張淼，劉文，冉鵬，肖家榮，張艦，李龍

貴州省貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽(yáng) 550003

近50年來(lái)，肺癌發(fā)病率明顯升高，目前已經(jīng)成為我國(guó)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤。手術(shù)是治療早、中期肺癌最重要及最有效的治療手段。以肺葉或全肺切除加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃為主的手術(shù)方式是目前肺癌根治術(shù)的主要術(shù)式，隨著胸腔鏡技術(shù)的日趨成熟，全胸腔鏡及胸腔鏡輔組下的各類肺癌根治手術(shù)亦成為手術(shù)的主要手段。與此同時(shí)，隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)結(jié)核等慢性傳染及感染性疾病的發(fā)病率的回升，很多胸外科同仁經(jīng)常在肺癌手術(shù)中遇到肺門及葉間動(dòng)脈區(qū)域的鈣化淋巴結(jié)，這類淋巴結(jié)不但增加了手術(shù)時(shí)間及胸腔鏡中轉(zhuǎn)率，而且增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度。該文回顧性分析了該院2012年5月—2014年5月的肺癌手術(shù)患者，對(duì)存在肺門及葉間鈣化淋巴結(jié)的患者進(jìn)行了研究和分析，并設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧該院胸外科2012年5月—2014年5月完善術(shù)前相關(guān)常規(guī)檢查接受肺癌手術(shù)的148 名患者，根據(jù)術(shù)前胸部CT 及術(shù)中淋巴結(jié)情況是否存在肺門及葉間鈣化淋巴結(jié)將其分為兩組。即鈣化淋巴結(jié)組和無(wú)鈣化淋巴結(jié)組（對(duì)照組）。鈣化淋巴結(jié)組共42例，患者年齡31~82 歲，平均（54.3±2.2）歲，男性20例，女性22例，其中16例患者接受直接開(kāi)胸手術(shù)，26例患者接受胸腔鏡手術(shù)；對(duì)照組共106例，患者年齡30~81 歲，平均（54.2±2.3）歲，男性87例，女性19例，其中43例接受直接開(kāi)胸手術(shù)，63例接受胸腔鏡手術(shù)。其中，兩組患者性別、年齡、術(shù)式等基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)采用雙腔氣管插管后單肺通氣，均取健側(cè)臥折刀位，腋下墊高。常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)切口為后外側(cè)切口，經(jīng)第五肋間進(jìn)胸。胸腔鏡手術(shù)取腋中線第七肋間為觀察孔，腋前線第四或五肋間及腋后線第八或九肋間為操作空，術(shù)中需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或輔助小切口時(shí)延長(zhǎng)前操作孔。

1.3 收集及統(tǒng)計(jì)

術(shù)后常規(guī)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，及時(shí)書(shū)寫手術(shù)記錄，并仔細(xì)描述術(shù)中淋巴結(jié)情況。統(tǒng)計(jì)術(shù)后總的胸引量及拔除胸引管的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 17．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間（均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)開(kāi)關(guān)胸時(shí)間）

42例鈣化淋巴結(jié)組患者，鈣化淋巴結(jié)全組手術(shù)平均時(shí)間較對(duì)照全組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[(196.0±55.4) min 對(duì)(125.1±47.8) min]，使用胸腔鏡組鈣化淋巴結(jié)組手術(shù)平均時(shí)間較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[(208.7±49.2) min 對(duì)(129.4±38.5) min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而能夠于全胸腔鏡下完成的手術(shù)，鈣化淋巴結(jié)組對(duì)比對(duì)照組，[(141.9±43.7) min 對(duì)(123.4±51.5) min]在手術(shù)完成的時(shí)間上差異不大，腔鏡中轉(zhuǎn)完成的手術(shù)時(shí)間與全胸腔鏡淋巴結(jié)組對(duì)比對(duì)照組，[(266.0±62.5) min 對(duì)(170.7±59.1) min]在手術(shù)完成的時(shí)間上差異不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；腔鏡中轉(zhuǎn)完成的手術(shù)時(shí)間與全胸腔鏡下完成的時(shí)間相比，無(wú)論是否存在鈣化淋巴結(jié)，均有一定程度的延長(zhǎng)，經(jīng)計(jì)算后均，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表1。

