianfeng G，et al.Restricted peri-operative fluid Administration adjusted by serum lactate level improved outcome after major elective surgery for gastrointestinal malignancy［J］.Surgery，2010，147:542