天津市第四醫(yī)院(301700)鄧 菁

隨著我國現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，熱金屬、熱液體物質(zhì)等所致的眼部燒傷有增加傾向。眼部熱燒傷在臨床上較為常見，可以造成結(jié)膜瘢痕、假性胬肉、不同程度的瞼球粘連、眼球運(yùn)動障礙及繼發(fā)干眼癥等。嚴(yán)重者還可造成角膜白斑、角膜結(jié)膜化、血管化而致盲，不僅影響美觀，而且嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量。我們應(yīng)當(dāng)找到安全有效的早期干預(yù)，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)收集我院2003年至2014年門診患者中重度熱燒傷以及住院病人77例81眼，本觀察主要側(cè)重于眼球燒傷，尤其是眼表角膜和結(jié)膜燒傷為主，加以總結(jié)分析并報(bào)告之。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2003年至2014年的門診患者中重度熱燒傷以及住院病人77例(81眼)，男性69例(73眼)，女性8例(8眼)，年齡在16歲～67歲之間，受傷后就診時間為1～15小時，其中15例為Ⅱ度燒傷，50例為Ⅲ度燒傷，12例為Ⅳ度燒傷。

1.2 燒傷程度 以Poper-Hall分度法為眼球燒傷分級依據(jù)［1］。I度角膜上皮損傷，角膜緣無缺血，未見結(jié)膜缺血;II度為角膜基質(zhì)淺層水腫，但能看清虹膜紋理，角膜緣缺血＜1/3，球結(jié)膜貧血狀態(tài);Ⅲ度為角膜上皮完全缺失，全角膜混濁，虹膜隱約可見，角膜缺血1/3～1/2，球結(jié)膜全層蒼白壞死，毛細(xì)血管消失，房水混濁;IV度為角膜混濁重，呈瓷白色，無法看見虹膜及瞳孔，角膜緣缺血＞1/2，球結(jié)膜壞死累及鞏膜。

1.3 治療方法 本組患者就診后即刻給予0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗結(jié)膜囊30min，徹底清除結(jié)膜囊內(nèi)殘留物。而后，給予抗生素眼水以及生長因子眼水和1:1000的低分子肝素鈉頻繁點(diǎn)眼治療，常規(guī)采用散瞳及早期全身和局部皮質(zhì)類固醇藥物及抗生素治療。晚間予迪可羅眼膏包扎患眼，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，每2～4天予角膜緣及結(jié)膜貧血區(qū)及壞死區(qū)用結(jié)膜下注射1ml 1:1000低分子肝素鈉。除此之外，全身給予維生素C 1.0g以及能量合劑靜脈滴注等綜合治療。傷后2周內(nèi)可給予局部糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼治療和全身應(yīng)用，2周后，為了防止加重角膜潰瘍甚至角膜溶解，停用糖皮質(zhì)激素。對于II度及II度以上的患者，有出現(xiàn)角膜潰瘍甚至角膜溶解趨勢的，抽取靜脈血離心后分離血清q2h點(diǎn)眼治療。對于高眼壓的患眼，予美開朗bid滴眼。

2 結(jié)果

通過急救以及治療后隨訪:II度燒傷15例眼八內(nèi)天完全痊愈，愈后視力(包含矯正視力)0.8以上，占18.5%;III度燒傷50例眼10～20天愈合，視力0.4～1.0，占61.7%，其中5例眼發(fā)生角膜斑翳視力僅存0.2以下，伴發(fā)角膜新生血管，占6.2%，10例眼發(fā)生輕度瞼球粘連，占12.3%;Ⅳ度燒傷12例眼1月左右基本愈合，4例眼發(fā)生假性胬肉，伴發(fā)角膜新生血管，占4.9%，3例眼發(fā)生瞼外翻，僅占3.7%，5例眼發(fā)生角膜斑痕且瞼球粘連明顯，僅占6.2%，視力眼前手動，無眼球摘除病例。

3 討論

我院是京津翼地區(qū)燒傷?？漆t(yī)院，收治大多是周邊地區(qū)農(nóng)民工，而他們的勞動保護(hù)意識差，尤其是傷后不知如何急救處置，所以受傷較重。而眼表熱燒傷嚴(yán)重程度取決于致傷高溫物體的溫度、波及面積大小、作用時間及致傷部位。如果致傷物的溫度高，接觸時間越長，組織損傷就重，預(yù)后愈差;反之則輕。高溫物質(zhì)進(jìn)入眼后瞬間凝固在接觸部位，無化學(xué)性燒傷的皂化反應(yīng)，且角膜熱燒傷所產(chǎn)生的蛋白質(zhì)不具有免疫原性和抗原性，不和自身抗血清反應(yīng)，不會發(fā)生進(jìn)一步免疫損傷。因此，熱燒傷對燒傷部位的作用尚局限。但是，熱燒傷引起局部組織缺血、角膜緣血栓形成、組織凝固壞死，以至于結(jié)膜蒼白甚至糜爛，角膜水腫甚至潰瘍形成。傷后會出現(xiàn)大量多形核白細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基和釋放膠原酶而導(dǎo)致了角膜基質(zhì)的溶解，同時由于致傷物溫度高，高溫持續(xù)作用于角膜，導(dǎo)致角膜會在短時間里溶解。因此熱燒傷后應(yīng)立即沖洗結(jié)膜囊，取出異物。自體血清中含有大量氨基酸、多肽、溶菌酶補(bǔ)體和細(xì)胞因子等，可向眼表提供基本的營養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)眼表組織對抗病原體侵襲的能力［2］。此外，人血清中的r巨球蛋白能抑制角膜膠原酶。使用自體血清滴眼的目的在于促使角膜周圍血管網(wǎng)的形成，減輕炎癥反應(yīng)，有利于角膜上皮愈合，從而有效預(yù)防或減輕瞼球粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生［3］。激素早期應(yīng)用可減輕組織水腫，減少白細(xì)胞侵潤和炎性滲出，注意，激素會延緩傷口的修復(fù)，2周后應(yīng)停用。肝素類物質(zhì)能減少血小板、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的粘附沉著，并且阻礙粒細(xì)胞的活化，從而減少眼部的炎癥反應(yīng)［4］。同時，對溶解角膜緣血栓、疏通和恢復(fù)血循環(huán)具有一定效果。這對于眼表修復(fù)意義非常。

綜上所述，由于損傷性質(zhì)不同，眼部熱損傷的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，作為眼科醫(yī)生應(yīng)該早期盡快的積極治療，從而使患者重建眼表功能以及為二期手術(shù)爭取時機(jī)，甚至能減少眼部遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但是要注意觀察患者眼部貧血區(qū)的代償性新生血管生長情況，因?yàn)檫^多注射會誘發(fā)新生血管過多代償性長入角膜，從而影響患者愈后視力。

［1］李雪，徐錦堂，崔浩.兔眼堿酸熱燒傷后蛋白的抗原性變化的研究［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25(3):149

［2］Geerling G，Unterlauft JD，Kasper K，et al.Autologous serum and alternative blood products for the treatment of ocular surface disorders［J］.Ophthalmology，2008，105:623

［3］梁偉亮，關(guān)仕嫦，關(guān)衛(wèi)文，等.自體血清治療嚴(yán)重眼化學(xué)燒傷的臨床研究［J］.眼科新進(jìn)展，2007，27:450-451.

［4］孫慧敏，趙健，袁佳琴.中國實(shí)用眼科雜志［J］.1997，15:17