楊明標(biāo)　徐洪波　朱新洪　向　海　郭　燦　楊煥松　湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南省懷化市　418000

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顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療體會(huì)(附21例報(bào)告)

楊明標(biāo)徐洪波朱新洪向海郭燦楊煥松湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南省懷化市418000

摘要目的：探討顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療效果及手術(shù)技巧。方法：回顧性分析我院2012年11月-2014年11月血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤21例患者的臨床資料、手術(shù)方法、即刻栓塞結(jié)果及隨訪(fǎng)結(jié)果。結(jié)果：血管內(nèi)完全栓塞13例(61.9%) ，瘤體造影劑殘留6例(包括單純支架植入2例，瘤頸栓塞及前交通動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)側(cè)閉塞1例)(28.6%)，瘤頸殘留2例(9.5%)。栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血1例(4.8%)；支架植入患者術(shù)后雙抗未見(jiàn)血栓事件。術(shù)后死亡2例(9.5%)。術(shù)后13例影像學(xué)隨訪(fǎng)6個(gè)月~1年(CTA或DSA)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例及需要再治療病例。19例臨床隨訪(fǎng)中，生活自理即達(dá)到臨床治愈17例(89.5%)，輕度肢體活動(dòng)功能障礙1例(5.3%)，認(rèn)知功能障礙1例(5.3%)，術(shù)后無(wú)再出血病例。結(jié)論：熟悉栓塞材料及熟練的操作技巧，經(jīng)血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤是安全有效的，其手術(shù)并發(fā)癥、病殘率、死亡率相對(duì)較低。

關(guān)鍵詞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤破裂出血，手術(shù)及血管內(nèi)治療難度大、術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高。目前大多數(shù)醫(yī)生將直徑≤3mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤稱(chēng)之為微小動(dòng)脈瘤。為了進(jìn)一步研究血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的安全性及有效性，筆者回顧性分析2012年11月-2014年11月在我院拒絕手術(shù)夾閉、只同意行血管內(nèi)栓塞治療的21例破裂出血的顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤患者的病例資料，對(duì)其治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組21例患者，出血責(zé)任動(dòng)脈瘤均考慮為微小動(dòng)脈瘤，其中2例為老年多發(fā)動(dòng)脈瘤患者，造影發(fā)現(xiàn)2例中考慮出血破裂和未破裂動(dòng)脈瘤各1個(gè)。其中男8例，女13例，年齡37~75歲，平均年齡58.7歲。所有患者均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病。其中首次SAH 17例，二次SAH 4例，全部病例均經(jīng)CTA、3D-DSA檢查確診為微小動(dòng)脈瘤。瘤體最大直徑為3.0mm，最小為1.4mm，平均為2.1mm；所有動(dòng)脈瘤頸體比≤1∶2者4例，余17例均為頸體比>1∶2相對(duì)寬頸或?qū)掝i動(dòng)脈瘤。其中左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤 5例，右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤3例，前交通動(dòng)脈瘤 8例，大腦前動(dòng)脈瘤A1段遠(yuǎn)端1例，大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤 3例，基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤1例。其中4例前交通動(dòng)脈瘤出血破入腦室，3例并發(fā)額葉直回血腫。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)1例。

1.2影像學(xué)檢查所有蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者均在我院及外院經(jīng)頭顱CT證實(shí)，否認(rèn)頭部外傷史。急性SAH患者均在入院后3d內(nèi)急診行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，外院保守治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入者擇期栓塞手術(shù)。

1.3血管內(nèi)栓塞治療方法所有動(dòng)脈瘤均在全麻下行血管內(nèi)栓塞治療，依據(jù)術(shù)前3D-DSA 選擇最佳工作角度，充分顯示動(dòng)脈瘤體、瘤頸和與載瘤動(dòng)脈及周?chē)艿年P(guān)系，測(cè)量載瘤動(dòng)脈管徑、動(dòng)脈瘤瘤頸、瘤體大小。所有操作全部在放大的實(shí)時(shí)路徑圖下完成。根據(jù)動(dòng)脈瘤形狀及及載瘤動(dòng)脈彎曲情況塑形微導(dǎo)管。將微導(dǎo)絲越過(guò)動(dòng)脈瘤到達(dá)載瘤血管遠(yuǎn)端，通過(guò)回撤微導(dǎo)管，將微導(dǎo)管回拉并置于動(dòng)脈瘤瘤頸或瘤腔。彈簧圈選擇：2.0mm以上動(dòng)脈瘤首選三維彈簧圈，盡可能選擇柔軟圈，視情況反復(fù)調(diào)節(jié)緩慢釋放彈簧圈。應(yīng)用支架輔助者采用支架后釋放技術(shù)，即首枚彈簧圈成籃填塞瘤腔，釋放1~2圈于瘤腔內(nèi)后半釋放支架，然后逐步填塞到效果滿(mǎn)意為止。當(dāng)動(dòng)脈瘤體積過(guò)小彈簧圈無(wú)法穩(wěn)定送入動(dòng)脈瘤腔時(shí)，采用平行技術(shù)。

