趙春陽(yáng) 姜明燕

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 藥學(xué)部；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001

藥事服務(wù)，作為新醫(yī)改解決以藥養(yǎng)醫(yī)這個(gè)主要問題的核心環(huán)節(jié)，隨著醫(yī)改的不斷深入已成為重點(diǎn)關(guān)注問題之一。因此，如何推行藥事服務(wù)的理念，制定藥事服務(wù)費(fèi)制度是促進(jìn)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵所在。本文通過對(duì)日本藥事服務(wù)費(fèi)模式的分析，對(duì)我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)制度的建立，提供參考建議。

1 日本醫(yī)療體系的建立與發(fā)展

日本的醫(yī)療體系建立在多國(guó)醫(yī)療體系的基礎(chǔ)上，其中結(jié)合了英國(guó)的貝弗里奇體系，德國(guó)的俾斯麥體系，以及美國(guó)首先提出的市場(chǎng)導(dǎo)向體系。自1961年起，日本已經(jīng)形成了覆蓋全部國(guó)民的醫(yī)療保障體系，目前的社會(huì)保障體系主要由三個(gè)方面組成：職工醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)體醫(yī)療保險(xiǎn)以及養(yǎng)老保險(xiǎn)[1]。日本多元的醫(yī)療體系具有獨(dú)特性和可借鑒性。其醫(yī)療體系具有以下特點(diǎn)：

1.1 公費(fèi)醫(yī)療中的私營(yíng)醫(yī)院制度 公費(fèi)醫(yī)療中的私營(yíng)醫(yī)院使得日本醫(yī)療體系既能滿足市場(chǎng)導(dǎo)向的需求，又能有利于基本居民的醫(yī)療保障。在日本，大多數(shù)的醫(yī)院由私人運(yùn)行，但其不能自主的調(diào)整其利潤(rùn)分配。臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師與醫(yī)院簽約，并隸屬于醫(yī)院，不得參與醫(yī)院以外的任何醫(yī)療行為[2]。

1.2 藥物治療在日本醫(yī)療體系中占主導(dǎo)地位 在日本，患者治療的最高費(fèi)用是藥物支出，同時(shí)整個(gè)醫(yī)療體系對(duì)藥物的需求也是巨大的。藥師數(shù)量不足導(dǎo)致日本醫(yī)師與藥師共同享有處方及調(diào)劑藥品的權(quán)利，藥事服務(wù)費(fèi)制度也同時(shí)適用于藥師和醫(yī)師[3]。

1.3 高效是日本醫(yī)療體系制度的標(biāo)志 縱觀發(fā)達(dá)國(guó)家，日本具有較大的門診量與住院患者數(shù)量，醫(yī)生與患者比較與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相對(duì)較低。醫(yī)師、護(hù)士、藥師都處于相對(duì)短缺的狀況。但日本極少出現(xiàn)就診排隊(duì)或預(yù)約等待時(shí)間過長(zhǎng)的情況，從社區(qū)門診到綜合性醫(yī)院，其效率都較高，這與合理的分配醫(yī)師與藥師工作，崗前培訓(xùn)的完善是分不開的[3]。

1.4 不間斷的藥事服務(wù)提高了日本民眾對(duì)醫(yī)療體系的滿意程度 在大量藥物治療的需求下，患者對(duì)于藥物知識(shí)的需求也相對(duì)較高，特別是長(zhǎng)期或終身服用的藥品，這就需要藥師對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的藥事服務(wù)[4]。

2 日本藥事服務(wù)費(fèi)制度的發(fā)展史

日本的藥事服務(wù)體系同樣經(jīng)歷了“以藥為中心”向“以人為中心”的轉(zhuǎn)變過程。隨著醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展與改革，藥事服務(wù)費(fèi)制度也經(jīng)歷幾次變遷，其主要經(jīng)歷了以下四個(gè)階段：

