王思淼,趙靜

1.北京市西城區(qū)平安醫(yī)院藥劑科，北京 100035 2.滄州市中心醫(yī)院藥學(xué)部，河北 滄州 061001

支氣管擴(kuò)張癥是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽 咳痰，有時(shí)伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病[1]。在歐美國(guó)家，一般將支氣管擴(kuò)張劃分為囊性纖維化與非囊性纖維化性支氣管擴(kuò)張兩大類。我國(guó)多為非囊性纖維化性支氣管擴(kuò)張( 以下簡(jiǎn)稱支擴(kuò))[2]。支氣管擴(kuò)張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病，病程長(zhǎng)，病變不可逆轉(zhuǎn)，由于反復(fù)感染，特別是廣泛性支氣管擴(kuò)張可嚴(yán)重?fù)p害患者肺組織和功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，在治療上主要是抗感染、化痰、平喘，以及對(duì)于有咯血癥狀的患者對(duì)癥止血的治療等。

本文記錄了藥師對(duì)一例支擴(kuò)患者治療過程中的藥學(xué)服務(wù)，主要包括藥物調(diào)整中所進(jìn)行的建議和干預(yù)、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)等。

1 病情簡(jiǎn)介

患者為73歲女性，入院前一個(gè)月受涼后咳膿痰(帶血、暗紅)、流膿涕(帶血)，伴全身酸痛、胸痛，持續(xù)多日且加重，輕度畏寒、無發(fā)熱。入院前半月余出現(xiàn)少量鼻衄(鮮紅)。門診CT檢查提示支氣管擴(kuò)張合并感染。先后給予左氧氟沙星和頭孢地尼抗感染治療，同時(shí)給予平喘祛痰支持治療后開始好轉(zhuǎn)，后入院進(jìn)一步加強(qiáng)治療。住院期間先后應(yīng)用頭孢他啶2g Bid、頭孢他啶2g Bid聯(lián)合硫酸依替米星300mgQd、比阿培南0.6g Bid抗感染治療，輔之以氨茶堿0.13g Bid平喘、氨溴索45mg Bid祛痰及乙酰半胱氨酸0.4g Tid、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊300m g Tid化痰、并先后應(yīng)用硫酸沙丁胺醇0.5m l Tid及異丙托溴銨2m l Tid霧化治療。

患者有2型糖尿病5年，平時(shí)規(guī)律服用二甲雙胍片0.5gTid治療，空腹血糖控制在6.7～7.4mm ol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.6～13.5mm o l/L之間，入院后繼續(xù)該藥治療?；颊哌€有高血壓病5年，最高達(dá)170/100mm Hg，但未規(guī)律服用降壓藥物，入院后予纈沙坦80m g Qd治療，血壓控制在120～145/70～80mmHg之間?；颊哂星嗝顾剡^敏史。

住院13天后，患者癥狀明顯改善，血壓、血糖情況無明顯波動(dòng)，生命體征平穩(wěn)，整體情況好轉(zhuǎn)出院。

2 藥學(xué)服務(wù)過程

2.1 抗菌藥物的調(diào)整 初始治療方案為頭孢他啶抗感染治療，臨床藥師建議聯(lián)合硫酸依替米星抗感染治療，治療5天效果不佳，在藥師建議下?lián)Q用比阿培南抗感染治療，5天后患者病情好轉(zhuǎn)。

2.2 祛痰藥的調(diào)整 最初以氨溴索聯(lián)合乙酰半胱氨酸化痰治療，效果不佳，藥師建議加用標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊治療，之后患者咳痰癥狀明顯改善。

2.3 平喘藥物的調(diào)整 入院治療時(shí)予以氨茶堿靜點(diǎn)及霧化吸入硫酸沙丁胺醇平喘治療，后在藥師建議下將霧化改為吸入用異丙托溴銨,患者未再訴不適，喘憋明顯好轉(zhuǎn)。

