李銀才

(江西省寄生蟲病防治研究所 330046)

略論傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體運(yùn)行機(jī)制

李銀才

(江西省寄生蟲病防治研究所 330046)

深入研究傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的具體實(shí)施機(jī)制，有利于提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的質(zhì)量，及其可持續(xù)發(fā)展性。醫(yī)療服務(wù)供給制度與醫(yī)療保障制度一體化、醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)付機(jī)制和赤腳醫(yī)生等機(jī)制，依然具有重要的啟示意義。

農(nóng)村合作醫(yī)療 機(jī)制 一體化 支付方式 赤腳醫(yī)生

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期 ，我國(guó)廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥。但通過(guò)實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療制度，基本解決了醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)和空間可及性。農(nóng)民常見病、多發(fā)病得到及時(shí)治療，疾病預(yù)防控制措施也較好地落到實(shí)處。因此，居民健康水平迅速提升。新中國(guó)成立初期，嬰兒死亡率高達(dá)20%，人均期望壽命不到35歲。但1980年我國(guó)嬰兒死亡率降至3.47%，人均期望壽命1982年升至67.9歲。中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的輝煌成績(jī)，除毛澤東同志高度重視外，要?dú)w功于傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度良好的具體運(yùn)行機(jī)制。

一、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給制度與農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度一體化的運(yùn)行機(jī)制

早在陜甘寧邊區(qū)時(shí)期，面對(duì)廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的困境，毛澤東就指出：“所謂國(guó)民衛(wèi)生，離開了三億六千萬(wàn)農(nóng)民，豈非大半成了空話”[1]。進(jìn)入農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社時(shí)期，毛澤東作了“赤腳醫(yī)生就是好”、“合作醫(yī)療好”等重要批示。于是在人民公社時(shí)期，廣大農(nóng)村普遍在生產(chǎn)大隊(duì)設(shè)立衛(wèi)生室，實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度。通過(guò)農(nóng)民交納少量的錢物，生產(chǎn)隊(duì)撥付一定數(shù)額的農(nóng)業(yè)公益金，來(lái)籌集農(nóng)村合作醫(yī)療基金。這些少量的投入，完成了廣大農(nóng)民常見病的早發(fā)現(xiàn)、早治療任務(wù)。農(nóng)村公共衛(wèi)生工作也得以落地生根，從而有效地降低了疾病的發(fā)生率。

解放初期，我國(guó)農(nóng)村只有少量郎中、巫醫(yī)。在缺乏正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的條件下，一些農(nóng)業(yè)合作社開始建立“保健站”，并實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這種因陋就簡(jiǎn)、合二為一的機(jī)構(gòu)設(shè)置，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給制度與農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的一體化。它有效地消除了醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約了醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督費(fèi)用，是管理型醫(yī)療保健制度的“雛形”。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為政府行政部門的附庸，在財(cái)務(wù)方面，實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支的集中管理體制， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)利益。藥品價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬，均實(shí)行嚴(yán)格的政府規(guī)制。醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)，也缺乏生存和蔓延的土壤。即使將醫(yī)療服務(wù)供給制度與醫(yī)療保障制度分設(shè)，醫(yī)生也缺乏過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)力機(jī)制。其時(shí)真正對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度可持續(xù)性構(gòu)成威脅的，是社村干部對(duì)過(guò)度醫(yī)療的需求。但我們沒有注意到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給制度與合作醫(yī)療制度一體化這一“無(wú)意”的機(jī)制“設(shè)計(jì)”特征，更不可能日后在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策設(shè)計(jì)時(shí)，有意識(shí)地繼承與發(fā)展它。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有典型的逐利行為傾向。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其在醫(yī)療市場(chǎng)中的信息優(yōu)勢(shì)和“專業(yè)”權(quán)力，倒逼藥廠、藥商人為地抬高藥品價(jià)格，形成藥價(jià)虛高的頑疾[2]。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)實(shí)施多開藥、開貴藥，多做檢查等行為，人為地使醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)上漲。長(zhǎng)期如此，醫(yī)療保障制度必將不堪重負(fù)。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和醫(yī)療費(fèi)用審查力度，固然有一定作用，但治本之策是實(shí)行源自傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)供給制度與醫(yī)療保障制度的一體化。醫(yī)療服務(wù)供給制度與醫(yī)療保障制度的一體化，從制度層面上消除了醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，從根本上降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)支付風(fēng)險(xiǎn)。

