沈陽軍區(qū)二零二醫(yī)院眼口腔科(110812)吳 昊 夏繼冰

頜骨中心性血管瘤臨床上少見，約占口腔頜面部血管瘤的4.1%［1］?；颊邥园l(fā)或因拔牙引起大出血而危及生命。我科于2014年7月接診1例下頜骨中心性血管瘤的患者，經(jīng)手術(shù)探查縫扎無效后迅速轉(zhuǎn)入介入科行經(jīng)皮穿刺上頜動脈栓塞術(shù)，經(jīng)緊急搶救和介入栓塞術(shù)，患者出血得到控制?，F(xiàn)將搶救體會總結(jié)如下。

1 病歷摘要

女，68歲。因牙齦大量出血于急診科就診，入科后血壓80/60mmHg，血紅蛋白濃度65g/L，面色蒼白，行壓迫止血、輸注濾紅細(xì)胞懸液400mL，經(jīng)抗休克治療后病情暫時平穩(wěn)。請口腔科會診，以休克收入口腔科。口內(nèi)檢查見C3～C6處牙齦腫脹，齦溝可見大量滲血，C4、C5、C6Ⅲ度松動，周圍可見大量牙石。入口腔科20分鐘后，牙齦突然呈活動性大量出血，立即到手術(shù)室在全麻下行牙齦出血探查術(shù)，齦溝內(nèi)動脈出血呈噴射狀，嘗試縫合牙齦止血，牙齦較脆，縫合止血效果差，拔除C5后出血量增大，緊急壓迫止血，效果一般，出血無法控制。急請專家會診，急拍CTA檢查，見頜骨中心大量血管團(tuán)樣改變，考慮上頜骨中央性血管瘤。立即行介入治療，以多功能導(dǎo)管成功選入右側(cè)頸外動脈內(nèi)，造影見:頸外動脈顯影良好，并可見多條迂曲動脈團(tuán)直達(dá)右側(cè)頜下，末端可見造影劑外溢影像，分別超選至各迂曲動脈內(nèi)，注入適量明膠海綿顆粒(410～560μm)。復(fù)查造影見:迂曲血管大部分無顯影，血流速度明顯減慢，遠(yuǎn)段仍有部分造影劑外溢影像。再次給予適量明膠海綿顆粒(560～710μm)，造影見:迂曲血管無顯影，遠(yuǎn)端無造影劑外溢影像，栓塞滿意。以椎動脈導(dǎo)管超選至左側(cè)頸外動脈內(nèi)造影見:頸外動脈顯影良好，未見向?qū)?cè)代償血管及造影劑外溢影像。患者出血情況得到控制，轉(zhuǎn)入ICU治療。患者入院后至介入治療結(jié)束出血量約為3800mL，尿量6400mL。術(shù)中補(bǔ)晶體6000mL，膠體1500mL，輸濾紅細(xì)胞懸液14單位，血漿1000mL，冷沉淀10單位，纖維蛋白原2g，凝血酶原復(fù)合物800iu。

2 討論

頜骨中心性血管瘤是以血管增生為特征的良性腫瘤，放射線造影顯示形成動靜脈團(tuán)，出血創(chuàng)口嚴(yán)重時越加壓止血出血越多，用傳統(tǒng)的上頜骨部分切除手術(shù)方法創(chuàng)傷巨大。此患者就診我科時病因不明，在病房內(nèi)突然出血不止，醫(yī)生在手術(shù)室行口內(nèi)探查拔牙術(shù)后出血更加嚴(yán)重，即行MRI后，經(jīng)會診于導(dǎo)管室行上頜動脈栓塞術(shù)將動脈出血控制、進(jìn)而轉(zhuǎn)入康復(fù)治療。在患者整個治療期間護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)急救與護(hù)理。

2.1 搶救護(hù)理要點

2.1.1 按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程進(jìn)行處理 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是將所有患者的血液、體液均視為有傳染性，而采取一系列防護(hù)措施［2］?；颊叽罅砍鲅?，沒有檢驗結(jié)果，護(hù)士在操作前后均應(yīng)洗手，戴手套進(jìn)行操作，合理使用防護(hù)用品;銳器進(jìn)行相應(yīng)處理?；颊呤褂眠^的帶血的被褥也應(yīng)噴灑后洗滌。

