鄧 莉，劉銅華，孫 文

(1.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

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劉銅華教授治療橋本氏甲狀腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)*

鄧 莉1，劉銅華2△，孫 文2

(1.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)橋本氏甲狀腺炎治療尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，導(dǎo)師劉銅華教授認(rèn)為其致病原因多樣，關(guān)鍵在于情志內(nèi)傷，總屬本虛標(biāo)實(shí)，致病因素責(zé)之氣滯、痰凝、血瘀，后期氣陰兩虛。治療中應(yīng)重在理氣解郁，調(diào)暢情志；軟堅(jiān)散結(jié)；同時(shí)注意顧護(hù)陰液，存正氣。臨床診斷與治療過程中，以中西醫(yī)相結(jié)合的方式擴(kuò)大診療范圍，有助于對(duì)病情的監(jiān)控，及時(shí)調(diào)整用藥。

橋本氏甲狀腺炎；劉銅華；臨床經(jīng)驗(yàn)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(CLT)，是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病。本病多見于中年女性，起病隱匿，病程較長(zhǎng)。主要表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地堅(jiān)韌，多無(wú)明顯癥狀，疼痛少見。實(shí)驗(yàn)室檢查可見甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)水平明顯升高，早期多伴甲狀腺功能正?；蚩哼M(jìn)，后期表現(xiàn)為甲狀腺功能減退。傳統(tǒng)中醫(yī)沒有與本病相對(duì)應(yīng)的病名，但臨床多將其歸屬于“癭病”的范疇。導(dǎo)師劉銅華教授系國(guó)家“新世紀(jì)百千萬(wàn)人才工程”國(guó)家級(jí)人選，獲政府特殊津貼，北京中醫(yī)藥大學(xué)校長(zhǎng)助理、研究生院常務(wù)副院長(zhǎng)，中醫(yī)養(yǎng)生研究所所長(zhǎng)，在長(zhǎng)期臨床和科研工作中對(duì)該病有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文就劉教授治療橋本氏甲狀腺炎的一些學(xué)術(shù)思想和用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要論述。

1 臨床現(xiàn)狀

目前西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)病可能與過量碘攝入、病毒感染、基因多態(tài)性、表達(dá)異常蛋白等因素有關(guān)[1]。該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)對(duì)其確切發(fā)病率尚缺乏報(bào)道，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，該病在全球每年的發(fā)病率為0.3%-1.5%，患病率為2%[2]。西醫(yī)多以甲狀腺素替代治療、免疫調(diào)節(jié)、外科手術(shù)為主，聯(lián)合補(bǔ)硒、131I等治療方式，但副作用大，并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。中醫(yī)藥多途徑多靶點(diǎn)的特點(diǎn)在治療中有顯著優(yōu)勢(shì)，各個(gè)醫(yī)家從傳統(tǒng)辨證論治出發(fā)，對(duì)該病認(rèn)識(shí)各有不同，組方用藥各具特點(diǎn)，取得了一定療效，但缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系，難以對(duì)其有效性進(jìn)行精確評(píng)價(jià)，缺少說服力。

2 病因病機(jī)

本病最早見于《諸病源候論》中，“諸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患”，“癭者由憂恚氣結(jié)所生”指出本病的發(fā)生主要與水土、飲食和內(nèi)傷情志相關(guān)?！锻饪普凇ぐ`瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。指出氣滯、痰凝、血瘀是本病發(fā)展的基本病機(jī)，三者交互為病?！妒?jì)總錄·癭瘤門》提到：“婦人多有之，緣患有甚于男子也”。婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)均與肝經(jīng)氣血密切相關(guān)，加之情志、飲食、環(huán)境等誘因，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患本病，體質(zhì)因素是形成本病的內(nèi)在原因。