二、預(yù)付費(fèi)用的支付機(jī)制

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立與運(yùn)行，采取農(nóng)民個(gè)人與農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)共同籌資的方式。其中，農(nóng)民個(gè)人實(shí)行按人頭定額繳納的支付制度。

1953年山西高平縣米山鄉(xiāng)三家私人藥鋪和十個(gè)民間醫(yī)生自愿組合，創(chuàng)辦了高平縣首個(gè)聯(lián)合診所。1955年5月1日，全國(guó)第一個(gè)農(nóng)村醫(yī)療保健站—米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站正式成立。保健站資金來(lái)源包括由農(nóng)民交納的“保健費(fèi)”、從農(nóng)業(yè)社提取的15%～20%的公益金、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入(主要是藥費(fèi))。每個(gè)農(nóng)民每年繳納5角錢保健費(fèi)，其中從社員工分中代扣3角，集體另外補(bǔ)助2角[3]。

河北深澤縣1969年實(shí)行合作醫(yī)療制度。先在條件較好的南冶莊頭大隊(duì)試點(diǎn)，然后由點(diǎn)到面鋪開?；I資方式是生產(chǎn)隊(duì)從公益金中每人提取1元，社員每人繳納5角，不足部分大隊(duì)補(bǔ)齊[4]。

山西省稷山縣當(dāng)時(shí)被稱為“農(nóng)村衛(wèi)生的一面紅旗”。1955年該縣翟店公社太陽(yáng)村農(nóng)業(yè)社拿出30元錢，辦起村保健室，嘗試搞合作醫(yī)療。1959年1月，實(shí)行“大家集資，治病免費(fèi)”的合作醫(yī)療制度。社員每人每年交2元保健費(fèi)，不足部分從公益金中補(bǔ)助[5]。

農(nóng)民實(shí)行預(yù)先按人頭定額預(yù)付的費(fèi)用支付制度。農(nóng)民看病時(shí)，除繳納掛號(hào)費(fèi)和藥品費(fèi)外，其余的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目則實(shí)行免費(fèi)制度。采用預(yù)付費(fèi)用的支付方式，其初衷可能是源于農(nóng)村合作醫(yī)療是社隊(duì)的集體福利事業(yè)。但歪打正著，它比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，更能有效地抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療行為。它激勵(lì)“保健站”醫(yī)生不斷地尋找低成本的治療方案，如廣泛采集和使用中草藥、做好預(yù)防保健工作等，以減少農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，我國(guó)普遍實(shí)行患者按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，驅(qū)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)量的醫(yī)療服務(wù)。其醫(yī)療行為呈現(xiàn)明顯的商業(yè)化趨勢(shì)，大處方、亂檢查等俯拾皆是。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其在醫(yī)療市場(chǎng)中的壟斷“特權(quán)”和信息優(yōu)勢(shì)，虛列收費(fèi)項(xiàng)目，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。若實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)付制，必將倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范其亂收費(fèi)行為和過(guò)度醫(yī)療行為，將大幅度降低病人和政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

三、獨(dú)特的赤腳醫(yī)生選拔和培訓(xùn)機(jī)制

1965年，我國(guó)僅有140多萬(wàn)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。除總量不足外，人員空間分布也極不合理。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員70%在大城市，20%在縣城，只有10%在農(nóng)村。農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員匱乏問(wèn)題，由此可見一斑。毛澤東同志為此憂心忡忡，對(duì)解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問(wèn)題，進(jìn)行了艱苦地探索。他首先試圖通過(guò)發(fā)展中醫(yī)來(lái)解決農(nóng)民看病難的問(wèn)題，但學(xué)成的中醫(yī)大多留在城市醫(yī)院。轉(zhuǎn)而又通過(guò)派遣城市醫(yī)療隊(duì)下鄉(xiāng)為農(nóng)民治病，但這也只是權(quán)宜之計(jì)。后來(lái)，他提出在農(nóng)村培訓(xùn)不脫產(chǎn)的衛(wèi)生員的設(shè)想[6]。實(shí)踐證明，不脫產(chǎn)衛(wèi)生員，或者說(shuō)半醫(yī)半農(nóng)的衛(wèi)生員即赤腳醫(yī)生，農(nóng)村用得上，農(nóng)民養(yǎng)得起，也留得住。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng)、大量使用儀器設(shè)備進(jìn)行診斷的現(xiàn)代專業(yè)醫(yī)生，我國(guó)短時(shí)間內(nèi)無(wú)法大規(guī)模培養(yǎng)。即使培養(yǎng)出來(lái)了，農(nóng)村也養(yǎng)不起。即使養(yǎng)得起，也留不住。農(nóng)村需要的醫(yī)生，醫(yī)療技術(shù)不必很高，只要能夠處理農(nóng)民的常見病和多發(fā)病，并做好預(yù)防接種、衛(wèi)生知識(shí)宣傳普及等工作。對(duì)農(nóng)村有文化青年，進(jìn)行短期脫產(chǎn)培訓(xùn)，就可以滿足農(nóng)民對(duì)醫(yī)生的基本需求。

