黃 迪(綜述)，吳 敏，胡竹林(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院云南省第二人民醫(yī)院眼科，昆明650021)

真菌性角膜炎(fungal keratitis，F(xiàn)K)是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變，多見于工作或生活環(huán)境較潮濕的戶外工作者。目前有超過(guò)105種真菌可引起眼部感染，在我國(guó)，F(xiàn)K的主要致病菌包括鏈孢菌屬和曲霉屬，此外，有文獻(xiàn)報(bào)道了新型致病真菌——彎孢屬真菌［1-2］。外傷、濫用皮質(zhì)醇激素、佩戴角膜接觸鏡、系統(tǒng)性疾病(如糖尿病)以及眼部疾病等［2-5］都是FK的危險(xiǎn)因素。目前，F(xiàn)K的早期以應(yīng)用抗真菌藥物治療為主。真菌能向角膜深部的基質(zhì)層甚至后彈力膜衍生繁殖，而臨床上缺乏高效、滲透性能好的抗真菌滴眼液，致使藥物清除致病真菌成為難題［6］，尤其對(duì)于重癥感染患者，單純藥物治療很難奏效。因此，臨床上對(duì)抗真菌藥物治療敏感性差、病情持續(xù)惡化甚至角膜穿孔的FK患者，宜及早采用手術(shù)治療。現(xiàn)對(duì)板層角膜移植術(shù)(lamellar keratoplasty，LKP)治療真菌性角膜炎的現(xiàn)狀、手術(shù)適應(yīng)證以及并發(fā)癥予以綜述。

1 手術(shù)方式

1.1 LKP LKP是指剖切前層病變的角膜組織后，在形成的移植床上置換一個(gè)合適厚度的正常角膜前層組織，以達(dá)到治療目的的角膜移植術(shù)［7］。LKP 的移植范圍是包括病變的角膜上皮、角膜前彈力層以及角膜基質(zhì)在內(nèi)的角膜前部結(jié)構(gòu)，保留角膜后彈力層和角膜內(nèi)皮結(jié)構(gòu)［8］。與傳統(tǒng)穿透性角膜移植術(shù)(penetrating keratoplasty，PKP)相比，LKP 具有供體材料來(lái)源廣、角膜材料要求低、手術(shù)安全系數(shù)高以及術(shù)后排斥反應(yīng)、內(nèi)皮功能衰竭等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且一旦手術(shù)失敗，可再次行 PKP［6］。崔瑋和姜嵐［9］對(duì) 67例(67眼)FK 應(yīng)用甘油冷凍保存的角膜行LKP，術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年發(fā)現(xiàn)，66例(66眼)術(shù)后感染得到有效控制，且無(wú)排斥反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后視力提高了0.3～0.6，僅有1眼真菌感染復(fù)發(fā)。但LKP耗費(fèi)時(shí)間較 PKP長(zhǎng)，且術(shù)后視力提高不如 PKP。近年來(lái)，深LKP(deep LKP，DLKP)的出現(xiàn)顯著拓寬了LKP的適應(yīng)證，從而使LKP進(jìn)入了一個(gè)嶄新的階段［7］。

1.2 DLKP DLKP于20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床，并由Melles等［10］在1998年首次報(bào)道臨床成功案例。DLKP是一種去除病變角膜基質(zhì)組織，暴露或不暴露角膜后彈力層，保留宿主角膜內(nèi)皮細(xì)胞，移植供體角膜組織進(jìn)行治療的一種手術(shù)方法。與傳統(tǒng)LKP中基質(zhì)-基質(zhì)的對(duì)合方式不同，DLKP是基質(zhì)-后彈力層的對(duì)合，其更符合角膜的正常解剖結(jié)構(gòu)，并且剖切深度直達(dá)后彈力層，可最大限度地去除影響角膜透明性的病變基質(zhì)組織，獲得類似PKP的光學(xué)效果，并且排斥反應(yīng)發(fā)生率和術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)均低于PKP［11］。

Anshu等［12］對(duì)患有嚴(yán)重FK的患者分別行DLKP(n=26)和PKP(n=100)治療，結(jié)果顯示，在清除感染方面兩者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但DLKP組50%的患者術(shù)后最佳矯正視＞6/9，而PKP組只有20%達(dá)到相同效果，1年后，DLKP組患者角膜植片的存活率也顯著高于PKP組(90%比78%)。