2.4 降糖、降壓藥物的調(diào)整 藥師建議住院期間規(guī)律給予二甲雙胍和纈沙坦治療，血壓血糖控制尚可。

3 討論

3.1抗菌藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 感染被認(rèn)為是支氣管擴(kuò)張發(fā)病的最主要原因，致病菌以革蘭陰性菌為主，多為銅綠假單胞菌[3]，抗感染治療需覆蓋銅綠假單胞菌。該患者初始抗感染治療方案為：頭孢他啶一天兩次，治療3天后患者咳痰、流涕仍較多，右下肺仍可聞及少量濕啰音，效果欠佳。藥師考慮應(yīng)聯(lián)合用藥治療支擴(kuò)合并感染[4]，結(jié)合北京地區(qū)銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率均低于30%[5]，且有研究顯示，依替米星與頭孢他啶聯(lián)合對(duì)抗銅綠假單胞菌感染有協(xié)同抑制作用[6]。此時(shí)，患者腎功能正常(血肌酐57um ol/L、尿酸220umol/L)，藥師建議聯(lián)合氨基糖苷類抗生素硫酸依替米星，臨床采用此方案后，患者咳痰流涕及右下肺濕啰音仍未緩解，抗感染治療效果仍然不佳。藥師經(jīng)過藥學(xué)查房，仔細(xì)詢問患者，得知患者支擴(kuò)合并感染平均每年都會(huì)發(fā)作3～4次，考慮可能是因?yàn)樵摶颊卟∏榉磸?fù)發(fā)作，抗菌藥物應(yīng)用頻繁，患者體內(nèi)可能產(chǎn)生了耐藥菌，故建議改用比阿培南。研究顯示[7]，比阿培南耐藥率較低，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌(包括耐藥的銅綠假單胞菌) 、厭氧菌等均具有較強(qiáng)的抗菌活性，單藥即可奏效，對(duì)不同程度的下呼吸道感染均有較好療效，同時(shí)具有良好的耐受性和安全性，更適宜于老年人。醫(yī)生采納此建議，治療5天中，每天藥師都觀察患者的用藥后狀況，發(fā)現(xiàn)患者咳嗽咳痰、流涕癥狀明顯緩解，且血象及胸片提示患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，從各方面檢查顯示了抗感染治療安全有效。

在整個(gè)抗感染的治療過程中，藥師關(guān)注了：抗感染藥物的應(yīng)用指征，用藥后患者的癥狀改變情況，藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)比阿培南敏感，以及抗感染藥物的應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短，以避免用藥過長(zhǎng)產(chǎn)生抗菌藥物相關(guān)腹瀉或者產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。因該患者為老年女性且敏感體質(zhì)，在給依替米星前，藥師著重提示醫(yī)生和護(hù)士，雖然依替米星在氨基糖苷類藥物中相對(duì)安全，但仍有一定的耳毒性和腎毒性，在用藥過程中還要密切觀察患者的癥狀，注意觀察腎功能指標(biāo)，一旦出現(xiàn)聽力問題或腎功能相關(guān)指標(biāo)異常立即停用此藥。藥師在每次調(diào)整藥物后都注意詢問了患者是否有任何不適，從而避免了抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 祛痰藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 患者近一個(gè)月來一直痰多，不易咳出，入院前曾用鮮竹瀝和祛痰合劑治療，效果不佳，經(jīng)醫(yī)師與藥師討論，初始治療予鹽酸氨溴索靜點(diǎn)祛痰及乙酰半胱氨酸口服化痰治療，治療3天后，藥師查房觀察患者仍痰多、粘稠，咳痰不暢，考慮是因痰液粘稠，化痰力度不夠，導(dǎo)致痰液排出不暢，為了盡快緩解患者的支擴(kuò)不適癥狀，藥師建議加用標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊稀釋痰液，改善患者的咳痰不適。醫(yī)生采納建議，加用藥后患者咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，僅偶有咳痰，且痰易咳出。

