楊燕鳴，單曉鶯，李文博

（昆明市第一人民醫(yī)院 急診科，云南 昆明 650011）

在急診科臨床工作中，對于以急性腹痛為主述就診的患者，如果既往有糖尿病病史，往往能夠比較容易的聯(lián)想到應(yīng)該除外患者存在糖尿病酮癥酸中毒的可能；但是，對于既往無糖尿病病史的患者，在以急性腹痛為首發(fā)癥狀就診時，應(yīng)該如何避免糖尿病酮癥酸中毒的誤診，仍然存有疑惑。本文試圖通過分析26例以急性腹痛為首發(fā)癥狀就診的糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)過，探討如何減少以急性腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒患者的誤診率。

資料與方法 1．一般資料：收集2010年1月1日－2014年9月30日在我院急診科以急性腹痛為主述，最終診斷為糖尿病酮癥酸中毒的患者26例。男性8例，女性18例，年齡（27.5±10.9）歲。糖尿病酮癥酸中毒患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血糖>11mmol/L伴酮尿和酮血癥，血PH<7.3及（或）血碳酸氫根<15mmol/L[1]。

2．臨床表現(xiàn)：26例患者均以急性腹痛為主述就診，均訴腹痛劇烈、難以忍受；其中，全腹痛10例，上腹痛14例，下腹痛2例。18例患者伴有惡心、嘔吐癥狀。所有患者就診時均否認(rèn)存在多飲、多尿、多食和體重減輕等癥狀，否認(rèn)既往有糖尿病病史。本組患者就診時均神志清楚，生命體征相對平穩(wěn)，無脫水征象及呼吸深快；腹部體格檢查結(jié)果：全腹壓痛10例，上腹壓痛14例，下腹麥?zhǔn)宵c壓痛2例，均無反跳痛、肌緊張。

3．實驗室檢查：微量血糖（14.5-33.3）mmol/L，尿酮體+—++++；28例患者動脈血氣分析提示PH值均<7.35；18例患者血鉀在（2.3～3.5） mmol/L之間，8例患者電解質(zhì)在正常值范圍以內(nèi)。

結(jié) 果 本組患者中，在早期，有3例診斷為腹痛待查的患者，留院觀察期間，在患者出現(xiàn)嗜睡、呼吸深快等酮癥酸中毒失代償期的臨床表現(xiàn)后，經(jīng)尿常規(guī)、血糖和動脈血氣分析等檢查確診為糖尿病酮癥酸中毒；2例患者因為右下腹壓痛明顯，以急性闌尾炎待排收住普外科，在普外科行腹部體檢及B超檢查時發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎診斷存疑，在完善尿常規(guī)、血糖、動脈血氣分析等檢查后診斷為糖尿病酮癥酸中毒。后期21例患者在初次就診時雖然否認(rèn)既往有糖尿病病史，但因為問診及體檢存疑，通過尿常規(guī)、血糖及血氣分析檢查發(fā)現(xiàn)患者存在糖尿病酮癥。所有26例患者，在給予補液、維持電解質(zhì)平衡、控制血糖等治療措施后，無一例患者出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重不良事件。

早期本組患者最長確診時間接近6h，改進(jìn)診療方法后，最短確診時間不足1h，就診后確診時間（0.86±4.36） h，后期21例患者在經(jīng)過及時的檢查后，未再發(fā)生延誤診斷的情況。

討 論 目前，糖尿病發(fā)病率日漸增高，種種原因，有大量的糖尿病患者未被診斷。部分患者是在發(fā)生了糖尿病酮癥酸中毒后，方才被發(fā)現(xiàn)暨患糖尿病。作為最常見的糖尿病急癥，糖尿病酮癥酸中毒患者因為診斷延誤，處理不及時而造成死亡的情況并非罕見。因此，急診醫(yī)生及時明確診斷是糖尿病酮癥酸中毒患者能夠及時得到搶救，避免死亡的關(guān)鍵步驟。

