王富明 徐 虹 孫 華

腦卒中是最常見的一種疾病。根據(jù)2013 年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，腦血管疾病可能引起高病死率和致殘率，已經(jīng)位居中國城市居民死亡原因的第3 位，對人類的健康造成了嚴(yán)重威脅。大約80% ～85%的腦卒中患者屬于缺血性腦卒中［1］。因此探索腦缺血再灌注損傷(cerebral ischemia reperfusion injury，CIRI)的機制和找到有效的治療手段是目前的研究重點。組織纖溶酶原激活物TPA 是目前唯一的FDA 批準(zhǔn)的治療腦缺血的藥物，主要作用于堵塞的血管再通并使之再灌注，但因其適應(yīng)證、禁忌證的限制，導(dǎo)致臨床上多數(shù)患者無法使用該藥物。而且CIRI 后的細(xì)胞損傷主要由于再灌注引起的，并且隨之而來的細(xì)胞色素C 的釋放、caspase -3 的激活、DNA 的破碎最終導(dǎo)致了細(xì)胞的凋亡。因此，TPA 的治療時間窗、禁忌證以及再灌注引起的細(xì)胞損傷使其在臨床的應(yīng)用受限。因此本文從CIRI 發(fā)生的機制入手，探討可能的治療手段。

一、抗氧化劑

腦是機體代謝率最高的器官，且大部分是通過有氧代謝得到能量。正常情況下，活性氧和抗氧化系統(tǒng)之間處于平衡狀態(tài)。在某種情況下，機體的氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡時，機體產(chǎn)生過多的氧化應(yīng)激產(chǎn)物即活性氧，也被稱為氧自由基。自由基是一類包含一個或多個與分子的內(nèi)部未配對電子的分子。這些自由基與其他分子如DNA 和脂質(zhì)反應(yīng)十分活躍，通過與單個電子配對而引起上述物質(zhì)的氧化。當(dāng)氧氣獲得一個額外的電子后，就會形成超氧陰離子，使分子多一個未配對的電子。CIRI 后會產(chǎn)生多種氧自由基及其派生物，主要包括以下兩類:(1)屬于氧自由基系列，包括超氧陰離子(O-2)，羥基自由基(OH-)等。其主要產(chǎn)生于線粒體中，約2% ～5%的電子流是由其形成的。(2)脂質(zhì)自由基系列，包括烷自由基、烷氧自由基以及脂質(zhì)過氧化物自由基等。腦缺血再灌注損傷后，機體活性氧系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)之間的平衡被打破時會對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的損害作用。在腦缺血早期，腦血管局部血液灌注明顯減少，導(dǎo)致缺氧并產(chǎn)生腦損傷。隨后的再灌注過程，酶和線粒體將氧作為底物產(chǎn)生大量的氧自由基。多基因脂肪酸脂質(zhì)過氧化過程中過氧化分解的終末產(chǎn)物如丙二醛(malondiadehyde，MDA)對很多細(xì)胞結(jié)構(gòu)，如脂質(zhì)成分、細(xì)胞膜、蛋白成分以及DNA 等產(chǎn)生損傷。

1.天然抗氧化物質(zhì):人體存在許多直接的抗氧化物質(zhì)如自由基代謝酶，包括超氧化物歧化酶(super oxide dismutase，SOD)、過氧化氫酶(catalase，CAT)、谷胱甘肽過氧化物酶等，抗氧化劑包括維生素E、維生素C 等。細(xì)胞本身也能合成一部分抗氧化劑，如谷胱甘肽等。除了直接作用的抗氧化物質(zhì)，還包括間接作用的抗氧化劑如金屬絡(luò)合劑，將體內(nèi)不斷生成的自由基清除，維持機體的動態(tài)平衡。天然植物中也存在有很多具有抗氧化作用的成分。有人從銀杏中提取出一種阿拉伯類型多糖(GBPw)，從多種食物中提出多酚類成分，苦豆子提取物氧化槐定堿等均證明天然植物提取物對腦缺血動物具有抗氧化作用［2～4］。