1.4治療標(biāo)準(zhǔn)判定用同樣標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影行動(dòng)脈瘤栓塞前、后造影檢查對(duì)比，判定有無(wú)動(dòng)脈瘤瘤頸、瘤體殘留或栓塞不全，栓塞后不減影血管造影了解彈簧圈栓塞致密程度。栓塞結(jié)果依據(jù)完全閉塞、瘤頸殘留、動(dòng)脈瘤體造影劑殘留分級(jí)[1]。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果除2例老年患者2個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤未做處理予以臨床密切觀察外，其余責(zé)任動(dòng)脈瘤均進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療。單純彈簧圈栓塞7例，支架輔助彈簧圈栓塞治療14例。栓塞術(shù)后造影結(jié)果顯示，血管內(nèi)完全栓塞13例(61.9%)，瘤體造影劑殘留6例(包括單純支架植入2例，瘤頸栓塞及前交通動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)側(cè)閉塞1例)(28.6%)，瘤頸殘留2例(9.5%)。栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血1例(4.8%)；支架植入患者術(shù)后雙抗未見(jiàn)血栓事件。術(shù)后死亡2例(9.5%)，1例為術(shù)中出血、1例為顱內(nèi)感染，均因患者家屬放棄搶救死亡。

2.2術(shù)后隨訪(fǎng)情況術(shù)后13例影像學(xué)隨訪(fǎng)6個(gè)月~1年(CTA或DSA)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例及需要再治療病例。19例臨床隨訪(fǎng)中，生活自理即達(dá)到臨床治愈17例(89.5%)，輕度肢體活動(dòng)功能障礙1例(5.3%)，認(rèn)知功能障礙1例(5.3%)，術(shù)后無(wú)再出血病例。

3討論

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤因瘤體小或瘤頸寬使得夾閉難度增大或是夾閉后易滑脫，因瘤腔小而微導(dǎo)管很難穩(wěn)定置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，而且在動(dòng)脈瘤內(nèi)填塞彈簧圈時(shí)易穿破動(dòng)脈瘤壁或無(wú)法穩(wěn)定置入，治療難度較大。目前血管內(nèi)栓塞治療因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)而成為一種主要治療手段。而對(duì)于微小動(dòng)脈瘤，隨著各種血管內(nèi)栓塞新材料及新技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)微小動(dòng)脈瘤可以經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療而痊愈。本文重在總結(jié)血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)技巧及有效性、安全性。

血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)中微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管或彈簧圈刺破動(dòng)脈瘤壁引起出血，有時(shí)甚至是致命的，術(shù)中難以控制[2,3]。Nguyen等[4]報(bào)道682例采用介入治療的動(dòng)脈瘤患者中，60例微小動(dòng)脈瘤術(shù)中有11例破裂，而622例非微小動(dòng)脈瘤患者術(shù)中有14例破裂，微小動(dòng)脈瘤破裂出血率是非微小動(dòng)脈瘤的8倍。術(shù)者應(yīng)具備熟練的微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲操作技術(shù)，因動(dòng)脈瘤腔小，微導(dǎo)管在導(dǎo)引進(jìn)入瘤腔時(shí)容易突然前跳，對(duì)于路徑血管明顯迂曲患者，隨著微導(dǎo)絲的退出，微導(dǎo)管釋放張力導(dǎo)致前跳現(xiàn)象更加明顯，從而刺破動(dòng)脈瘤瘤壁而引起致命出血；即使微導(dǎo)管順利置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，因在填塞過(guò)程中彈簧圈回旋余地較小，導(dǎo)致彈簧圈容易脫出或刺穿損傷動(dòng)脈瘤壁，或是微導(dǎo)管被頂出瘤腔等，增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。避免導(dǎo)絲進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，可將微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管越過(guò)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，通過(guò)回撤將微導(dǎo)管退入動(dòng)脈瘤腔而不是推入動(dòng)脈瘤腔，同時(shí)在微導(dǎo)管內(nèi)反復(fù)后撤微導(dǎo)絲以及微導(dǎo)管后撤過(guò)程中釋放微導(dǎo)管張力，避免導(dǎo)管頭端前跳刺穿動(dòng)脈瘤。術(shù)前依據(jù)測(cè)量的動(dòng)脈瘤瘤頸大小及動(dòng)脈瘤與載瘤血管的空間關(guān)系，測(cè)定微導(dǎo)管需要的彎曲角度及頭端長(zhǎng)度，且塑形時(shí)微導(dǎo)管的彎曲度比實(shí)際測(cè)量的應(yīng)稍大，因微導(dǎo)絲的支撐作用可能會(huì)對(duì)其塑形角度影響，對(duì)穩(wěn)定微導(dǎo)管、預(yù)防導(dǎo)管刺穿動(dòng)脈瘤有重要作用，亦是保證栓塞成功的方法。

