張鋒莉，孫慧麗，朱展慧

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通中醫(yī)院，江蘇 南通226001； 2.南通漢藥研究所，江蘇 南通226000）

邵榮世教授為第三、四、五批全國名老中醫(yī)繼承工作指導(dǎo)老師，師承張澤生，為孟河醫(yī)派馬培之的再傳弟子，在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成了自己獨(dú)到的脾胃學(xué)術(shù)思想，擅長脾胃病、肝腎病、心系疾病等治療，對疑難雜癥每起沉疴。本人有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將邵師調(diào)治脾胃經(jīng)驗(yàn)歸納如下，以餐同道。

1 脾統(tǒng)四臟，執(zhí)中央以運(yùn)四旁

脾胃為后天之本，氣血生化之源，可化氣上貫心肺，生血以統(tǒng)養(yǎng)心脈，行津液以布周身。同時(shí)，脾又為人體氣機(jī)的樞紐，《素問·玉機(jī)真臟論》云：“中央土以灌四傍”、“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也?！盵1]脾胃病則諸病由生，脾胃與四臟關(guān)系密切。脾胃為中樞，陰陽升降，心在上，腎在下，上下相交，中焦為樞紐，葉天士言：“上下交病，治在中焦?！盵2]喻嘉言云：“執(zhí)中央以運(yùn)四旁者也。”[3]此執(zhí)中央以運(yùn)四旁也。

脾腎不僅為先后天之本，同時(shí)脾的運(yùn)化要腎中陽氣的溫煦、蒸化，腎精需要水谷精微的充養(yǎng)，二者相互滋生，相互促進(jìn)，相輔相成。對脾腎的關(guān)系，補(bǔ)腎或補(bǔ)脾的問題歷代多有爭論，邵師認(rèn)為脾腎相關(guān)若兩者并虛，宜共調(diào)之，在治療時(shí)當(dāng)分主次，視脾虛腎虛的先后及程度有所側(cè)重。肺脾的密切關(guān)系主要表現(xiàn)在氣的生成、調(diào)節(jié)津液代謝兩個(gè)方面；另外，肺主宣發(fā)、肅降，通調(diào)水道，脾主水液的升降轉(zhuǎn)輸，共同承擔(dān)津液的敷布與代謝平衡。脾失健運(yùn)，津液代謝障礙多影響肺的宣肅，水液停滯而生痰、生飲，故稱“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”[4]。肺失宣肅則脾不升清，氣機(jī)壅滯，脾運(yùn)失司，肺脾氣虛，互相影響則子母同病，上病及中，出現(xiàn)咳嗽、氣短、自汗，可用培土生金。邵師臨床上用健脾益氣實(shí)衛(wèi)固表，以玉屏風(fēng)散內(nèi)外兼顧，肺脾同調(diào)；甘草干姜湯溫補(bǔ)肺脾，使陽氣得復(fù)，痰涎得化。肝脾密切相關(guān)：一方面，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝氣疏泄功能正常能促進(jìn)脾胃納運(yùn)功能健旺，脾氣健運(yùn)，生血有源，肝體得以濡養(yǎng)，也有利于疏泄；另一方面，肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，脾主生血，統(tǒng)攝血液，脾氣健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權(quán)，使肝有所藏，肝血充足，藏疏有度，血量能以正常調(diào)節(jié)，氣血才能正常運(yùn)行。張仲景早就有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的理論[5]，對臟腑傳變的關(guān)系、臟腑相關(guān)理論的發(fā)展起了很好的作用。臨床上邵師常選用治肝脾不和的痛瀉要方、肝胃不和的四逆散、左金丸等為常用之劑。邵師認(rèn)為，心脾之間存在著母子相及、陰陽相濟(jì)、氣血相通、經(jīng)絡(luò)相連的種種關(guān)系。臨床上用心脾相關(guān)的理論治療消化系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變。現(xiàn)代研究證實(shí)，胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)中存在著雙重分布的肽類物質(zhì)，其具有激素和神經(jīng)遞質(zhì)的雙重作用，被稱為“腦腸肽”[6]。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，思慮過度，勞傷心脾，可使脾不健運(yùn)，致氣血不足，心神失養(yǎng)，其與西醫(yī)“腦腸肽”的論斷可互相驗(yàn)證。另外，一些婦科疾病如月經(jīng)不調(diào)、崩漏、不孕、閉經(jīng)，皮膚病等亦可從心脾論治。臨床常用的歸脾湯益脾生血，補(bǔ)血養(yǎng)心，心脾相生，氣血兩旺，是心脾同治的代表方，此外，桂枝甘草湯、苓桂術(shù)甘湯、四逆湯等都體現(xiàn)了補(bǔ)脾、補(bǔ)心，心脾同調(diào)之意。