2.1.2 保持呼吸通暢 護(hù)士必須十分清楚發(fā)生大出血搶救的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真把握救護(hù)原則，氣道管理是嚴(yán)重頜面部外傷患者搶救成敗的關(guān)鍵［3］。為防止吸入性肺炎或窒息，當(dāng)患者發(fā)生活動性出血時，護(hù)士應(yīng)立即協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清除患者口腔內(nèi)血液和血凝塊，并指導(dǎo)患者自行吐出。防止吸入肺內(nèi)，或引起嗆咳。備好吸引器、吸痰管、一次性手套，及時吸出口腔內(nèi)血液。同時給予氧氣吸入，配合醫(yī)生采取有效地止血措施。迅速聯(lián)系相關(guān)科室。

2.1.3 心理護(hù)理 當(dāng)發(fā)生大出血時患者會出現(xiàn)不同程度的緊張焦慮甚至恐懼的情況，隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，整體護(hù)理已越來越受到重視［4］，患者如果意識清醒，就要對患者進(jìn)行語言上的安慰，并鼓勵患者積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)運(yùn)用各種手段，減輕患者緊張，恐懼的心理，給予患者信任與安全感。

2.1.4 做好患者轉(zhuǎn)交接 此患者經(jīng)過6個科室的檢查、手術(shù)及治療，各科室護(hù)士均應(yīng)迅速評估患者，并填寫好轉(zhuǎn)交接記錄，針對患者的病情迅速準(zhǔn)備相關(guān)交接。

2.2 準(zhǔn)確統(tǒng)計出入量

2.2.1 出血量 出血量的統(tǒng)計是判定患者血容量的重要指標(biāo)。也是為患者計算補(bǔ)液量和輸血量的依據(jù)。應(yīng)將患者引流袋內(nèi)的出血量、紗布、衣服等加起來。由于此類患者出血特別快，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑盡快備血，采血時應(yīng)避開輸液的血管，以免影響輸血結(jié)果。輸血期間不要使用止血藥防止出現(xiàn)凝血反應(yīng)。輸血前、中、后多次查對，輸血前后及兩袋血之間應(yīng)進(jìn)行沖管。急性失血后單純輸注濃縮紅細(xì)胞＞5U即會出現(xiàn)凝血功能障礙，超過10U就應(yīng)高度警惕凝血功能障礙［5］。

2.2.2 尿量 是監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡的重要依據(jù)，也是觀察腎功能最直接的指標(biāo)?；颊邞?yīng)大量補(bǔ)液，保證腎功能良好，尿量較多時，應(yīng)及時將尿袋內(nèi)尿液傾倒，防止膀胱高度膨脹甚至破裂。

2.2.3 輸入液體量 進(jìn)行搶救時應(yīng)準(zhǔn)確統(tǒng)計輸入的晶體、膠體、紅細(xì)胞懸液及成分血等所有輸入的液體的總量，緊急情況下血液制品不需加溫。纖維蛋白和纖維蛋白復(fù)合物應(yīng)按說明用鹽水溶解后快速輸入。如失血量大備用血不足可用膠體和晶體維持血壓。

2.3 管路維護(hù) 在轉(zhuǎn)送患者途中，要對患者的病情進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，確保靜脈通路，導(dǎo)尿管、胃管、麻醉藥品注射泵、氣管插管等各種管道的通暢并妥善固定。根據(jù)患者病情，明確處理重點。

2.3.1 麻醉管路 一般由麻醉師管理，包括患者攜帶心電監(jiān)護(hù)連接導(dǎo)線，麻醉藥品注射泵，氣管插管等。

2.3.2 輸液管路 患者建立兩路或兩路以上靜脈通路，以保證大量補(bǔ)液、輸血及進(jìn)行各種治療，為防止發(fā)生意外各種藥物應(yīng)分開輸注，防止發(fā)生輸液反應(yīng)。遵醫(yī)囑嚴(yán)格按順序補(bǔ)液，加強(qiáng)巡視，保證輸液通暢。套管針固定妥當(dāng)，各交接環(huán)節(jié)應(yīng)重點交接。

2.4 做好相關(guān)材料的登記與處理 由于此種病例十分少見，介入手術(shù)開展較少，大部分醫(yī)院沒有全部介入手術(shù)所需耗材，高值耗材所屬科室應(yīng)準(zhǔn)確歸類，條形碼分類保存完好，以備后期上賬使用。

［1］馬大權(quán).頜骨中樞性血管瘤［J］.中華口腔科雜志，1981，16(3):174

［2］常紅娟，梁艷.護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為依從性及影響因素分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(24):2244

［3］朱元琴.嚴(yán)重頜面部外傷窒息病人的搶救及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37(6)

［4］徐潔.嚴(yán)重胸腹外傷的急救與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(9)811

［5］王翠民，都東升，李秀英.成分輸血在大出血患者搶救中的聯(lián)合應(yīng)用［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11(10):1633