毛 文 王 會 王壯志 李顯文 章燕麗

(1．浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 310053;2．浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會 310006)

一、背景

為改善與加強醫(yī)療衛(wèi)生工作的宏觀管理，調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系，充分合理地利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，更好地為保障人民健康服務(wù)，衛(wèi)生部出臺了醫(yī)院等級評審制度。

第一周期:1989－1998年，1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院分級管理辦法(暫行)》(衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號)和《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》，醫(yī)院等級評審與分級管理工作正式啟動，1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1998〕第21號)，要求暫停醫(yī)院評審工作，至此，歷時十年的第一周期醫(yī)院評審工作宣告結(jié)束。第一周期共評審醫(yī)院17708所，其中三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所、一級醫(yī)院14050所，占1998年底我國醫(yī)院總數(shù)的 26．4%［1］。

第一周期的醫(yī)院評審工作在一定程度上促進了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，初步構(gòu)架起我國三級醫(yī)療服務(wù)體系，在醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗，使我國的醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化。但是，部分地區(qū)和醫(yī)院在第一周期醫(yī)院評審工作中也出現(xiàn)了一些問題:對于政策未能貫徹始終、落實到位等。

1998－2011年，評審工作基本處于停滯階段。大部份省、市、自治區(qū)的醫(yī)院評審工作暫停，而總體規(guī)模比較小、集中在少數(shù)省份和全國的婦幼保健院、防疫機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)院的評審工作陸續(xù)開展。

2011年4月，衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》，同年9月頒布《醫(yī)院評審暫行辦法》，11月又頒布《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(2011年版)》。這一系列文件的出臺，標(biāo)志著中斷13年的新一輪醫(yī)院評審重新啟動。

二、三級醫(yī)院功能定位

根據(jù)《醫(yī)院分級管理辦法(暫行)》，醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級，其中:對三級醫(yī)院的定義為“是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院?！卑凑铡度壘C合醫(yī)院評審實施細則》(2011年版)，對醫(yī)療服務(wù)的要求為“主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療”?！度夅t(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》，對三級綜合醫(yī)院的主要功能表述為“是向幾個地區(qū)提供高水平的臨床?？漆t(yī)療服務(wù)，解決急危重癥及疑難復(fù)雜疾病診療，接受二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，對下級醫(yī)院進行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)人才;完成培養(yǎng)各種高級醫(yī)療專業(yè)人才的教學(xué)和承擔(dān)省以上臨床科研項目的任務(wù)等?！?/p>

從上述各項規(guī)定有關(guān)三級醫(yī)院的功能定位表述可以看出，在理論上三級醫(yī)院的功能作用應(yīng)該是十分清晰的，即主要解決急危重癥和疑難疾病，同時完成教學(xué)、科研任務(wù)等。

三、存在問題及原因

在實際中，大醫(yī)院的規(guī)模擴張帶來了一系列問題:一是攔截了優(yōu)質(zhì)的人才資源，帶來了明顯的虹吸現(xiàn)象，加劇了基層的人才荒，浙江不少欠發(fā)達縣已經(jīng)有連續(xù)多年沒有招錄到本地戶籍的本科醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生。二是不少大醫(yī)院日門診人次已經(jīng)超過設(shè)計能力的一倍多，帶來的交通擁堵、流線混亂、安全隱患等問題日益加劇。三是大型醫(yī)院負債建設(shè)情況不容樂觀，出現(xiàn)邊際效益遞減現(xiàn)象。四是擠壓了民營醫(yī)院的發(fā)展空間等。

表現(xiàn)在床位使用率上，體現(xiàn)為:三級醫(yī)院的床位使用率接近100%，部分醫(yī)院甚至超過100%(經(jīng)常會有臨時加床);而非三級醫(yī)院的床位使用率在80%左右，基層醫(yī)療單位則更低，通常不足50%。換句話說，我國基層醫(yī)療機構(gòu)病人不足，而各大醫(yī)院卻人滿為患。

分析下原因，我們會發(fā)現(xiàn)，大型公立醫(yī)院除了治療最為復(fù)雜的、嚴(yán)重的、危急的重大疾病，也診治最簡單的感冒。也就是說，大量本應(yīng)由一、二級醫(yī)院解決的普通疾病，卻涌進大醫(yī)院，無形中增加了三級醫(yī)院的工作負荷，占用了其用于研究和診治疑難雜癥及重大疾病的時間，造成了“看病難”的現(xiàn)象。與其“主要解決急危重癥和疑難疾病”的功能定位不相符合。進一步分析，主要有以下幾方面原因:

1．缺少分級診療制度

“上下聯(lián)動”的合理就醫(yī)秩序尚未形成。各級各類醫(yī)療機構(gòu)沒有建立明確的分工協(xié)作機制，大醫(yī)院“大小通吃，來者不拒”。醫(yī)保支付政策、醫(yī)療服務(wù)價格政策雖有差距，但不明顯，不足吸引更多的常見病、多發(fā)病病人就近就便解決。

2．衛(wèi)生資源配置失衡嚴(yán)重

長期醫(yī)療形成的“倒三角”服務(wù)體系，80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市大醫(yī)院，群眾對基層醫(yī)院缺乏信任。通過近幾年中央和各級財政加大對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，基層醫(yī)院的條件有所改觀，但仍舊不盡如人意，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)過改制折騰和過分強調(diào)公共衛(wèi)生職能以后，政府投入仍舊不足，設(shè)備設(shè)施相對落后，醫(yī)療從業(yè)人員水平有限，醫(yī)療服務(wù)能力提升緩慢。因此群眾不放心在基層醫(yī)院就診，不少患者即使得了頭疼腦熱的常見病也不惜舍近求遠到大醫(yī)院就診。