諸多疾病從脾胃論治可獲得很好療效，人體臟腑組織功能活動(dòng)依賴脾胃，脾健則四臟皆健，脾衰則四臟衰，沈金鰲曾說：“脾統(tǒng)四臟，脾有病，必波及之，四臟有病，亦必有待養(yǎng)脾，故脾氣充，四肢皆賴煦育，脾氣絕，四臟不安……凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉？”[7]總結(jié)了脾與四臟的密切關(guān)系，從氣血的生化、氣機(jī)的升降、津液的敷布、先后天的互補(bǔ)，調(diào)治脾胃在治療全身疾病、老年病、疑難病中有重要意義，執(zhí)中央以運(yùn)四旁也。

2 脾虛不壅補(bǔ)，重在升與運(yùn)

《素問·六微旨大論》說：“出入廢則神機(jī)化滅；升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降則無以生、長、化、收、藏，是以升降出入，無器不有?！盵1]因此，升降出入是人體乃至所有生物體最基本、最重要的生命運(yùn)動(dòng)形式。

脾胃居中，乃氣機(jī)升降之樞，脾胃所化生精微上升可養(yǎng)心肺，下達(dá)可助肝腎旁灌可及四肢百骸。脾以健運(yùn)為常，運(yùn)即轉(zhuǎn)輸運(yùn)送，化即消化吸收，不運(yùn)則壅，脾虛宜補(bǔ)，若壅補(bǔ)則有礙脾氣升發(fā)，反致虛不受補(bǔ)；再則，中虛健運(yùn)無力可見氣滯，中虛運(yùn)化不及可生痰濕，久病中虛，水谷不充，營脈虛滯可致中虛血滯。因此，邵師在調(diào)治脾胃時(shí)注意補(bǔ)中兼通，補(bǔ)而毋滯，通而毋耗，在運(yùn)用四君子湯健脾益氣時(shí)更要據(jù)證擅用異功散、六君子湯、香砂六君子湯；在用白術(shù)健脾同時(shí)擅用枳術(shù)丸加減，白術(shù)健脾化痰濕，枳殼消痞除積，更有荷葉芳香醒脾、引清氣上升，增強(qiáng)運(yùn)化之能[8]。

重視脾運(yùn)，更要重脾胃升降。脾主升清，升清是指水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)吸收和上輸至心、肺、頭目，通過心肺的作用，化生氣血，營養(yǎng)全身，脾氣生發(fā)則元?dú)獬渑妫朔接猩畽C(jī)。脾氣不能升清，則水谷不能運(yùn)化，氣血生化無源則可出現(xiàn)眩暈、腹脹、泄瀉。經(jīng)云：“清氣在下則生飱泄?！盵1]清陽不升，中虛氣陷者往往在健脾益氣的基礎(chǔ)上加升提之味，臨床常用的益氣聰明湯、升陽益胃湯、補(bǔ)中益氣湯、升陷湯等往往在健脾益氣的基礎(chǔ)上加升提之味，如升麻、柴胡、葛根、羌活、防風(fēng)等，清陽一升，濁氣自降，健運(yùn)自復(fù)。臨床清陽下陷的久瀉、久痢、脫肛、便秘、尿濁、崩漏、帶下、眩暈、痿癥（重癥肌無力）、內(nèi)臟下垂等病癥常用升舉清陽，升清降濁，此“下者舉之”是也。