導(dǎo)師在對(duì)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上認(rèn)為該病病因復(fù)雜，責(zé)之情志失調(diào)、飲食偏嗜、體質(zhì)因素，而情志內(nèi)傷是該病發(fā)生的主要原因。憂思憤懣，肝氣疏泄失司，氣機(jī)郁結(jié)，脾胃升降受累，津液失于輸布，凝結(jié)為痰，氣郁痰阻，血行不暢，氣、痰、瘀三者互相搏結(jié)，交阻于頸部?jī)蓚?cè)，形成癭瘤。日久化火，耗傷陰液，正氣虧虛。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)，而痰結(jié)瘀阻貫穿本病始終，早期以實(shí)證為主，以氣、火、痰、瘀為主要病理因素，尤以氣郁為先；后期虛實(shí)錯(cuò)雜。橋本氏甲狀腺炎與肝、脾密切相關(guān)，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)著重注意二臟功能的調(diào)理。

3 治療特點(diǎn)

3.1 理氣解郁，調(diào)暢情志 本病初期多見煩躁易怒，或精神抑郁，煩熱，頸前腫脹，手指震顫，心悸，口苦咽干，頭暈?zāi)垦?，渴欲冷飲，大便秘結(jié)，女子月經(jīng)不調(diào)，兼或見多食易饑，渴喜冷飲，胸悶脅痛，攻竄兩肋，雙乳脹痛，惡熱汗出，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃，脈弦或弦數(shù)。表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，屬氣郁熱結(jié)傷陰之證。劉老師經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)教師、律師、財(cái)會(huì)等工作壓力大，平素急躁易怒或憂思焦慮的中年女性易患此病?！案沃魇栊埂薄靶韵矖l達(dá)”與情緒致病密切相關(guān)。大怒傷肝，憂思傷脾，肝臟失疏，臟氣易郁，脾臟運(yùn)化失職，津液不運(yùn)，壅滯成痰。氣滯痰結(jié)，郁而化熱。而女性獨(dú)特的生理特點(diǎn)致使其肝血暗耗，沖任虧虛，陰精不足，津液失養(yǎng)。素體陰虛，又兼情志失調(diào)，氣郁化火，津爍痰凝，傷陰耗氣?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”。治療時(shí)應(yīng)注重疏肝理氣，調(diào)理脾胃功能，保持情志舒暢。多采用柴胡、郁金、枳殼之品，以疏肝解郁。氣郁化火者多用黃芩、黃連等以涼血解毒。

3.2 軟堅(jiān)散結(jié)，貫穿始終 本病病程比較長(zhǎng)，在疾病進(jìn)展中以甲狀腺腫大，或甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)為突出表現(xiàn)，甲狀腺自身抗體滴度明顯升高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甲狀腺功能多成階段性變化。痰凝血瘀既是該病病理產(chǎn)物，又可作為致病因素加劇病情進(jìn)展，貫穿于整個(gè)病程中。即使在疾病后期氣陰兩虛，亦不可過度補(bǔ)益，應(yīng)扶正消癭。針對(duì)該病發(fā)病機(jī)理劉老師常用行氣活血之川芎，郁金；伴結(jié)節(jié)或甲狀腺中、重度腫大者多選用三棱、莪術(shù)等破血行氣之品；火熱者多采用玄參以清熱涼血，且其具有較好的抗炎、保肝作用[4]；三七、水蛭、丹參等合用不僅有較好的散結(jié)消腫、活血化瘀之功，還有較好的抗炎、保肝、免疫調(diào)節(jié)作用[5-7]；知母、牡蠣、牛蒡子等既可以軟堅(jiān)散結(jié)，又兼具抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能之效[8-10]，針對(duì)本病分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)理，做到有的放矢。

3.3 注意顧護(hù)陰液，存正氣 無(wú)論是初期氣郁痰瘀，化火傷陰，還是后期痰瘀日久，耗氣傷陰，都可傷及陰液，加深津液代謝失調(diào)程度，加重痰濁阻滯，損耗正氣，在治療中要注意顧護(hù)陰液，益氣養(yǎng)陰。臨床用藥可于諸辛散藥中，加用益氣生津、酸甘養(yǎng)陰之品，以防辛散太過，攻伐傷陰，又可扶助正氣，以利驅(qū)邪。