標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊(又稱為強(qiáng)力稀化粘素)在上、下呼吸道粘膜均能迅速發(fā)揮溶解粘液、促進(jìn)分泌的作用。其作用機(jī)制是堿化并稀化黏液，使其恢復(fù)正常的pH值，降低黏滯度及刺激纖毛擺動(dòng)等[8]，從而加速了痰的溶解與排出。且有研究表明[9]，桃金娘油對(duì)細(xì)菌和真菌具有殺菌作用，此例患者咳嗽咳痰癥狀明顯，且多為濃稠痰，不易咳出，加之是感染引起，藥師認(rèn)為該患者有用此藥的指征。

在應(yīng)用祛痰藥的過程中，藥師查房時(shí)多次囑患者及家屬注意應(yīng)多飲水，幫助痰液排出，且告知患者及家屬應(yīng)盡量避免合用鎮(zhèn)咳藥物，以防被稀釋的痰液阻塞氣道。在應(yīng)用乙酰半胱氨酸膠囊前，藥師囑患者需和其他藥物相隔至少2小時(shí)以上服用，以免其抗氧化作用影響其他藥物的吸收。

3.3 平喘藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

醫(yī)生和藥師查房時(shí)均發(fā)現(xiàn)患者每次咳嗽咳痰都會(huì)感覺喘憋明顯，初始治療上應(yīng)用氨茶堿靜點(diǎn)及霧化吸入硫酸沙丁胺醇平喘治療，以緩解患者的不適。霧化治療3天后，患者提起霧化吸入硫酸沙丁胺醇后自覺頭暈、頭脹不舒服，藥師考慮可能因患者體質(zhì)敏感對(duì)沙丁胺醇不耐受，是沙丁胺醇的副作用導(dǎo)致，因此建議醫(yī)生改用吸入用異丙托溴銨繼續(xù)治療，治療10天后，患者呼吸順暢，喘憋癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且更換異丙托溴銨后未再發(fā)生頭暈、頭脹等任何不適。

異丙托溴銨是目前臨床上最常用的吸入型季銨類抗膽堿藥，吸入后只作用于肺部而擴(kuò)張支氣管, 舒張大、中氣道，并減少氣道的分泌物，不作用于全身，相對(duì)較為安全。吸入5m in左右起效，30～60m in達(dá)峰值，持續(xù)4～6h。異丙托溴銨能明顯改善患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量，緩解呼吸困難癥狀。同時(shí)，研究顯示[10]異丙托溴銨可通過抑制肺內(nèi)活性物質(zhì)的釋放，減輕支氣管的炎癥，藥師認(rèn)為此藥對(duì)患者有益。

在應(yīng)用平喘藥物期間，藥師查房期間發(fā)現(xiàn)了沙丁胺醇副作用所致患者不適，并及時(shí)反饋給了醫(yī)生護(hù)士，有效的避免了患者不適癥狀的加重。應(yīng)用氨茶堿的過程中，藥師建議醫(yī)生監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度：因其治療窗較窄(有效血藥濃度為5～20mg/L)，一般當(dāng)血藥濃度大于20mg/L即有毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為驚厥和譫妄，呼吸加快甚至?xí)l(fā)生急性左心衰竭等危險(xiǎn)，該患者為老人，基礎(chǔ)代謝比年輕人慢，更容易引起茶堿的蓄積中毒，且對(duì)高血壓患者茶堿類藥物說明書明確指出應(yīng)該慎用的，因此，對(duì)于此患者存在應(yīng)用茶堿類的危險(xiǎn)因素，更應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度。同時(shí)藥師鑒于對(duì)患者用藥安全性的考慮，建議醫(yī)生更換多索茶堿代替氨茶堿治療。因其松馳支氣管平滑肌作用是氨茶堿的 10～15 倍，并具有茶堿所沒有的鎮(zhèn)咳作用，且起效快，僅需30m in，藥物持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)至12h，對(duì)患者癥狀及通氣功能的改善顯著強(qiáng)于氨茶堿，而其對(duì)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的腺苷受體親和力僅是茶堿的1/10，即對(duì)這些系統(tǒng)的影響輕微，不良反應(yīng)少，相對(duì)氨茶堿更為安全有效。但因個(gè)體差異的存在，仍應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度。但醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)用氨茶堿效果很好，對(duì)于監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度及換藥均未采納建議。