術(shù)者應(yīng)熟悉栓塞材料特點(diǎn)，熟知微小動(dòng)脈瘤的解剖特點(diǎn)，針對(duì)不同類(lèi)型動(dòng)脈瘤正確選用相應(yīng)的栓塞技術(shù)，包括雙導(dǎo)管技術(shù)，或應(yīng)用球囊輔助栓塞，或支架輔助栓塞。有研究認(rèn)為，栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯高于較大的動(dòng)脈瘤，其術(shù)中破裂率在8.3%，永久致殘率為1.4%，死亡率為2.4%[5]。雙導(dǎo)管技術(shù)：因瘤頸、瘤體小，雙導(dǎo)管技術(shù)使兩根微導(dǎo)管到位于動(dòng)脈瘤腔在技術(shù)上存在一定難度。球囊輔助技術(shù)中在瘤頸重塑及栓塞過(guò)程有可能導(dǎo)致瘤腔內(nèi)壓力改變，彈簧圈填塞時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤壁的應(yīng)力增大，相對(duì)易損傷刺穿薄弱的動(dòng)脈瘤頂而引起術(shù)中出血[5,6]。另外，球囊充盈后阻斷局部載瘤動(dòng)脈血流而引起術(shù)中血栓事件的發(fā)生可能性增加。支架輔助栓塞：先置放微導(dǎo)管于瘤腔內(nèi)，然后釋放支架騎跨動(dòng)脈瘤開(kāi)口，支架壓住微導(dǎo)管，再通過(guò)微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤；若彈簧圈于瘤腔內(nèi)較穩(wěn)定，采用支架后釋放技術(shù)，利于穩(wěn)定支架，防止支架移位。采用支架后釋放技術(shù)亦能促進(jìn)病變血管的重建[7]。為降低手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本組患者采取單純彈簧圈栓塞及支架輔助栓塞治療。對(duì)于窄頸微小動(dòng)脈瘤，彈簧圈直接栓塞動(dòng)脈瘤，第一個(gè)彈簧圈選擇3D較短的成籃圈，利于后續(xù)彈簧圈長(zhǎng)短的選擇，終末填塞圈選擇使用軟圈，使填塞過(guò)程中對(duì)瘤體的張力更小，如Target Nano。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)彈簧圈成袢的形態(tài)變化與動(dòng)脈瘤形態(tài)不符，或彈簧圈填塞遇到阻力或突然彈跳變化等異常情況，應(yīng)立即停止操作，多角度透視觀察并造影，了解有無(wú)造影劑外漏，以了解彈簧圈是否脫出動(dòng)脈瘤腔及刺破動(dòng)脈瘤脫出于動(dòng)脈瘤外，以便進(jìn)一步處理。微小動(dòng)脈瘤大多為相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，放置支架的指征可適當(dāng)放寬。如果支架可引導(dǎo)血流偏離動(dòng)脈瘤，小的旁壁動(dòng)脈瘤即使不用彈簧圈栓塞亦可使瘤腔形成血栓達(dá)到治療目的。對(duì)于分叉部或前交通動(dòng)脈瘤寬頸微小動(dòng)脈瘤，支架置入后會(huì)相應(yīng)順直分叉部載瘤血管與其近段血管角度以及在前交通動(dòng)脈復(fù)合體中改變A2段與前交通動(dòng)脈的成角，使流入道血液能更多地分散流入載瘤血管遠(yuǎn)端而減少對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊剪切，降低了動(dòng)脈瘤術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，亦利于瘤頸的愈合[8]。SolitaireTMAB支架由于獨(dú)特的自膨式一側(cè)開(kāi)放式設(shè)計(jì)，支架很容易通過(guò)彎曲的血管，支架具有重疊的特點(diǎn)，在一定程度上能有效減小支架網(wǎng)孔面積利于彈簧圈致密填塞?？紤]到支架的徑向支撐力，<2mm的載瘤血管盡量不使用SolitaireTMAB支架。其他可供選擇的支架如Neuroform EZ、LVIS等，均具有更好的血管通過(guò)性和貼壁性等。有試驗(yàn)[9]認(rèn)為，低網(wǎng)孔率支架將降低側(cè)支血管血流，而高網(wǎng)孔率支架亦不會(huì)提供足夠的瘤腔內(nèi)血流量的減少，推薦最佳網(wǎng)孔率范圍60%~75%，可大大減少動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)血流量的同時(shí)保持側(cè)支血管足夠的血流量。對(duì)無(wú)法行彈簧圈填塞的微小動(dòng)脈瘤，2個(gè)或2個(gè)以上的支架疊加可能會(huì)帶來(lái)很明確的治療效果，但亦會(huì)導(dǎo)致穿支血管血流減少甚至閉塞從而出現(xiàn)腦梗死并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道微小動(dòng)脈瘤完全栓塞率37%～77.3%，不刻意追求致密填塞，以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本組病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步積累及臨床、影像學(xué)隨訪(fǎng)，但結(jié)合我院對(duì)顱內(nèi)微小破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的初期臨床經(jīng)驗(yàn)及臨床結(jié)果，筆者認(rèn)為掌握熟練的栓塞技巧和新材料的特點(diǎn)及使用方法，經(jīng)血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤是安全有效的，其手術(shù)并發(fā)癥、病殘率、死亡率相對(duì)較低。

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(編輯紫蘇)

收稿日期2015-01-21

中圖分類(lèi)號(hào)：R743

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)09-1176-03