4 典型病歷

張某某，女，56 歲，2014 年 7 月 17 日就診。發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大2年，加重5個(gè)月。癥見胸悶，口干，咳嗽，咽部不適，易感冒，大便干，納眠可，平素急躁易怒，舌暗苔黃膩，脈細(xì)。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大；甲狀腺功能五項(xiàng)：TSH 5.41 mIU/L；抗體三項(xiàng)檢查：A-TG 194.30 IU/mL，TPO 150.90 IU/mL；甲狀腺彩超示：甲狀腺?gòu)浡圆∽?，伴結(jié)節(jié)形成。西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎，甲狀腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：癭病。證屬肺衛(wèi)氣虛，痰濁瘀阻證。治以益衛(wèi)固表，解郁化痰散結(jié)。給予：柴胡10 g，郁金20 g，夏枯草30 g，烏梅15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，牛蒡子15 g，決明子20 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，丹參30 g，川芎10 g，五味子10 g。水煎服，日1劑。服藥2周后，癥狀明顯改善，服藥4周后復(fù)查TSH 5.41mIU/L，TPO 100.2 IU/mL，A-TG 176 IU/mL，甲狀腺腫大逐漸減小。

按：患者平素急躁易怒，氣機(jī)升降異常，可見胸悶，氣機(jī)阻滯，痰瘀阻結(jié)于頸部?jī)蓚?cè)，可見咽部不適。舌暗苔黃膩，脈細(xì)日久化熱，可見口干，大便干。又兼肺衛(wèi)氣虛，易感冒，故應(yīng)固表實(shí)衛(wèi)。以柴胡、郁金疏肝解郁，夏枯草散結(jié)消瘀，牛蒡子以利咽消腫，三棱、莪術(shù)、丹參、川芎以行氣活血化瘀，合用玉屏風(fēng)散益衛(wèi)實(shí)表，且加用烏梅、五味子益氣生津，散中有收。

5 小結(jié)

疾病初期臨床表現(xiàn)多不明顯，多以體檢B超顯示甲狀腺?gòu)浡阅[大就診。甲狀腺功能多正常，或伴甲亢，TPOAb、TGAb 水平明顯升高。這時(shí)，很難將其歸為某一證型，通過西醫(yī)診查手段可以有效確診病情，擴(kuò)大了中醫(yī)藥的診療范圍。且在治療過程中借助現(xiàn)代診療技術(shù)，早發(fā)現(xiàn)，早治療，定期隨訪監(jiān)測(cè)病人病情進(jìn)展，合理用藥。西醫(yī)在疾病發(fā)展初期缺乏有效治療手段，劉老師在臨床辨證用藥時(shí)尤其注重將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代藥理學(xué)相結(jié)合，在各階段靈活應(yīng)用理氣解郁、清熱養(yǎng)陰、化痰散結(jié)、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等方法，本病以自身免疫為致病的根本原因，臨床結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論采用有明顯抗炎和免疫抑制作用優(yōu)勢(shì)的中藥為主，在臨床取得較好療效。

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國(guó)家國(guó)際科技合作專項(xiàng)項(xiàng)目中藥干預(yù)自身免疫性甲狀腺炎活性篩選技術(shù)與組方優(yōu)化研究(NO：2015DFA30910)< class="content">作者簡(jiǎn)介：鄧?yán)?1987-)，女，陜西中醫(yī)學(xué)院在讀碩士，內(nèi)分泌代謝疾病方向，E-mail：407664630@qq.cm。

鄧?yán)?1987-)，女，陜西中醫(yī)學(xué)院在讀碩士，內(nèi)分泌代謝疾病方向，E-mail：407664630@qq.cm。

△通信作者：劉銅華，北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，教育部中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(NO.BZ0259)，
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