后立新

(云南省昆明市和濟(jì)醫(yī)療，云南 昆明 651000)

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·學(xué)習(xí)園地·

三方合一—辨證與辨氣辨病相結(jié)合芻議

后立新

(云南省昆明市和濟(jì)醫(yī)療，云南 昆明 651000)

運(yùn)用《傷寒論》六經(jīng)辨證和《素問(wèn)》五運(yùn)六氣辨氣以及西醫(yī)診斷辨病的有機(jī)結(jié)合進(jìn)行中醫(yī)診療，探討中醫(yī)診治標(biāo)準(zhǔn)化的可行性。通過(guò)辨證、辨氣、辨病3方面結(jié)合的中醫(yī)診治的標(biāo)準(zhǔn)思路，運(yùn)用3方合一的方法獲得最終診療結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化。有利于中醫(yī)治療的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

六經(jīng)辨證;五運(yùn)六氣辨氣;西醫(yī)辨病

中醫(yī)要發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)化是必經(jīng)之路。中醫(yī)臨床最大的窘境，就十個(gè)名醫(yī)看同一個(gè)患者，最后的結(jié)果竟然“十醫(yī)九不同”，尤其是以臟腑辨證為主要手段的中醫(yī)類型。這就造成了中醫(yī)可重復(fù)性差、說(shuō)服力差、發(fā)展后繼無(wú)力的局面。沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)是中醫(yī)是否“科學(xué)”之爭(zhēng)的主要焦點(diǎn)。醫(yī)家要“上知天文，下知地理，中知人事”，成為一個(gè)生態(tài)醫(yī)生。但是中醫(yī)更應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，辨證即未經(jīng)辨證、辨氣即辨五運(yùn)六氣，辨病為參照西醫(yī)診斷，就是辨證與辨氣辨病相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)模式三方合一的核心理念。

作為以個(gè)體化治療見(jiàn)長(zhǎng)的中醫(yī)，標(biāo)準(zhǔn)化診治的可行性如何？事實(shí)上，傷寒論已經(jīng)給我們提供了極積的標(biāo)準(zhǔn)化診治嘗試示范。如果中醫(yī)臨床以傷寒六經(jīng)辯證為主要手段，各執(zhí)一詞的診斷結(jié)果和差異極大的處方用藥情況就會(huì)大大減少；另外，按《素問(wèn)》七篇大論中的中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)來(lái)辨氣用藥，標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題就迎刃而解；最后，參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷結(jié)果，以統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為依據(jù)來(lái)辨病用藥，也可以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的要求。在臨床中，為保證診治質(zhì)量穩(wěn)定，筆者常采用本法以改善臨床療效和帶教學(xué)生，結(jié)果令人非常滿意。謹(jǐn)將此法之思路提供給中醫(yī)同仁參考，希望能達(dá)到拋磚引玉的作用。

1 六經(jīng)辨證

第一步，先采用六經(jīng)辨證的步驟。一是辨病邪反應(yīng)病位，表、里、半表半里；二是分病情反應(yīng)，陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)。太陽(yáng)病為表陽(yáng)證，少陰病為表陰證；少陽(yáng)病為半表半里陽(yáng)證，厥陰病為半表半里陰癥；陽(yáng)明病為里陽(yáng)證、太陰病為里陰證。三是背方證，凡提綱證和有證有方條文必背之。病位和陰陽(yáng)寒熱的排列組合即為綱，綱之下的特別癥狀為目，有是癥用是方，討論不必說(shuō)理，以死記硬背之方證條文來(lái)印證是非優(yōu)劣。方證是辨證的尖[2]。這一步說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)是最困難的，因?yàn)榱?jīng)辨證其實(shí)就是中醫(yī)的靈魂所在。非背誦不足以體現(xiàn)醫(yī)者的功力。

2 五運(yùn)六氣與季節(jié)氣候辨析

根據(jù)當(dāng)年當(dāng)時(shí)之五運(yùn)六氣來(lái)用方。①先檢萬(wàn)年歷確定天干地支；②如下文范例分析本年氣候特點(diǎn)。

2015年運(yùn)氣分析及五季用藥特點(diǎn)：2015年為乙未年，先分析五運(yùn)，以定當(dāng)年之大氣候特點(diǎn)。乙為陰金，則本年的中運(yùn)為金運(yùn)不足，故風(fēng)行天下。從主客運(yùn)關(guān)系來(lái)看，從2014年(甲午年)大寒日亥初初刻起，便交了本年的主運(yùn)初運(yùn)太角，客運(yùn)初運(yùn)少商。少商克太角，客金克主木，因少商為客，而且不足，太角為木，且為太過(guò)，所以，雖兩初相克，有驚無(wú)險(xiǎn)，無(wú)礙主運(yùn)之春氣。春分后十三日亥時(shí)正一刻起交二運(yùn)，主運(yùn)少徵，客運(yùn)太羽，水來(lái)克火，所以今春溫暖不足，寒水較甚。芒種后十日子時(shí)初二刻起交三運(yùn)，主運(yùn)太宮，客運(yùn)少角，不足之木來(lái)克強(qiáng)盛之土，雖客主不協(xié)，必?zé)o大礙。暑處后七日子時(shí)正三刻起交四運(yùn)，主運(yùn)少商，客運(yùn)太徵，火克金，加之本身金運(yùn)不足，客氣太陰濕土司天，必然水濕泛濫。立冬后四日丑時(shí)初四刻起交終運(yùn)，主運(yùn)太羽，客運(yùn)少宮，土克水，上半年太陰濕土司天主主氣，濕氣乃重，下半年太陽(yáng)寒水在泉主氣，氣候方能稍稍正常。全年五步運(yùn)都是客主相克，所以2015年春夏長(zhǎng)夏秋冬五季都不是很正常。