2.人工合成抗氧化劑:依達拉奉是目前臨床上應(yīng)用較廣的腦缺血后靜脈用藥，也是一種氧自由基清除劑，有報道指出，其可以通過干擾脂質(zhì)氧化，改善線粒體水腫，提高內(nèi)皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)的表達，增加腦血流量，減少自由基形成，降低腦梗死面積，防止神經(jīng)元遲發(fā)性損傷［5］。不僅如此，其還有抗凋亡、抗細(xì)胞壞死、抗炎作用。臨床報道也指出應(yīng)用該藥物治療腦梗死患者，可以改善腦缺血患者的腦水腫以及預(yù)后。因此在日本和中國其應(yīng)用較為廣泛。除此之外，另一種抗氧化的研究也較多。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，氧自由基可以由很多分子以及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生，比如線粒體、黃嘌呤氧化酶、非偶合一氧化氮合酶以及環(huán)氧酶等。然而，只有NAPDH 氧化酶是專一的產(chǎn)生ROS 的酶類。與腦缺血有關(guān)的NAPDH 氧化酶尤其是第4 類磷酸酰胺腺嘌呤二核苷酸氧化酶［type 4 nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH)oxidase，NOX4］，其表達主要分布在神經(jīng)元［6］。NOX4 敲除的小鼠的腦梗死體積明顯減少(75%)，其作用與應(yīng)用NOX 抑制劑的小鼠相似［7］。因此抑制NOX4 的藥物可能為缺血再灌注損傷腦組織提供保護作用。有報道稱，酪蛋白激酶2(CK2)是NADPH 氧化酶的重要調(diào)節(jié)劑，CK2 在腦組織的失活可以通過增加NADPH 氧化酶(第2 類磷酸酰胺腺嘌呤二核苷酸氧化酶，NOX2)的活動，增加ROS 類物質(zhì)的產(chǎn)生以及神經(jīng)元的死亡。使用CK2 抑制劑的大鼠腦組織中腦梗死面積明顯增加，并且其作用可以被NADPH 氧化酶抑制劑apocynin 削弱［8］。目前NADPH 氧化酶的研究較多，但是不同的亞基表達的部位不同，有些亞基表達在腦組織，并且各個腦區(qū)的分布也不太一樣。根據(jù)目前文獻，COX2 是在CIRI 中最為重要的一種。因此COX2 抑制劑有望成為特異性的治療腦缺血的抗氧化藥物。

二、細(xì)胞凋亡抑制劑

凋亡被認(rèn)為是一種程序性死亡，根據(jù)目前的研究，主要有3 種引起細(xì)胞凋亡的通路:線粒體通路、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)通路和死亡受體通路。其中對線粒體通路的研究最為深入和透徹。線粒體是ROS 產(chǎn)生的主要場所，在正常的情況下，它們對機體起防御作用，腦缺血時線粒體易成為ROS 攻擊的靶點，導(dǎo)致自由基攻擊磷脂膜以及膜電位的變化，干擾其產(chǎn)生ATP 的氧化磷酸化過程。另外，谷氨酸興奮性中毒、缺血后低氧、Ca2+超載等均會刺激缺血后受損的線粒體ROS 的產(chǎn)生。存在于線粒體內(nèi)膜上的呼吸鏈?zhǔn)莾?nèi)源性ROS 的主要來源。目前大多數(shù)研究者認(rèn)為半胱氨酸蛋白酶caspase 家族參與了線粒體相關(guān)凋亡的過程。與腦缺血有關(guān)的caspase 家族成員有caspase -3、caspase -8、caspase-9、caspase -12 等。另外一個線粒體相關(guān)凋亡蛋白家族包括促凋亡蛋白(Bad、Bax、Bim)以及抗凋亡蛋白(Bcl-2、Bcl -xl、Bcl -w)。它們通常被認(rèn)為是通過線粒體內(nèi)膜的通透性調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡。B淋巴細(xì)胞瘤-2 基因(B -cell lymphoma -2，Bcl -2)是細(xì)胞凋亡研究中最受重視的癌基因之一。凋亡誘導(dǎo)因子(apoptosis -inducing factor，AIF)也是線粒體相關(guān)蛋白，可以通過細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)兩條通路激活凋亡信號［9］。線粒體通路是目前研究較多，也較為透徹的信號路徑，也是目前研究的熱點。