3.4 降糖、降壓藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 患者既往有2型糖尿病病史，一直應(yīng)用二甲雙胍片降糖治療，患者血糖可控制在空腹6.7～7.4mm o l/L，餐后2小時(shí)8.6～13.5mmol/L之間。在院治療期間繼續(xù)口服二甲雙胍片治療，監(jiān)測(cè)空腹血糖7.8～9.6mm o l/L，餐后9.8～14.2mmol/L，血糖控制的不理想，藥師問診時(shí)發(fā)現(xiàn)，因患者在院期間飲食及運(yùn)動(dòng)都與平時(shí)有所變化，因此建議醫(yī)生目前先不要調(diào)整用藥，同時(shí)建議患者出院后規(guī)律服藥，恢復(fù)常規(guī)運(yùn)動(dòng)飲食后且密切監(jiān)測(cè)血糖，若血糖控制仍不達(dá)標(biāo)，建議患者門診復(fù)查調(diào)整用藥。

患者有高血壓病病史5年，最高170/100mmHg，入院前一直未規(guī)律服藥。藥師查房時(shí)告知患者高血壓會(huì)引起多臟器損傷的慢性疾病，且高血壓的治療應(yīng)是長(zhǎng)期甚至終身的治療，建議患者規(guī)律服降壓藥物控制血壓，穩(wěn)定血壓從而保護(hù)心、腦、腎等重要靶器官[11]。入院后予以纈沙坦降壓治療，血壓可控制于120～145/70～80mm Hg之間，顯示藥物治療有效。藥師囑患者出院后繼續(xù)規(guī)律服藥且注意定期監(jiān)測(cè)血壓，若血壓有較大波動(dòng)建議患者及時(shí)就醫(yī)，調(diào)整用藥。

3.5 對(duì)患者進(jìn)行出院教育 經(jīng)住院治療13天后，患者明顯好轉(zhuǎn)。出院前，藥師為患者講解了所帶化痰、降糖降壓藥物的用法用量等問題，并為其打印了一張用藥注意事項(xiàng)的詳細(xì)文字說明，以提高患者用藥依從性。尤其是強(qiáng)調(diào)了化痰藥物避免與鎮(zhèn)咳藥物聯(lián)合應(yīng)用并指出乙酰半胱胺酸要與其他藥物分開2小時(shí)應(yīng)用，以達(dá)到更好的藥效，確?；颊叱鲈簳r(shí)完全掌握了所用藥物的相關(guān)問題；其次，藥師多次舉例說明糖尿病和高血壓病的危害，囑患者出院后一定要規(guī)律服藥，按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓血糖值，若血壓或血糖控制不佳時(shí)隨時(shí)就診；最后，因患者對(duì)支擴(kuò)咯血問題比較緊張，藥師安撫了患者情緒，告訴患者要放松心態(tài)，定期復(fù)查，同時(shí)告知患者支擴(kuò)的關(guān)鍵是預(yù)防，注意合理飲食，注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意保暖等從而控制支擴(kuò)的復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

通過對(duì)此例支擴(kuò)患者住院期間的全程監(jiān)護(hù)，藥師在抗菌藥物的調(diào)整與使用、平喘藥物的應(yīng)用、患者降糖、降壓藥物服用依從性的教育，不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)及干預(yù)，并在患者出院時(shí)做了詳細(xì)的出院教育，體現(xiàn)了藥師在臨床治療中的作用，提示我們藥師在日常工作中，可以通過不斷提高自身的藥學(xué)知識(shí)水平，更好的融入到醫(yī)、藥、護(hù)這個(gè)治療團(tuán)隊(duì)中。

臨床藥師有責(zé)任利用自身所掌握的藥學(xué)知識(shí)，給予對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作的輔助與補(bǔ)充，體現(xiàn)了藥師的自身價(jià)值，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的宣傳教育，提高藥物治療的依從性?？傊?，找到藥師在臨床的服務(wù)點(diǎn)，知道自己能做什么，該做什么，將醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理三種學(xué)科有機(jī)地結(jié)合，更好地服務(wù)于患者，共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。

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