糖尿病酮癥酸中毒的病理生理改變復(fù)雜，糖尿病酮癥酸中毒也可以導(dǎo)致急性腹痛，對于既往已經(jīng)確診的糖尿病患者，發(fā)生酮癥酸中毒，以急性腹痛為伴隨癥狀就診時，通常會常規(guī)檢驗以明確血糖控制情況，不容易誤診。但是，對于以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀的糖尿病患者，以腹痛伴惡心、嘔吐為主述就診時，由于認(rèn)識的不足，往往會首先考慮排除腹部臟器病變、急性心肌梗死等導(dǎo)致急性腹痛的常見病因，常常導(dǎo)致患者因為沒有得到及時診斷，病情惡化。

糖尿病患者，由于各種原因?qū)е麦w內(nèi)胰島素缺乏時，常常造成糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，使血酮明顯升高。酮體中的乙酰乙酸和β 羥丁酸可消耗體內(nèi)堿儲備，早期由于機(jī)體的調(diào)節(jié)代償，血pH值可保持正常，患者處于代償性酸中毒階段；當(dāng)代謝紊亂進(jìn)一步加重，血酮持續(xù)升高，超過機(jī)體的代償能力時，血pH值下降，患者處于失代償性酸中毒階段；在糖尿病酮癥酸中毒失代償階段，機(jī)體可以產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物及出現(xiàn)鈉、鉀等電解質(zhì)大量丟失[2]。按照發(fā)生機(jī)制，急性腹痛可以分為內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛；引起急性腹痛的病因及發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，一種疾病造成的急性腹痛往往涉及多種腹痛發(fā)生機(jī)制[3]。目前認(rèn)為：酸性代謝產(chǎn)物刺激腹膜及胃腸道神經(jīng)叢、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致胃腸道平滑肌運動障礙而致急性胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻、應(yīng)激狀態(tài)下oddi括約肌收縮導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力升高是糖尿病酮癥酸中毒患者出現(xiàn)腹痛的幾個主要的可能機(jī)制[4]。

由于糖尿病酮癥酸中毒合并腹痛并非多見，對于既往從未被發(fā)現(xiàn)患有糖尿病的患者，以酮癥酸中毒合并急性腹痛為首發(fā)癥狀就診時，如果接診醫(yī)師問診時被患者既往沒有糖尿病病史的休息所誤導(dǎo)，按照急性腹痛的常見病因大部分與腹部臟器病變、急性心肌梗死等疾病有關(guān)的思路去思考，很可能出現(xiàn)延誤診斷的情況。本組患者早期有3例病例即屬于此類情況：當(dāng)按腹痛待查處理，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗜睡、呼吸深快等酮癥酸中毒失代償期的臨床癥狀后方才發(fā)現(xiàn)存在不妥之處，雖然最終患者得到救治，但是教訓(xùn)深刻?；仡櫡治霰窘M患者，所有患者在進(jìn)行腹部體格檢查時均未發(fā)現(xiàn)存在壓痛、反跳痛。早期，由于對此未能充分認(rèn)識，2例病例在腹部體檢時發(fā)現(xiàn)下腹麥?zhǔn)宵c壓痛，但無反跳痛及肌緊張，未予深究即收住普外科，雖然最終患者得到及時診治，但仍應(yīng)反省。

盡量縮短糖尿病酮癥酸中毒患者就診后的確診時間對于改善患者的預(yù)后非常重要，尤其對于以腹痛等非典型癥狀為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒患者而言更是如此。因此，對于所有腹痛患者都應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行尿酮檢查，必要時通過血糖、血酮、動脈血氣等實驗室檢查進(jìn)一步鑒別；同時，應(yīng)該認(rèn)真、細(xì)致的進(jìn)行體格檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹痛患者無明確的反跳痛及肌緊張時，及時的進(jìn)行微量血糖檢查是必要的。

［1］葛均波，徐永健，主編．內(nèi)科學(xué)[M]．第8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：753.

［2］范麗萍．糖尿病酮癥酸中毒診治概述[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，16（6）：239-241.

［3］陳文彬，潘祥林，編著．診斷學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：40-41.

［4］陳建玲，李宏偉．以腹痛為主要表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒誤診8例分析[J]．中國誤診學(xué)雜志，2010，10（27）：6669.