caspase 抑制劑可能會對凋亡有抑制作用，從而減緩CIRI 損傷。有研究者在大鼠腦缺血-再灌注實驗中，證明高壓氧預(yù)適應(yīng)能減輕腦損傷和細(xì)胞凋亡率，提高細(xì)胞色素C(Cyc -C)水平和降低caspase 酶類活性，說明了高壓氧預(yù)適應(yīng)對腦缺血-再灌注的保護作用可能與抑制線粒體凋亡通路有關(guān)［10］。在目前的動物實驗中，凋亡抑制劑途徑被認(rèn)為是值得研究的針對CIRI 的有效方法。有研究者對大鼠進行腹腔caspase-3 抑制劑Z - Asp - Val - Fluoromethyl Ketone(Z-DEVD-FMK)注射，治療4 天和14 天后觀察動物一般生命體征，神經(jīng)功能評分，腦缺血區(qū)域體積，缺血皮質(zhì)caspase -3 表達以及細(xì)胞凋亡的情況。證明caspase -3 抑制劑可以明顯改善動物的神經(jīng)功能評分、梗死體積以及細(xì)胞凋亡。根據(jù)目前的研究結(jié)果，大多數(shù)文獻支持，海馬區(qū)CA1、CA2 是CIRI 后容易產(chǎn)生損傷的腦區(qū)。就發(fā)生時間來說，相對于海馬的(48 ～96h)，紋狀體在CIRI 后的損傷往往要比海馬提前(數(shù)小時內(nèi))。實際上，很多影響因素包括實驗動物、損傷的模型、再灌注的時間等都會影響實驗的結(jié)果。因此今后的研究需要根據(jù)不同的實驗?zāi)康?，選取不同的動物模型，不同損傷區(qū)域進行研究。

三、炎癥抑制劑

腦缺血后的氧和葡萄糖供應(yīng)不足，導(dǎo)致了腦缺血區(qū)域神經(jīng)元和炎癥細(xì)胞的損傷以及代謝產(chǎn)物的集聚。受損的神經(jīng)元和炎性細(xì)胞通過釋放炎性因子，如腫瘤細(xì)胞因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin -1β，IL -1β)、白細(xì)胞介素-6(interleukin -6，IL -6)等，進一步促進黏附分子的表達和炎性因子的募集。最終導(dǎo)致缺血區(qū)域血管內(nèi)皮的滲出和血腦脊液屏障結(jié)構(gòu)的破壞。因此這些炎性因子的抑制劑被認(rèn)為可以減少腦組織的梗死面積。在眾多的炎癥相關(guān)分子中，NF -κB 是一個重要的調(diào)節(jié)分子，主要在神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞以及炎性細(xì)胞中表達。多種NF -κB 抑制劑被認(rèn)為可以減少炎性因子的表達，從而減少CIRI 后腦組織的損傷［11，12］。另外，Toll 樣受體(TLRs)是一種表達在如B 細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞很多免疫細(xì)胞等和神經(jīng)元等細(xì)胞的一種跨膜蛋白。根據(jù)其不同作用，大致可以分為4 型。TLRs 的激活被認(rèn)為和炎癥密切相關(guān)。TLR2 和TLR4 因其在CIRI 中的重要作用而備受關(guān)注，兩者可以分泌大量的炎性細(xì)胞因子，如IL-23、IL-17、TNF-α 和COX -2 等［13］。因此TLRs 的抑制劑被認(rèn)為有抗炎作用。但是鑒于炎癥在CIRI 中的作用機制較為復(fù)雜，尤其是其瀑布級聯(lián)反應(yīng)，不是單一的控制某一個反應(yīng)，或者抑制某一個分子就可以達到控制神經(jīng)炎癥的目的。因此找到有效的控制神經(jīng)炎癥的方法還需要進一步探索和嘗試。