1968年夏天，《文匯報(bào)》發(fā)表了調(diào)查報(bào)告《從“赤腳醫(yī)生”的成長(zhǎng)看醫(yī)學(xué)教育的方向》，介紹了上海市川沙縣江鎮(zhèn)公社衛(wèi)生院王桂珍、黃鈺祥的事跡，9月《人民日?qǐng)?bào)》予以轉(zhuǎn)載。毛澤東在《人民日?qǐng)?bào)》上批示“赤腳醫(yī)生就是好”。從此，我國(guó)廣大農(nóng)村拉開了大力培訓(xùn)赤腳醫(yī)生的序幕。

赤腳醫(yī)生培訓(xùn)一般在公社或縣進(jìn)行。通過(guò)舉辦為期四個(gè)月的醫(yī)學(xué)速成培訓(xùn)班，使學(xué)員掌握一般醫(yī)學(xué)常識(shí)和常見病、多發(fā)病的簡(jiǎn)單治療方法。從城市和軍隊(duì)下放到農(nóng)村的巡回醫(yī)療隊(duì)，便成為赤腳醫(yī)生的老師。到1975年底，我國(guó)農(nóng)村赤腳醫(yī)生數(shù)量達(dá)到150多萬(wàn)人，生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生員、接生員達(dá)390多萬(wàn)人[7]。

從赤腳醫(yī)生選拔方式和培訓(xùn)內(nèi)容看，注意從大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)挑選政治思想好、熱心為群眾服務(wù)的好苗子，報(bào)經(jīng)公社合作醫(yī)療管理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行培養(yǎng)。毛澤東“老三篇”(《為人民服務(wù)》、《紀(jì)念白求恩》、《愚公移山》)，是重要的培訓(xùn)課程。赤腳醫(yī)生實(shí)行隊(duì)來(lái)隊(duì)去、亦農(nóng)亦醫(yī)的管理制度；從赤腳醫(yī)生工作內(nèi)容看，包括農(nóng)村居民常見病治療和預(yù)防工作，如健康教育、衛(wèi)生防疫、環(huán)境衛(wèi)生、急救、公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)等[8]；從赤腳醫(yī)生工作方式看，實(shí)行掛簽報(bào)病、巡回醫(yī)療、醫(yī)生分片負(fù)責(zé)[9]管理。從報(bào)酬支付方式看，赤腳醫(yī)生采用工分制而不是工資制，直接參加生產(chǎn)隊(duì)的集體分配，與一般勞動(dòng)力的報(bào)酬基本相當(dāng)。

赤腳醫(yī)生制度，是中國(guó)尚處于落后的農(nóng)業(yè)大國(guó)時(shí)期，探索如何解決廣大農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療保健人員短缺問(wèn)題的制度創(chuàng)新。它為其它經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)國(guó)家大量培養(yǎng)初級(jí)衛(wèi)生保健人員提供了范例。在當(dāng)時(shí)沒有一支龐大的赤腳醫(yī)生隊(duì)伍，農(nóng)民常見病就無(wú)法得到及時(shí)治療，農(nóng)村公共衛(wèi)生工作也難以完成，改善廣大農(nóng)民健康水平自然就難以保障。