從六氣來(lái)說(shuō)，主要分析風(fēng)寒暑濕燥火的運(yùn)行，未為太陰濕土司天，太陽(yáng)寒水在泉。上半年是太陰濕土主事，下半年是太陽(yáng)寒水主事，中運(yùn)為燥金不足，所以本年氣象將會(huì)偏于風(fēng)寒濕。故今年雨水較多原因可知，且內(nèi)經(jīng)“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，還得注意痹證的預(yù)防。從運(yùn)與氣的關(guān)系來(lái)看，上半年是司天之濕土生不足之中運(yùn)燥金，濕氣乃行，下半年是金生水，雨水豐沛。本年總的氣象變化是，金運(yùn)不足，濕土司天，寒水在泉，濕土可生金，金亦可以生水，所以今年之病無(wú)論在脾胃，還是病在關(guān)節(jié)，溫陽(yáng)利水是一定之法。

病氣的產(chǎn)生，主要還得從客主加臨來(lái)說(shuō)。自去年2014年甲午年大寒日亥初至本年春分酉時(shí)初刻為初氣，主氣厥陰風(fēng)木，客氣是厥陰風(fēng)木，兩木相加加上主運(yùn)金氣不足，風(fēng)氣大行。風(fēng)苦急，急食甘以緩之……以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，此春乙未初氣瀉肝當(dāng)為正法。春分日酉正，至小滿日未正為二氣，主客氣均為少陰君火。心低軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，以甘瀉之，不能再用心苦緩，急食酸以收之之法，當(dāng)甘寒或苦寒瀉火為正。自小滿日申初，至大暑日午初為三氣，主氣少陽(yáng)相火，客氣為太陰濕土，火生土，濕氣更勝，脾苦濕，急食苦以燥之為正法，不能再用脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，用甘補(bǔ)之。自大暑日午正至秋分日辰正為四氣，主氣為太陰濕土，客氣為少陽(yáng)相火，火生土且濕熱為患，當(dāng)用苦寒直折其火，燥其濕。自秋分日己初至小雪日卯初為五氣，主氣陽(yáng)明燥金，客氣陽(yáng)明燥金，加之主運(yùn)燥金不足，是為互補(bǔ)，用藥宜清潤(rùn)，肺欲收，急酸以收之，用酸補(bǔ)之，用辛瀉之為正，而不必用肺氣上逆，急食苦以瀉之。自小雪日卯正至大寒日丑正為終氣，主氣太陽(yáng)寒水，客氣太陽(yáng)寒水，兩水相合，主運(yùn)燥金不足，故不必用腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之，用苦補(bǔ)之，正法當(dāng)為以咸瀉之。

大凡物理，有常有變，運(yùn)氣所主者，常也是；異夫所主者，皆變也。常則如本氣，變則無(wú)所不至，而各有所占。五運(yùn)六氣辯證之要在于知常達(dá)變，“讀運(yùn)氣者，當(dāng)知天道有是理，不當(dāng)曰必如是也?！毙枰幏秸呔哂猩詈竦倪\(yùn)氣學(xué)說(shuō)知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)?shù)氐牡乩須夂蛱攸c(diǎn)來(lái)不斷改善各季方藥。這種種論治的原理，在臨證時(shí)是具有指導(dǎo)意義的，千萬(wàn)不要忽視[6]。

3 結(jié)合西醫(yī)診斷配合用藥

根據(jù)病人的西醫(yī)診斷結(jié)果來(lái)用藥：①按照統(tǒng)計(jì)學(xué)的結(jié)果，確定某病用某方或者某藥有效率最高或者副作用明顯來(lái)用藥；②對(duì)長(zhǎng)期服用西藥維持治療者，以消除西藥的明顯副作用來(lái)用藥或者，對(duì)心理性疾病及預(yù)后不良和無(wú)力回天者，安慰性用藥。③由資深者確定每病兩方，只分寒熱，預(yù)制好供下級(jí)醫(yī)生統(tǒng)一使用。

4 小結(jié)

通過(guò)以上的辨證、辨氣和辨病的過(guò)程，得出3個(gè)不同的處方，合三為一，組成個(gè)體性治療的獨(dú)特方劑。其中每一步的辨別步驟均標(biāo)準(zhǔn)化，故得出之處方也就標(biāo)準(zhǔn)化，治療結(jié)果也就同質(zhì)化。在實(shí)際臨床過(guò)程中，如果有特殊癥狀，也要有固定的加減之法，而不能憑初年資醫(yī)生隨意為之。

后立新(1973-)，男，副主任醫(yī)師。專業(yè)方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)。E-mail：69703741@qq.com。

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