2.1 藥事服務(wù)的實(shí)踐階段 這一階段開始于20世紀(jì)50年代末，從門診患者入手開展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)。由于藥學(xué)服務(wù)的概念誕生不久，主要為門診患者以及住院患者提供調(diào)劑服務(wù)的模式，并結(jié)合處方管理、藥品管理及制劑管理[5]。

2.2 調(diào)劑費(fèi)的設(shè)立使得藥事服務(wù)費(fèi)進(jìn)入了新的階段 從20世紀(jì)70年代起，日本醫(yī)院藥學(xué)把工作重心轉(zhuǎn)向?yàn)殚T診患者提供藥學(xué)服務(wù)，并在1972年首次引入了藥事服務(wù)費(fèi)的概念。形成了以調(diào)節(jié)費(fèi)為主，并包含藥師向醫(yī)生或者患者提供藥物信息的咨詢費(fèi)以及開展藥物監(jiān)測(cè)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)費(fèi)。與此同時(shí)，科研逐步變成了醫(yī)院藥學(xué)的工作之一，對(duì)研發(fā)中的藥物進(jìn)行管理也是醫(yī)院藥學(xué)的工作[5]。

2.3 多元化的藥事服務(wù) 到了80年代，處方費(fèi)制度的建立幫助日本完成了醫(yī)藥分家。藥事服務(wù)的范圍已擴(kuò)大到了住院患者，形成了以住院患者為中心的以藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)為主要內(nèi)容的藥事服務(wù)體系[12]。1988年的新政中藥事服務(wù)費(fèi)涵蓋了藥學(xué)信息服務(wù)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)以及多種制劑調(diào)劑服務(wù)等多項(xiàng)內(nèi)容，其藥事服務(wù)費(fèi)制度日趨完善[5]。

2.4 完善的藥事服務(wù) 到了21世紀(jì)，隨著日本人才梯隊(duì)的建設(shè)，藥師已經(jīng)成為了治療團(tuán)隊(duì)中的重要組成部分，也是藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)管理、預(yù)防治療差錯(cuò)與用藥安全的重要屏障。藥師鏈條體系幫助患者及醫(yī)務(wù)工作者何時(shí)何地都能了解此前的用藥情況。完善的用藥檔案體現(xiàn)了藥師的價(jià)值，更體現(xiàn)了藥事服務(wù)費(fèi)制度的科學(xué)性[6]。

3 日本藥事服務(wù)費(fèi)的組成

“用點(diǎn)換報(bào)酬”是日本藥事服務(wù)費(fèi)的總體思想。這個(gè)方法貫穿于整個(gè)日本醫(yī)療體系之中。其中超過6000種的醫(yī)療服務(wù)均有明確的記點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。每增加新的服務(wù)，均有專家審批，保證點(diǎn)數(shù)的公正、有效。點(diǎn)數(shù)與對(duì)應(yīng)的薪金每?jī)赡晷抻喴淮?，目前暫行?biāo)準(zhǔn)為每點(diǎn)10日元[7]。與藥事服務(wù)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)主要有以下幾類。

3.1 調(diào)劑服務(wù)費(fèi) 調(diào)劑服務(wù)費(fèi)是最早提出的藥事服務(wù)費(fèi)之一。其面對(duì)所有患者，既包括門診患者，也包含住院患者。調(diào)劑一張?zhí)幏接?0個(gè)點(diǎn)左右，這其中包含了門診處方的調(diào)劑與住院處方調(diào)劑。調(diào)劑服務(wù)費(fèi)中包含很多細(xì)則，藥師在患者生活方式與長(zhǎng)期的藥物治療方面擔(dān)負(fù)著更多的責(zé)任。除了日常的調(diào)劑藥品以外，每對(duì)一名慢病患者進(jìn)行生活指導(dǎo)或長(zhǎng)期用藥指導(dǎo)，給予65點(diǎn)的報(bào)酬。同時(shí)，對(duì)于急診、危重患者的調(diào)劑與藥學(xué)服務(wù)因患者病情不同有時(shí)可高達(dá)350點(diǎn)[8]。