與PKP相比，DLKP最大的優(yōu)點(diǎn)是宿主角膜內(nèi)皮細(xì)胞不會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng);其次，DLKP的操作未進(jìn)入前房，這大大降低眼內(nèi)炎、眼出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，角膜中央內(nèi)皮細(xì)胞密度減少也不明顯;最后，術(shù)后抗擊打能力較PKP強(qiáng)，縫線拆除較PKP早。目前，DLKP存在的主要問題是術(shù)后視力恢復(fù)程度不如PKP，且復(fù)發(fā)率較高［13］。

劉麗梅等［14］對(duì)2004～2011年感染性角膜炎(FK在前、后4年均為首位適應(yīng)證，所占比例分別為45.6%、50.6%)行角膜移植手術(shù)方式的變化做分析發(fā)現(xiàn)，前4年與后4年行常規(guī) PKP 之比為1.0∶1.3，常規(guī) LKP 之比為1.0∶2.8，DLKP 之比為1.0∶17.0，后4年常規(guī)LKP、DLKP所占百分比升高，而常規(guī)PKP所占百分比減小。其認(rèn)為近4年LKP取代PKP成為治療感染性角膜炎的首選手術(shù)方式的原因有以下三點(diǎn):①對(duì)不同菌種在角膜的生長(zhǎng)方式有了更深入的研究;②手術(shù)前后抗感染藥物的應(yīng)用可以有效控制病灶;③顯微手術(shù)器械的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高以及檢測(cè)設(shè)備的發(fā)展，如共焦顯微鏡和相干光斷層掃描儀相繼投入臨床，兩者作為無(wú)創(chuàng)檢查方法，前者可快速有效診斷FK，并為判斷菌絲的生長(zhǎng)方式及浸潤(rùn)深度提供可靠依據(jù)［15］，后者可直接觀察炎性浸潤(rùn)的范圍和深度，這些都為L(zhǎng)KP和DLKP提供了條件。LKP已成為目前治療感染性角膜炎的首選手術(shù)方式，而DLKP作為一種更為徹底的手術(shù)方式，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，近年來(lái)所占的比例也越來(lái)越高，其已經(jīng)成為內(nèi)皮功能健康的角膜移植患者的首選手術(shù)方式［14，16］。

2 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)效果

藥物不能控制、病情進(jìn)展以及潰瘍遷延不愈等都是FK的手術(shù)適應(yīng)證［11］。既往認(rèn)為，真菌菌絲垂直角膜生長(zhǎng)，可穿透后彈力層進(jìn)入前房，采用LKP治療易復(fù)發(fā)，因此LKP曾被視為禁忌。為研究白色念珠菌、茄病鐮刀菌、煙曲霉菌在角膜內(nèi)的生長(zhǎng)方式，劉敬等［17］采用家兔淺層真菌性角膜感染模型研究不同真菌在角膜內(nèi)的生長(zhǎng)方式，研究發(fā)現(xiàn)，茄病鐮刀菌多平行板層緩慢生長(zhǎng)，早期僅見于表層;煙曲霉菌斜形生長(zhǎng)，菌絲多見于中深基質(zhì)，淺層為死亡菌絲的殘骸;白色念珠菌多垂直生長(zhǎng)，早期主要在角膜表層，少量長(zhǎng)至中層［18］。筆者認(rèn)為，在手術(shù)精確度日益提高的前提下，針對(duì)鐮刀菌種或其他菌種的早期感染且未侵及角膜后彈力層者，在藥物治療無(wú)效的情況下，LKP仍能達(dá)到治療效果，是控制感染的首選術(shù)式之一。對(duì)于曲霉菌等垂直生長(zhǎng)的致病菌，由于其能快速侵襲角膜深層，術(shù)中難以完全清除病灶，因而屬于LKP的相對(duì)禁忌。據(jù)此認(rèn)為，LKP適用于藥物治療無(wú)效、角膜內(nèi)皮結(jié)構(gòu)功能完好且病變未超過(guò)角膜后彈力層的FK［8］。

對(duì)抗真菌藥物治療后無(wú)效的病例施行DLKP的成功率為91.23%～95.45%，復(fù)發(fā)率為4.55%～8.77%［19-20］。對(duì)于已經(jīng)預(yù)先使用抗真菌藥物集中處理的患者，為防止真菌感染繼續(xù)發(fā)展浸潤(rùn)角膜深層，LKP或DLKP均可以被優(yōu)先考慮為FK的早期手術(shù)干預(yù)措施［5］。