赤腳醫(yī)生制度的核心在于把病人的利益放在首位。赤腳醫(yī)生隨叫隨到，即使半夜三更也要出診。農(nóng)忙時(shí)節(jié)，便在田間巡診。赤腳醫(yī)生堅(jiān)持“三土”(指土醫(yī)、土藥、土方)上馬，“四自”(自種藥、自采藥、自制藥、自用藥)創(chuàng)業(yè)[10]。一把鋤頭，一把草藥，一枚銀針，就是赤腳醫(yī)生生動(dòng)的生活照。農(nóng)村缺錢少藥，赤腳醫(yī)生就地采集草藥。流感來(lái)時(shí)，赤腳醫(yī)生將山上采集來(lái)的草藥“松針”用大鍋煎好，挨家挨戶上門，讓村民喝下；為預(yù)防腦膜炎，他們到田頭、學(xué)校等人口密集處，往每位村民和學(xué)生口中噴射“呋喃西林”[11]。為了降低醫(yī)藥成本，赤腳醫(yī)生可謂無(wú)所不用其極。赤腳醫(yī)生通過(guò)開展公共衛(wèi)生工作，降低了農(nóng)村居民的發(fā)病率；通過(guò)采集草藥等途徑，降低了藥品成本。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)生利益與病人利益日益變得不一致，甚至形成博弈的局面。面對(duì)藥品、醫(yī)療耗材、器械的巨額回扣等經(jīng)濟(jì)利益誘惑，許多醫(yī)生喪失了醫(yī)德。為了回扣，醫(yī)生寧愿開高價(jià)藥、多開藥、多開高新設(shè)備檢查單。醫(yī)生提供高價(jià)格的藥品和檢查服務(wù)，意在取得回扣。醫(yī)生的趨利行為，使再好的醫(yī)療衛(wèi)生政策也難以落實(shí)，更無(wú)法保障患者的切身利益。赤腳醫(yī)生制度最重要的啟示是，在醫(yī)療服務(wù)等信息不對(duì)稱的領(lǐng)域，道德比技術(shù)更能造福于人類。在醫(yī)療領(lǐng)域，按照社會(huì)主義核心價(jià)值觀要求，重塑醫(yī)生道德，才可能走出不斷“醫(yī)改”的怪圈。

四、結(jié)語(yǔ)

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體機(jī)制，激勵(lì)和約束了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為，迅速提高了醫(yī)學(xué)技術(shù)的空間可及性和經(jīng)濟(jì)可及性。它促使醫(yī)生立足于病人的利益，選擇適宜的醫(yī)學(xué)技術(shù)(如藥品和醫(yī)療診斷設(shè)備)，來(lái)診斷和治療疾病，降低了醫(yī)學(xué)技術(shù)的門檻和醫(yī)療費(fèi)用；它激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者主動(dòng)傳播健康衛(wèi)生知識(shí)，以改變居民的生產(chǎn)、生活行為；它引導(dǎo)醫(yī)生做好預(yù)防工作，降低了疾病發(fā)生率。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的許多具體機(jī)制，大大加速了低成本的醫(yī)學(xué)技術(shù)在人群中的擴(kuò)散，從而顯著提升了居民的健康水平。

制度對(duì)技術(shù)進(jìn)步或現(xiàn)有技術(shù)的擴(kuò)散，是一把雙刃劍，既有促進(jìn)作用，也有阻礙作用。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生形成為獨(dú)立的強(qiáng)大既得利益集團(tuán)時(shí)，若具體機(jī)制設(shè)計(jì)不當(dāng)，醫(yī)療衛(wèi)生制度對(duì)低成本的醫(yī)學(xué)技術(shù)具有鎖閉作用。為追求自身利益，醫(yī)生往往濫用高新醫(yī)學(xué)技術(shù)。轉(zhuǎn)型時(shí)期，我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)選擇路徑高端化趨勢(shì)，使政府和居民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)持續(xù)攀升。

總之，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的許多具體機(jī)制，如對(duì)赤腳醫(yī)生道德情操的培養(yǎng)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，應(yīng)發(fā)揮機(jī)制設(shè)計(jì)和促進(jìn)制度變遷的作用。通過(guò)借鑒傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療有效的具體機(jī)制，有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和其它醫(yī)療保障制度的可持續(xù)運(yùn)行。

1 毛澤東.毛澤東選集(第3卷)[M].人民出版社.1991.

2 李銀才.價(jià)值鏈與藥品價(jià)格形成機(jī)制改革[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討，2013(2)：66-75.

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4 王勝,劉英琴.集體化時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療制度評(píng)析-以河北省深澤縣為個(gè)案[J].當(dāng)代中國(guó)史研究，2009(3)：27-36.

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10 曹普.人民公社時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度[J].中共中央黨校學(xué)報(bào)，2009(12)：80-85.

11 邵雪廉.從赤腳醫(yī)生到健康新農(nóng)村[N].金華日?qǐng)?bào)，2009-06-11.

李銀才，男，江西省寄生蟲病防治研究所副所長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，研究方向：發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，E-mail：lyc6595@163.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.02.007

1001-1137(2015)02-0078-03

2014-12-28][本文編輯：朱吉鴿]