四、細(xì)胞內(nèi)外信號通路調(diào)節(jié)藥物

目前研究發(fā)現(xiàn)，有很多細(xì)胞內(nèi)外信號調(diào)解通路參與了CIRI 的過程。其中之一是ERK 途徑，它是細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2(extracellular signal regulated kinase 1/2，EPK1/2)，也是絲裂原活化蛋白激酶家族的(mitogen - activated proteinkinase，MAPK)一種。激活的MAPKs 通過磷酸化多種轉(zhuǎn)錄因子、細(xì)胞骨架相關(guān)蛋白和其他酶類等多種蛋白底物來調(diào)節(jié)多種細(xì)胞生理過程，參與細(xì)胞死亡等生理過程，它也被稱為細(xì)胞外信號引起細(xì)胞核反應(yīng)的共同通路。腦缺血后，細(xì)胞的缺血缺氧通過三級級聯(lián)反應(yīng)激活ERK 通路，導(dǎo)致其表達升高。和腦缺血相關(guān)的細(xì)胞通路抑制劑包括JNK(c -Jun N -terminal kinase)抑制劑、SphK(sphingosine kinase)抑制劑等［14～16］。這些蛋白激酶的抑制劑可以改善CIRI 后腦梗死體積，減輕腦水腫發(fā)生，改善神經(jīng)功能評分。其作用機制或與血腦屏障的修復(fù)有關(guān)，或與內(nèi)皮細(xì)胞離子通道的開放以及水通道蛋白的表達有關(guān)。還有研究表明其作用機制與細(xì)胞的凋亡和抑制炎性反應(yīng)相關(guān)，或者是兩個或者多個機制共同作用的結(jié)果?？傊渚唧w的機制目前研究不是特別明確，因此其臨床應(yīng)用尚需進一步驗證。

五、中藥、針刺的抗氧化作用

中醫(yī)中藥在治療腦缺血再灌注損傷中起到重要作用。中藥單方、復(fù)方制劑以及針刺療法等可能通過抗氧自由基，降低MDA 含量，提高SOD 等抗氧化作用產(chǎn)物含量以及自由基反應(yīng)酶的活性，抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化和自由基的反應(yīng)性損傷。有研究者探討黃芪-紅花的復(fù)合物有效成分黃芪甲苷以及羥基紅花黃色素A 對腦缺血的作用。證明其可以增加抗氧化劑如SOD、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)含量，同時降低MDA 含量，從而減少ROS 的產(chǎn)生［17］。另外體外實驗證明，中藥黃芪的提取物黃芪皂甙可以提高缺血缺氧細(xì)胞的細(xì)胞活性，減少乳酸脫氫酶，氧化應(yīng)激產(chǎn)物含量，同時減輕細(xì)胞凋亡，細(xì)胞自噬，線粒體功能的損傷以及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)［18］。史慧妍等［19］用醒腦開竅針刺法探討其對腦缺血大鼠皮質(zhì)抗氧化蛋白Ⅳ(peroxiredoxin Ⅳ)的表達以及干預(yù)作用，結(jié)果提示醒腦開竅針刺法與傳統(tǒng)針刺手法相比，能夠提高大鼠腦缺血后皮質(zhì)抗氧化蛋白Ⅳ的表達，提高大鼠腦缺血后的抗氧化能力。雖然中醫(yī)藥保護CIRI 取得了一定成就，但是存在中藥成分復(fù)雜，中藥單復(fù)方制劑相對較少，辨證論治困難等難題。針灸領(lǐng)域存在針刺手法、取穴、電針參數(shù)差異以及針刺對照的選擇等問題。