DLKP的主要適應(yīng)證為:①藥物治療無(wú)效的、以中淺層病變?yōu)橹鳌⑽蠢奂敖悄と珜拥慕悄?②藥物治療有效但病程較長(zhǎng)并累及視軸的中淺層角膜潰瘍;③前房積膿無(wú)或較少、積膿不與潰瘍處角膜內(nèi)皮相連;④無(wú)內(nèi)皮斑或內(nèi)皮斑不明顯者;⑤潰瘍較大或偏中心者［10］。

3 影響手術(shù)效果的因素

3.1 真菌病灶的清除 術(shù)后由于真菌病灶未徹底清除而造成病情遷延不愈甚至嚴(yán)重者不在少數(shù)，此時(shí)只能改行PKP保存眼球。因此，無(wú)論是行LKP還是DLKP，手術(shù)的關(guān)鍵均是徹底清除病灶，包括菌絲灶及潰瘍周圍的偽足、衛(wèi)星灶以及反應(yīng)環(huán)在內(nèi)的病變組織，并在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用0.02%氟康唑稀釋液沖洗［21］。

3.2 就診的時(shí)機(jī) 手術(shù)的療效與患者的就診時(shí)間密切相關(guān)。Rautaraya等［22］研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)K早期治療可獲得較好的療效，其認(rèn)為，出現(xiàn)角膜炎癥狀后10 d就診的結(jié)局不理想。就診時(shí)間晚的患者若出現(xiàn)角膜穿孔，會(huì)影響最佳手術(shù)效果。

3.3 其他 手術(shù)成功率還與患者的年齡、全身狀況、手術(shù)時(shí)機(jī)、FK的病原菌種以及圍術(shù)期的藥物治療等密切相關(guān)［23］。FK的多主張?jiān)缙谥委?，藥物治療與手術(shù)治療同時(shí)進(jìn)行［24］。

胡建章和謝立信［25］報(bào)道，曲霉菌屬等在角膜內(nèi)呈垂直生長(zhǎng)的菌種，行LKP術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯高于感染早期平行于半層表面緩慢生長(zhǎng)的菌種如鐮刀菌屬。

對(duì)FK患者手術(shù)前、后局部或全身使用有效的抗真菌藥物是減少術(shù)后感染和復(fù)發(fā)的重要措施之一。臨床研究報(bào)道，行LKP時(shí)聯(lián)合前房注藥和抗真菌藥物治療可有效降低術(shù)后感染的發(fā)生率［26］。

4 術(shù)后主要并發(fā)癥

4.1 術(shù)后感染復(fù)發(fā) 有研究對(duì)FK患者術(shù)后真菌復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時(shí)間及危險(xiǎn)因素等進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)K行LKP的復(fù)發(fā)率為6.34%～7.80%［6，25］。LKP 術(shù)后 1周是復(fù)發(fā)高危期，應(yīng)禁用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑，術(shù)后2周是觀察真菌復(fù)發(fā)的關(guān)鍵期，此期應(yīng)聯(lián)合運(yùn)用抗真菌藥物治療，如若出現(xiàn)前房積膿、內(nèi)皮斑等局部炎癥反應(yīng)且較重者可以適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素。針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)者，應(yīng)積極分析復(fù)發(fā)原因以及復(fù)發(fā)高危因素。復(fù)發(fā)高危因素包括手術(shù)技巧、感染菌屬、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用、前房炎癥反應(yīng)或手術(shù)前的角膜穿孔、角膜大范圍或角膜緣感染，一旦確診真菌復(fù)發(fā)應(yīng)及時(shí)施行PKP，保存眼球、挽救視力。