3．制度不籃球基層衛(wèi)技隊伍能力素質(zhì)提升

基層衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)模式僵化，基層醫(yī)療機構(gòu)績效工資制度設(shè)計片面強調(diào)公平性，管理缺乏創(chuàng)新，機制缺乏活力，不利于基層衛(wèi)技隊伍能力素質(zhì)提升。

4．群眾健康保健知識欠缺，就醫(yī)意識薄弱

一是部分群眾認為有病要到大醫(yī)院看才好，從而增加了負擔(dān)，其實多數(shù)常見病在基層醫(yī)院就可解決，其主要原因在于對基本健康保健知識的匱乏。二是部分群眾在疾病初發(fā)期，不及時到醫(yī)療機構(gòu)診治，隨意自行找藥服用，致使小病變大病后，才到醫(yī)院就診，加重了看病的經(jīng)濟負擔(dān)。

5．醫(yī)療資源借給與醫(yī)療服務(wù)需求矛值加劇

地方政府在城市化建設(shè)過程中，攤大餅式的發(fā)展模式，導(dǎo)致人口快速集聚，建城區(qū)面積迅猛擴張，加劇了醫(yī)療資源供給與醫(yī)療服務(wù)需求的矛盾。

五、建議和對策

1．建立公立三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化改革模式

建立公立三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化改革模式(三級醫(yī)院管理2～3家二級醫(yī)院和若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，以三級醫(yī)院為龍頭、二級醫(yī)院為紐帶、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，形成相互銜接的區(qū)域醫(yī)療集團，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到充分利用［2］。

2．積極實行三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉工程，建立遠程醫(yī)療

如:實施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，積極組織城市醫(yī)院成立醫(yī)療隊，建立導(dǎo)師機制加強直接指導(dǎo)，實行城市醫(yī)生在晉升職稱前到城鄉(xiāng)基層鍛煉制度，實施基層醫(yī)院教育培訓(xùn)工程，支持基層醫(yī)院發(fā)展適宜技術(shù)等等［3］。

3．推行分級診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的合理就醫(yī)秩序

加強輿論宣傳，合理引導(dǎo)群眾就醫(yī)選擇，加強分工協(xié)作機制的建立，設(shè)計合理的支付方式，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化。大力發(fā)展基層醫(yī)院，從設(shè)施建設(shè)、設(shè)備裝備、人才培養(yǎng)、信息化建設(shè)、醫(yī)保支付政策、基本藥物制度、以及人事薪酬等方面“系統(tǒng)設(shè)計、組合推進”。控制三級醫(yī)院普通門診比例，取消三級醫(yī)院普通門診的醫(yī)保報銷制度(急診及特殊病種除外)，拉大醫(yī)保報銷比例，拉大醫(yī)療服務(wù)價格差距，利益經(jīng)濟杠桿，引導(dǎo)基層首診［4］?；鶎俞t(yī)院大力發(fā)展之后，相當(dāng)一部分病人的看病問題在基層醫(yī)院就得到解決了，不需要去占用大醫(yī)院的醫(yī)療資源，不但能緩解大醫(yī)院住院難、看病等待時間長等相關(guān)問題，而且很大程度上能緩解“看病貴”。

4．改革內(nèi)部運行機制，探索實行新的人事、分配制度

目前，城市公立大醫(yī)院普遍存在崗位編制不斷擴張、醫(yī)務(wù)人員流動無出口、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療空間極不相稱等問題，導(dǎo)致大專家治小病等現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費。通過人事制度改革實行定崗定編、競聘上崗后，既可以把精兵強將留在合適崗位上，提高工作效率;又可以把從城市公立大醫(yī)院分流出的醫(yī)務(wù)人員充實到二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)，加快基層醫(yī)療機構(gòu)人才隊伍建設(shè)。打破人事藩籬，允許多點執(zhí)業(yè)，暢通醫(yī)生出口。

5．強化規(guī)劃剛性

嚴(yán)控大醫(yī)院規(guī)模擴張，嚴(yán)控大醫(yī)院負債建設(shè)，嚴(yán)控大醫(yī)院豪華裝修，回歸平民醫(yī)院的公益屬性。鼓勵發(fā)展專科醫(yī)院、鼓勵醫(yī)療資源薄弱區(qū)建設(shè)規(guī)模適宜的綜合醫(yī)院;鼓勵機制創(chuàng)新，建立基于利益分享、責(zé)任共擔(dān)的醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)院集團。

6．進一步完善社會辦醫(yī)政策，消除政策障礙，大力發(fā)展社會辦醫(yī)，促進不同所有制醫(yī)療機構(gòu)分工合作和有序競爭

制定有較強約束力的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃，創(chuàng)造更加寬松和適宜的政策環(huán)境，支持和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療機構(gòu)，尤其在老年護理、康復(fù)服務(wù)、高端醫(yī)療等服務(wù)領(lǐng)域，與公立醫(yī)療機構(gòu)建立互補合作的伙伴關(guān)系，同時適當(dāng)引入競爭，增強醫(yī)療服務(wù)體系活力，滿足群眾多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

1 代濤．我國公立醫(yī)院改革的進展和挑戰(zhàn)［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2013，6(8):1 －7．

2 譚景琛，陳春花，譚蕭漪．三級醫(yī)院領(lǐng)辦社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的探索與實踐［J］．醫(yī)院管理，2011，28(3):19－21．

3 周喜君，陳紅．國有綜合醫(yī)院功能定位研究［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，(4):230 －231．

4 周琳，張雪梅，鄭素曉，等．淺析公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進［J］．國外醫(yī)學(xué)·衛(wèi)生經(jīng)濟分冊，2014，31(2):85－86．