3.2 藥學(xué)信息費(fèi)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)費(fèi) 針對(duì)特殊人群和特殊疾病需要提供藥學(xué)信息服務(wù)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)。綜合性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)是保障患者用藥合理、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的方法之一。根據(jù)2008年法案，藥師進(jìn)行綜合性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)可得到350點(diǎn)的回報(bào)，同時(shí)急重癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)從350點(diǎn)到450點(diǎn)不等。藥學(xué)信息費(fèi)與藥學(xué)服務(wù)費(fèi)的收取體現(xiàn)了藥師的工作價(jià)值。特殊藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)與特殊人群的藥物基因相關(guān)測(cè)定也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)費(fèi)的一部分。

針對(duì)出院需繼續(xù)治療的患者，出院前的用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)都有相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者病情不同略有調(diào)整[8]。

3.3 其他費(fèi)用 除了體現(xiàn)藥師的工作量以及工作價(jià)值以外，藥品的管理成本，藥品輔助配件成本等也都有明確的規(guī)定，比如專門的注射劑費(fèi)、無(wú)菌藥物制備費(fèi)等[8]。

4 日本藥事服務(wù)費(fèi)模式對(duì)我國(guó)的啟示

4.1 藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)體現(xiàn)藥師的價(jià)值 藥師是藥事服務(wù)費(fèi)制度的主體。從日本藥事服務(wù)費(fèi)的制定不難發(fā)現(xiàn)，不同類別的藥物需要藥師的投入與時(shí)間有著很大的差異；不同的人群對(duì)于藥師的需求也大為不同，如75歲以上的老人需要更多的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并同時(shí)對(duì)患者及其子女進(jìn)行長(zhǎng)期的用藥教育。除此之外，口服藥、外用藥、吸入劑都需要藥師進(jìn)行輔導(dǎo)后保證正確的使用，這與護(hù)士監(jiān)護(hù)注射劑的滴速與藥物相互作用不同[9]。不同的藥物、不同的劑型、不同的人群，藥師服務(wù)費(fèi)的設(shè)定都應(yīng)加以區(qū)分，以體現(xiàn)藥師的勞動(dòng)價(jià)值。

其次，高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)在藥事服務(wù)費(fèi)制度中有所體現(xiàn)，藥師隊(duì)伍的建設(shè)水平與藥師的水平都應(yīng)有相應(yīng)的評(píng)估。藥事服務(wù)費(fèi)制度制定的初衷是更好的服務(wù)于患者，完善我國(guó)的醫(yī)療體系，就應(yīng)該盡可能的詳盡。只有收費(fèi)與服務(wù)質(zhì)量成正比時(shí)，才能有效的患者醫(yī)患關(guān)系。

4.2 藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立應(yīng)循序漸進(jìn) 日本經(jīng)過了50年、四個(gè)階段的改革逐步使藥事服務(wù)費(fèi)制度合理化，并構(gòu)建起藥師參與治療團(tuán)隊(duì)的體系[11]。我國(guó)醫(yī)藥一體的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，改變民眾根深蒂固的思維不是短期就能完成的任務(wù)。不單單是患者，部分醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療工作者對(duì)于藥師的定義、藥事服務(wù)的含義都不甚了解。這就使得醫(yī)藥分家、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)困難重重。

此外，我國(guó)幅員遼闊、省份眾多，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，這也為藥事服務(wù)費(fèi)的推行造成了很大的阻礙。但藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分家、結(jié)束以藥養(yǎng)醫(yī)的主要途徑之一。這就需要建立更加循序漸進(jìn)的改革方案與更加完善的制度。以日本為借鑒，可在衛(wèi)生水平較發(fā)達(dá)城市先行試點(diǎn)，逐步完善藥事服務(wù)費(fèi)征收細(xì)則。