六、其 他

目前針對DNA 損傷，端粒酶是可能的治療靶點，它是由染色體末端的一系列非編碼的重復(fù)序列構(gòu)成，可以防止在細(xì)胞分裂過程中編碼序列的丟失。體內(nèi)和體外實驗都表明，端粒酶的一個催化亞基端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶(telomerase reverse transcriptase，TERT)可能通過相關(guān)機制抑制內(nèi)源性以及外源性的凋亡通路，減少caspase-3 表達和神經(jīng)元的凋亡，調(diào)整Bcl-2/Bax 比例和線粒體膜動作電位，從而保護受損的神經(jīng)元［20，21］。雖然端粒酶在腦缺血中可能發(fā)揮抗凋亡、減少興奮性氨基酸的釋放、促進神經(jīng)血管和神經(jīng)再生等作用，但其作用機制不明確，因此進一步研究有助于通過端粒酶途徑改善CIRI。最近的實驗結(jié)果顯示小干擾RNA (siRNAs)和非編碼RNA 被認(rèn)為也具有治療腦缺血的作用，如caspase -3 的siRNAs 被認(rèn)為可以減少細(xì)胞凋亡，人為沉默一些炎性表達基因也可以減少CIRI 后動物的腦梗死體積［22］。另外，干細(xì)胞治療也在該領(lǐng)域做了一些有益的嘗試［23］。

七、展 望

總體來說，針對腦缺血再灌注損傷治療的藥物的研究取得了一定進展。通過抗氧化劑、細(xì)胞凋亡抑制劑、炎性抑制劑、干擾細(xì)胞信號調(diào)節(jié)的藥物以及中藥、針灸等，可以緩解腦缺血再灌注損傷。隨著一些先進的實驗技術(shù)的使用，CIRI 的治療手段也越來越豐富。但是，鑒于缺血性腦血管疾病十分復(fù)雜的發(fā)病機制，能夠明顯減少腦梗死患者致殘率、致死率的藥物目前仍在探索中，加強治療腦缺血作用的小干擾RNA 和非編碼RNA 以及干細(xì)胞治療等研究工作，尋求一些對腦缺血再灌注損傷治療明顯的藥物，將成為今后主要的研究方向。

1 Allen CL，Bayraktutan U. Oxidative stress and its role in the pathogenesis of ischaemic stroke［J］. Int J Stroke，2009，4(6):461 -470

2 Yang Y，Liu P，Chen L，et al. Therapeutic effect of Ginkgo biloba polysaccharide in rats with focal cerebral ischemia/reperfusion (I/R)injury［J］. Carbohydr Polym，2013，98(2):1383 -1388

3 Panickar KS，Anderson RA. Effect of polyphenols on oxidative stress and mitochondrial dysfunction in neuronal death and brain edema in cerebral ischemia［J］. Int J Mol Sci，2011，12(11):8181 -8207

4 Wang TF，Lei Z，Li YX，et al. Oxysophoridine protects against focal cerebral ischemic injury by inhibiting oxidative stress and apoptosis in mice［J］. Neurochem Res，2013，38(11):2408 -2417

5 Kikuchi K，Tancharoen S，Takeshige N，et al. The efficacy of edaravone (radicut)，a free radical scavenger，for cardiovascular disease［J］. Int J Mol Sci，2013，14(7):13909 -13930

6 Radermacher KA，Wingler K，Langhauser F，et al. Neuroprotection after stroke by targeting NOX4 as a source of oxidative stress［J］. Antioxid Redox Signal，2013，18(12):1418 -1427

7 Kleinschnitz C，Grund H，Wingler K，et al. Post -stroke inhibition of induced NADPH oxidase type 4 prevents oxidative stress and neurodegeneration［J］. PLoS Biol，2010，8(9):e1000479