3 胃乃水谷海，重在通與降

升和降是臟腑氣機(jī)的一對矛盾運(yùn)動(dòng)，脾的升清和胃的降濁升降相因，協(xié)調(diào)平衡是維持人體相對、動(dòng)態(tài)平衡的基礎(chǔ)。胃為水谷之海，以通為用，以降為順，降則和，不降則滯，反升為逆，胃氣潤降則生化有源，出入有序，不降則傳化無由，壅滯成病，只有保持通降，方能奏受納傳導(dǎo)之功[9]。胃氣不降則會(huì)形成氣滯、血瘀、濕阻、食積、痰濁、火郁等表現(xiàn)為噎膈、脹滿、便秘，胃氣上逆表現(xiàn)為惡心、嘔吐、噯氣、呃逆等，通降能調(diào)暢氣、血、痰、濕、食、火，消其壅滯，推陳出新。如胃火上炎，通降失司，治以清胃瀉火，通腑泄?jié)?，常用自擬方通降湯加減[10]，方用代赭石、姜竹茹、炒枳殼、姜半夏、黃連、木蝴蝶、制大黃等；肝氣郁結(jié)，胃降失司，擬疏肝理氣，和胃降逆，藥用炒柴胡、白芍、炒白術(shù)、炒枳殼、郁金、姜半夏、陳皮、制香附、佛手、金錢草等；胃陰虧損，虛火上逆者，擬清養(yǎng)胃陰，酸甘緩急為法，常用南北沙參、麥冬、石斛、法半夏、炒枳殼、白芍、烏梅、甘草、蘆根等；寒熱錯(cuò)雜，中焦痞塞，用辛開苦降，開痞散結(jié)，常用半夏、干姜、黃芩、黃連、炒白術(shù)、炒枳殼、郁金、蒲公英等；陽虛陰伏，飲停中焦，擬用辛甘通陽，溫化痰飲，常用桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、干姜、吳茱萸等；瘀血傷絡(luò)，胃失和降，常用通絡(luò)護(hù)膜，和胃止痛，常用蒲黃、刺猬皮、五靈脂、煅花蕊石、參三七、法半夏、陳皮、玉蝴蝶、制大黃等。

邵師臨床常以以上六法隨癥加減治療慢性胃炎[11]、膽汁反流性胃炎、萎縮性胃炎、胃癌癌前病變、胃癌、功能性消化不良、功能性便秘等，以多種致病因素所致的胃失和降之證，收效滿意。

4 燮理肝與脾，權(quán)衡疏與柔

肝主疏泄，脾司運(yùn)化，肝主藏血，脾司生血、統(tǒng)血，肝脾的關(guān)系表現(xiàn)在疏泄和運(yùn)化，藏血和統(tǒng)血的互相協(xié)調(diào)依存。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯致脘腹脹痛牽及兩脅、噯氣、泛酸、惡心欲吐、大便不實(shí)、苔薄、脈弦，發(fā)病與情志有關(guān)，治宜疏肝和胃，運(yùn)脾和中，常用柴胡疏肝飲、四逆散、痛瀉要方；但另外一類患者情志抑郁，形瘦色蒼，干嘔食少，噯氣頻頻，腹脹痛泄，舌紅少苔或無苔，此為肝木乘脾，純非疏肝解郁、理氣香燥之劑所能勝任，蓋肝為厥陰風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，陰血內(nèi)虧，肝失柔養(yǎng)，氣多拂逆，乘脾而瀉，胃失和降，治擬柔肝斂陰，運(yùn)脾和中，酸甘化陰，緩急止痛。邵師常用白芍、甘草、烏梅、木瓜、生山楂酸甘化陰，沙參、麥冬、石斛、百合、生地、玉竹甘寒養(yǎng)陰；兼氣滯者佐綠萼梅、佛手、玫瑰花等理氣不傷陰，如陰虛濕熱加連梅飲等清化腸腑濕熱[12]?？梢姡纹⒉缓妥C需燮理肝脾，當(dāng)分疏肝、柔肝，常用于治療慢性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合癥、功能性便秘、慢性萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎、胃癌癌前病變中屬脾胃陰虛，木土不和者。

5 病案舉隅

病案1：陸某，男，69 歲，大學(xué)教授?；颊哂?004年到美國探親，半月后漸覺身體異常疲軟無力，眼瞼下垂，吞咽受礙，有時(shí)作嗆，觀察數(shù)天，癥狀有增無減，即返國內(nèi)診治。回國后收住某院ICU 病房治療，癥狀進(jìn)一步加重，呼吸不暢，胸悶，咀嚼吞咽困難，用呼吸機(jī)、地塞米松和溴化吡啶斯的明治療效果不著。經(jīng)CT、核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)胸腺部位略粗糙，診為重癥肌無力。轉(zhuǎn)到上海治療，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤，胸腺處略有增生，局部修整，切除少量組織。術(shù)后呼吸、吞咽稍有好轉(zhuǎn)，余癥依舊，外科建議出院后用中藥調(diào)治。邵師察患者眼瞼下垂，全身肌肉無力，行走緩慢，胸悶，自覺通氣不暢，不能吞咽干物，僅能食半流飲食，大便溏薄，舌質(zhì)淡嫩，舌邊齒痕，舌苔薄白，脈象沉細(xì)，BP：160/100mmHg，此中氣下陷之癥，擬用補(bǔ)中益氣湯加減。方用：生黃芪30g，太子參30g，炒白術(shù)10g，當(dāng)歸身15g，灸甘草5g，茯苓15g，炒柴胡10g，升麻10g，菖蒲10g，天麻10g。藥服7 劑后，胸悶，眼瞼下垂未改善，吞咽尚順，血壓降為140/90mmHg，后用原方漸加黃芪，每日從30g 逐漸加至100g，上方加減服用半年后，眼瞼下垂恢復(fù)，吞咽飲食、二便正常，胸悶減輕，血壓一直正常。入冬后以上方改為膏劑調(diào)治，連服4 個(gè)冬天，諸癥已消失，年逾古稀，每日堅(jiān)持鍛煉，長跑2～3km，面色紅潤，停服降壓藥，血壓依然平穩(wěn)。