4.3 完善的評(píng)估系統(tǒng)是藥事服務(wù)費(fèi)合理性的保證 藥事服務(wù)費(fèi)制度的設(shè)立涉及的不單單是藥師群體，也與國(guó)家、省市政府、醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士、患者乃至每一個(gè)民眾都息息相關(guān)。每一項(xiàng)評(píng)估與設(shè)定是否合理、費(fèi)用如何分配都關(guān)系重大?？山梃b日本“以點(diǎn)換報(bào)酬”的模式，組成權(quán)威的專家團(tuán)隊(duì)，對(duì)所涵蓋的每一項(xiàng)藥事服務(wù)進(jìn)行評(píng)估，保障藥事服務(wù)費(fèi)制度的合理性及可實(shí)踐性。

4.4 人才隊(duì)伍建設(shè)是建立藥事服務(wù)費(fèi)制度的前提 目前，我國(guó)建立藥事服務(wù)費(fèi)制度面臨的最大的難題是人才隊(duì)伍的建設(shè)。藥事服務(wù)費(fèi)收取的前提是每一名藥師都可以進(jìn)行全面的藥學(xué)服務(wù)，或者應(yīng)具備具體藥師崗位的藥學(xué)服務(wù)技能。而目前我國(guó)的藥師培養(yǎng)仍處在大藥學(xué)培養(yǎng)或醫(yī)學(xué)藥學(xué)混合培養(yǎng)的階段，多數(shù)畢業(yè)生不具備評(píng)價(jià)臨床用藥、指導(dǎo)患者用藥、提供藥學(xué)服務(wù)的能力。

我國(guó)可借鑒日本教育體制改革的方式，針對(duì)每次改革教育應(yīng)先行。不但對(duì)本科及碩士的教育模式都會(huì)根據(jù)政策的變更進(jìn)行改革，并充分借鑒英國(guó)、美國(guó)等先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，引入人才以培養(yǎng)本國(guó)的藥師隊(duì)伍以適應(yīng)新醫(yī)療體系下對(duì)藥師的需求[10]。因此，建設(shè)藥師人才隊(duì)伍才是藥事服務(wù)費(fèi)制度制定的基礎(chǔ)與前提。

[1] 張丹, 何江江. 部分國(guó)家和地區(qū)實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)綜述[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(1): 18-26.

[2] Naoki Ikegam i and John Creighton Campbell. Health Care Reform In Japan: The Virtues O f M uddling Through[J]. International Reform, 1999, 18 (3): 56-75.

[3] Yoshiaki Tazawa. Perspective for the development of companion diagnostics and regulatory landscape to encourage personalized medicine in Japan[J]. Breast Cancer, 2015, published online.

[4] 鄭小華, 胡錦梁. 國(guó)內(nèi)外設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)理論與策略研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 11(8): 868-872.

[5] 趙瑋. 日本藥事服務(wù)費(fèi)實(shí)踐分析及對(duì)我國(guó)的啟示[J]. 安 徽 醫(yī) 藥, 2013 Dec; 17( 12): 2181-2182.

[6] Akinori Hisashige. History of healthcare technology assessment in Japan[J]. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 25: Supplement 1 (2009), 210-218.

[7] 王樂民. 藥事服務(wù)費(fèi): 這些模式能否借鑒[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2009, 003: 1-2.

[8] 海沙爾江?吾守爾, 趙志剛. 日本的醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)是怎么收的[J]. 中國(guó)醫(yī)藥報(bào), 2010, B06: 1-2.

[9] Hyoung-Sun Jeong. Pharmaceutical reforms: Implications through comparisons of Korea and Japan[J]. Health Policy, 2009, 93 : 165-171.

[10] Ak ira Kaw ahara. Perspectives on Educational Refo rm o f Pharmaceutical Science[J]. Yakugaku Zasshi, 2007, 127(6): 973-976.

[11] 海沙爾江?吾守爾, 趙志剛. 日本醫(yī)院調(diào)劑費(fèi)發(fā)展介紹[J]. 藥品評(píng)價(jià), 2010, 2: 4-17.

[12] 海沙爾江?吾守爾, 趙志剛. 日本社會(huì)藥房的調(diào)劑報(bào)酬介紹[J]. 藥品評(píng)價(jià), 2010, 2:8-21.