4.2 層間積液 層間積液是LKP后早期常見的并發(fā)癥之一。對(duì)于術(shù)中無(wú)角膜穿孔而發(fā)生的層間積液，以往認(rèn)為與植片縫合過(guò)緊，植床皺褶，干擾了植床角膜內(nèi)皮細(xì)胞正常的生理代謝有關(guān)。李素霞等［27］對(duì)行LKP的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，角膜供體的大小、保存方法和時(shí)間以及角膜植片與植床大小等會(huì)影響層間積液發(fā)生。其認(rèn)為，角膜植片過(guò)大易引起皺褶，進(jìn)而對(duì)角膜內(nèi)皮造成較大壓迫，從而影響角膜內(nèi)皮泵的功能，使得角膜基質(zhì)水分難以排出［27］。此外，經(jīng)甘油冷凍保存的角膜LKP后更易引起層間積液，這可能與甘油具有親水性的特性以及術(shù)前角膜復(fù)水時(shí)間難以較好掌控有關(guān)［27］。目前主張術(shù)后2～4 h內(nèi)行層間放液，這不僅可以避免因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而形成大量層間積液，進(jìn)而引發(fā)前房消失、瞳孔阻滯等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，還能利用球周麻醉效果未完全消退，在表面麻醉下即可行層間放液，減輕患者的痛苦。

4.3 植片上皮延緩愈合 角膜移植術(shù)后植片上皮化大于7 d即為植片上皮延緩愈合［28］。愈合延緩是LKP術(shù)后另一常見并發(fā)癥。持續(xù)性上皮缺損不僅影響術(shù)后切口愈合，還易導(dǎo)致植片感染，嚴(yán)重者植片穿孔導(dǎo)致手術(shù)失敗。植片上皮延緩愈合除與角膜移植供體、受體及醫(yī)源性因素有關(guān)外，還與受體年齡、淚液分泌功能、病變累及角膜緣以及移植片大小與移植床吻合程度有關(guān)［29］。因此，LKP術(shù)后應(yīng)密切觀察患者是否有植片上皮延緩愈合，以便及時(shí)治療。

4.4 后彈力層穿孔 后彈力層穿孔是DLKP報(bào)道最多的并發(fā)癥，其穿孔與否直接影響手術(shù)的成敗。后彈力層穿孔與DLKP的操作方法密切相關(guān)，孫莉等［30］采用注射用低滲滅菌用水使基質(zhì)水腫以增加厚度，鈍性分離角膜基質(zhì)暴露后彈力層，如出現(xiàn)微穿孔則做側(cè)切注入粘彈劑使其自閉，控制后，彈力層穿孔的發(fā)生率為4.7%，將在術(shù)中不得已將LKP轉(zhuǎn)化成PKP的發(fā)生比例降低至1.1%。

4.5 后彈力層褶皺 后彈力層褶皺也是DLKP的常見并發(fā)癥，目前原因尚不明確，可能與術(shù)中剝離角膜基質(zhì)層不徹底有關(guān)。Hosny［31］報(bào)道，后彈力層褶皺并不影響患者的視力，因此無(wú)需特殊處理。

4.6 排斥反應(yīng) 臨床表現(xiàn)為結(jié)膜充血、基質(zhì)水腫，可見新生血管長(zhǎng)入角膜基質(zhì)層間，可出現(xiàn)排斥線和前房反應(yīng)［30］。環(huán)孢素A和FKS06滴眼劑是目前防治角膜移植術(shù)后免疫排斥反應(yīng)的藥物［24］，也可結(jié)合患者免疫排斥反應(yīng)的程度使用糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)密切注意糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥，如繼發(fā)性青光眼。

4.7 繼發(fā)性青光眼 常見于術(shù)后局部使用糖皮質(zhì)激素滴眼液的患者?；颊咝g(shù)后應(yīng)密切觀測(cè)眼壓變化，如眼壓急劇升高應(yīng)停用或改用弱糖皮質(zhì)激素滴眼液，并配合降眼壓治療。淺前房者要警惕急性閉角性青光眼發(fā)作，術(shù)前可行虹膜激光切開術(shù)預(yù)防［30］。

5 結(jié)語(yǔ)

FK是眼科感染性疾病中的一大難題，抗真菌藥物與手術(shù)結(jié)合治療FK已達(dá)成共識(shí)。無(wú)論采用哪種手術(shù)方式，眼科醫(yī)師都應(yīng)在保證徹底清除病灶的前提下，根據(jù)患者角膜病變范圍、致病菌種類、醫(yī)院醫(yī)療條件等合理選擇手術(shù)方式，以有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、致盲率，挽救患者視力，提高患者生活質(zhì)量。雖然與傳統(tǒng)PKP相比，LKP仍有增視效果欠佳的不足，但嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，正確選擇手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，合理局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物的基礎(chǔ)上，加之眼科醫(yī)生嫻熟的手術(shù)技巧，相信在不久的將來(lái)，LKP治療 FK能夠取得滿意的效果。

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