按語：重癥肌無力是神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的慢性疾病，與全身自身免疫有關(guān)，被WHO 列為難治性疾病。患者表現(xiàn)眼瞼肌下垂，咀嚼、吞咽障礙，呼吸肌麻痹，換氣障礙。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源，脾主肌肉、主升，脾虛氣陷則升舉無力。上瞼屬脾，脾虛則提瞼無力而下垂；脾虛生化濡養(yǎng)不足則四肢痿軟無力，胸中大氣下陷則呼吸不暢，胸悶，飲食飲水作嗆，吞咽不順。該病屬于中醫(yī)痿證的范疇，《痿論篇》指出“治痿者，獨(dú)取陽明”[1]，故宜補(bǔ)益脾胃之氣，補(bǔ)氣升陷為主要治法。補(bǔ)中益氣湯，黃芪益氣為君，人參、白術(shù)、炙草健脾益氣為臣，陳皮理氣、當(dāng)歸補(bǔ)血為佐，升麻、柴胡升舉下陷清陽為使，加天麻化濁通降、菖蒲化痰開竅，和中辟濁，濁降清升。

全身肌肉痿軟無力，眼瞼下垂，氣短，舌淡，脈沉細(xì)，屬中虛氣陷證，非肝陽上亢可言，雖血壓較高，用大劑量黃芪、升麻、柴胡補(bǔ)氣升提，非但沒有升壓，反使血壓降為正常，說明有斯癥，用斯藥。辨證論治是祖國醫(yī)學(xué)的核心，不是每個(gè)高血壓患者都是肝陽上亢，屬虛、屬痰、屬瘀者亦有之，不可偏執(zhí)，當(dāng)有的放矢。另外黃芪可在應(yīng)用中逐步加量，收效顯著，也較穩(wěn)妥。

病案2：朱某，女，45 歲，農(nóng)民。初診日期：2008年12 月?；颊咭蛲? 月中旬愛女外出求學(xué)，日夜思念，先常覺胸悶頭昏，夜不安眠，繼而大便溏泄，每日4～6 次，夾有較多白色粘凍，腹痛陣作，后重感不著。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院當(dāng)“腸炎”治療，先予抗菌素左氧氟沙星1 周，又服黃連素1 周未效，繼用調(diào)整腸道菌群的藥培菲康癥情未減，遂至本院門診治療。查大便常規(guī)：粘液++—+++，無紅白細(xì)胞，腸鏡檢查除腸腔有較多粘液外未見異常。察患者形體偏胖，面色浮白，目眶黯黑，脅肋滿悶，經(jīng)事后期，量少質(zhì)粘，苔薄白，中根白膩，舌偏淡，脈象細(xì)弦。根據(jù)其病因及癥狀乃情志抑郁，肝脾不和而致，屬腸易激綜合癥，用痛瀉要方加健脾止瀉參苓白術(shù)散加減。腹痛好轉(zhuǎn)，泄瀉未已，患者及家屬甚為焦慮。患者以大便溏稀、白色粘凍為主訴，兼形體肥碩，倦怠，胸脅滿悶，苔根白膩，經(jīng)事量少、后期。邵師認(rèn)為，從病理歸納，既有脾虛氣滯的一面，更有濕痰內(nèi)阻的一面，改用蒼附導(dǎo)痰丸加減。方藥：炒蒼術(shù)10g，制香附10g，茯苓15g，姜半夏10g，陳皮5g，制南星10g，炮姜6g，煨木香10g，建曲10g，青礞石10g，炒白芥子10g，炒萊菔子15g。5 劑藥后排出較多粘液便，腹部陣痛減輕，原方去青礞石、白芥子、萊菔子，加川芎10g，丹參10g，炒薏仁30g，防風(fēng)10g，連服2 周。大便次數(shù)減為日2～3 行，便中粘液逐步減少，苔根白膩亦有改善，原方繼服1 周。大便日2 行，苔膩已退，原方加炒黨參15g，炒扁豆12g，炒山藥15g，服7劑后大便已正常，無粘液，精神好轉(zhuǎn)，至外地看望女兒，諸癥悉愈。