8 Kim GS，Jung JE，Niizuma K，et al. CK2 is a novel negative regulator of NADPH oxidase and a neuroprotectant in mice after cerebral ischemia［J］. J Neurosci，2009，29(47):14779 -14789

9 Ba XH，Cai LP，Han W. Effect of cilostazol pretreatment on the PARP/AIF- mediated apoptotic pathway in rat cerebral ischemia -reperfusion models［J］. Exp Ther Med，2014，7(5):1209 -1214

10 Li JS，Zhang W，Kang ZM，et al. Hyperbaric oxygen preconditioning reduces ischemia-reperfusion injury by inhibition of apoptosis via mitochondrial pathway in rat brain［J］. Neuroscience，2009，159(4):1309 -1315

11 Gu JH，Ge JB，Li M，et al. Inhibition of NF -kappaB activation is associated with anti - inflammatory and anti - apoptotic effects of Ginkgolide B in a mouse model of cerebral ischemia/reperfusion injury［J］. Eur J Pharm Sci，2012，47(4):652 -660

12 Liu X，Mei Z，Qian J，et al. Puerarin partly counteracts the inflammatory response after cerebral ischemia/reperfusion via activating the cholinergic anti - inflammatory pathway［J］. Neural Regen Res，2013，8(34):3203 -3215

13 Wang Y，Ge P，Zhu Y. TLR2 and TLR4 in the brain injury caused by cerebral ischemia and reperfusion［J］. Mediators Inflamm，2013，2013:124614

14 Nito C，Kamada H，Endo H，et al. Involvement of mitogen -activated protein kinase pathways in expression of the water channel protein aquaporin-4 after ischemia in rat cortical astrocytes［J］. J Neurotrauma，2012，29(14):2404 -2412

15 Liu L，Doran S，Xu Y，et al. Inhibition of mitogen-activated protein kinase phosphatase-1 (MKP-1)increases experimental stroke injury［J］. Exp Neurol，2014，261C:404 -411

16 Cheng YL，Choi Y，Seow WL，et al. Evidence that neuronal Notch-1 promotes JNK/c - Jun activation and cell death following ischemic stress［J］. Brain Res，2014，pii:S0006 -8993(14)01129 -9

17 Cao J，Chen Z，Zhu Y，et al. Huangqi -Honghua combination and its main components ameliorate cerebral infarction with Qi deficiency and blood stasis syndrome by antioxidant action in rats［J］. J Ethnopharmacol，2014，pii:S0378 -8741(14)00430 -9

18 Chiu BY，Chang CP，Lin JW，et al. Beneficial effect of astragalosides on stroke condition using PC12 cells under oxygen glucose deprivation and reperfusion［J］. Cell Mol Neurobiol，2014，34(6):825 -837

19 史慧妍，王光安，溫景榮，等.“醒腦開竅”針刺法對腦缺血大鼠腦皮質(zhì)Peroxiredoxin Ⅵ表達的影響［J］. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38(8):22 -24

20 Li J，Tang B，Qu Y，et al. Telomerase reverse transcriptase:a novel neuroprotective mechanism involved in neonatal hypoxic - ischemic brain injury［J］. Int J Dev Neurosci，2011，29(8):867 -872

21 Li J，Qu Y，Chen D，et al. The neuroprotective role and mechanisms of TERT in neurons with oxygen - glucose deprivation［J］. Neuroscience，2013，252:346 -358

22 Kim ID，Shin JH，Kim SW，et al. Intranasal delivery of HMGB1 siRNA confers target gene knockdown and robust neuroprotection in the postischemic brain［J］. Mol Ther，2012，20(4):829 -839

23 Yang Z，Chen P，Yu H，et al. Combinatorial effects of conception and governor vessel electroacupuncture and human umbilical cord blood - derived mesenchymal stem cells on pathomorphologic lesion and cellular apoptosis in rats with cerebral ischemia/reperfusion［J］. J Tradit Chin Med，2013，33(6):779 -786