按語：痰瀉之名見于明·李梃《醫(yī)學(xué)入門》[13]。痰既為病理產(chǎn)物又為病因，患者形體豐腴，痰濕素盛，情懷失暢，氣機(jī)郁滯，脾失健運(yùn)，氣滯痰凝。痰濕粘液重濁，與水谷并趨，出現(xiàn)大便溏泄夾粘凍，氣滯濕痰內(nèi)阻，絡(luò)脈不和，則胸脅滿悶；痰濁內(nèi)結(jié)，久必成瘀，滯于沖任，阻遏血脈則經(jīng)少、后期。蒼附導(dǎo)痰丸原見于《葉氏女科》[14]治療痰濕不孕的主方，現(xiàn)用于治療痰瀉，因其病機(jī)相同，用該方取其健脾燥濕、除痰行氣之功。邵師認(rèn)為治痰先理脾胃[15]，方中二陳、南星化痰燥濕、和胃健脾，炒蒼術(shù)燥濕健脾，制香附、煨木香理氣行滯、調(diào)中止痛，炮姜溫中止痛，建曲溫中和胃消滯，薏苡仁健脾化濕，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，川芎、丹參活血通經(jīng)，共奏健脾化濁、通補(bǔ)兼用之能。

首診中用礞石、萊菔子、白芥子乃急則治標(biāo)，通因通用之意。治療中有兩點(diǎn)需注意的：一是痰屬濕為津液所化，蓋行則為液，聚則為痰，流則為津，止則為涎，其所以流行聚止者，皆氣為之也，故善治痰者不治痰而治氣。陳士鐸說：“夫痰之滯，非痰之故，乃氣滯也?！惫手翁党Ｗ衾須馑帲欢瞧樯抵?，所謂治痰不理脾胃非其治也，故在治痰過程中和痰去后宜培補(bǔ)脾土，健運(yùn)和中。脾主運(yùn)化，脾健則運(yùn)，脾虛則滯，在健脾中注意不壅補(bǔ)，重在升與運(yùn)。

它臟疾病，從脾論治，寓治本之意，脾胃為本，脾統(tǒng)四臟，脾以升運(yùn)為健，胃以通降為和，臨床上很多疾病如咳、喘、嘔惡、悸、眩、脹痛、痞、癥、瘕、痿、癲、漏、麻木、偏癱、痹證、泄瀉、不孕、月經(jīng)不調(diào)等五臟六腑之病與痰、濕、水、飲有關(guān)的疾病，可以通過脾胃調(diào)治。

[1] 郭靄春. 皇帝內(nèi)經(jīng)素問白話解[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：124，131，267.

[2] 清·葉天士. 臨證指南醫(yī)案[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：70.

[3] 清·喻嘉言. 寓意草[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：55.

[4] 明·李中梓. 醫(yī)宗必讀[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015：381.

[5] 馮學(xué)功.《傷寒雜病論》大字誦讀版[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：71.

[6] 陳銳，朱尤慶. 腦腸肽Ghrelin 的研究進(jìn)展[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，31（3）：417-420.

[7] 清·沈金鳘. 雜病源流犀燭[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：105.

[8] 邵榮世. 張澤生教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)簡介[J]. 新中醫(yī)，1983（11）：11-13.

[9] 尤菊松. 邵榮世教授治療慢性胃炎 [J]. 中醫(yī)藥通報(bào)，2007，6（1）：19，27.

[10] 羅軍. 邵榮世辨證治療膽汁反流性胃炎的經(jīng)驗(yàn)[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2011，43（7）：15-16.

[11] 明順華. 邵榮世主任醫(yī)師治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)簡介[J]. 陜西中醫(yī)，1999，20（4）：175-176.

[12] 劉均. 邵榮世老中醫(yī)治療慢性胃炎的臨床思路淺析[J].河南中醫(yī)，2011，31（4）：334-335.

[13] 明·李梴. 醫(yī)學(xué)入門[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014：731.

[14] 清·葉天士. 葉氏女科證治[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：35.

[15] 邵榮世. 泄瀉驗(yàn)案三則[J]. 江蘇中醫(yī)雜志，1982（3）：29-30.