表1 平均手術(shù)時(shí)間[n，（±s），min]

表1 平均手術(shù)時(shí)間[n，（±s），min]

使用腔鏡常規(guī)開(kāi)胸全胸腔鏡腔鏡中轉(zhuǎn)全組平均時(shí)間分組208.7±49.2 175.4±59.5 141.9±43.7 266.0±62.5 196.0±55.4 129.4±38.5 118.8±51.2 123.4±51.5 170.7±59.1 125.1±47.8 8.128 3.6121 1.155 3.506 5.011＜0.001＜0.001 0.252 0.002＜0.001 t P鈣化淋巴結(jié)組時(shí)間 對(duì)照組時(shí)間

2.2 術(shù)后拔管時(shí)間及胸引總量

術(shù)后拔管時(shí)間及胸引總量： 術(shù)后拔管時(shí)間：鈣化淋巴結(jié)組的平均拔管時(shí)間為術(shù)后（76.7±17.1） h，對(duì)照組的平均拔管時(shí)間為術(shù)后（70.8±21.4） h，經(jīng)SPSS 17．0 軟件進(jìn)行處理后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2；術(shù)后胸引總量：鈣化淋巴結(jié)組平均胸引總量為(660.1±135.4) mL，對(duì)照組的平均胸引總量為(610.2±157.6)mL，經(jīng)SPSS 17．0 軟件進(jìn)行處理后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；接受全胸腔鏡手術(shù)的67例患者，平均胸引量與開(kāi)胸或腔鏡中轉(zhuǎn)的82例患者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 平均拔管時(shí)間[n，（±s），h]

表2 平均拔管時(shí)間[n，（±s），h]

全胸腔鏡非全腔鏡全組平均時(shí)間術(shù)式59.3±15.5 83.7±20.0 76.7±17.1 57.4±18.6 85.3±23.2 70.8±21.4 0.329 0.315 1.595 0.743 0.754 0.113 t P鈣化淋巴結(jié)組時(shí)間 對(duì)照組時(shí)間

表3 平均胸引總量[n，（±s），mL]

表3 平均胸引總量[n，（±s），mL]

全胸腔鏡非全腔鏡全組平均胸引量術(shù)式577.6±105.4 693.1±114.3 660.1±135.4 556.3±98.2 668.3±96.7 610.2±157.6 0.672 1.041 1.804 0.504 0.301 0.073 t P鈣化淋巴結(jié)組總量 對(duì)照組總量

2.3 術(shù)中出血量

術(shù)中出血量：鈣化淋巴結(jié)組患者術(shù)中平均出血量為（577.8±214.4） mL，明顯高于對(duì)照組的（413.9±193.5） mL，經(jīng)SPSS 17．0軟件進(jìn)行處理后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。無(wú)論肺門及葉間淋巴結(jié)存在鈣化淋巴結(jié)與否，全胸腔鏡手術(shù)較非全腔鏡手術(shù)出血量均減少；2 組患者中，胸腔鏡中轉(zhuǎn)手術(shù)的平均術(shù)中出血量均高于其他術(shù)式量的近一倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 平均出血量[n，（±s），mL]

表4 平均出血量[n，（±s），mL]

全胸腔鏡非全腔鏡腔鏡中轉(zhuǎn)平均出血量術(shù)式499.3±198.3 609.2±203.1 649.3±206.5 577.8±214.4 386.6±164.3 443.3±196.6 471.1±154.5 413.9±193.5 2.074 3.623 2.117 4.503 0.042 0.001 0.047＜0.001 t P鈣化淋巴結(jié)組出血量 對(duì)照組出血量

2.4 鈣化淋巴結(jié)組術(shù)中情況

42例鈣化淋巴結(jié)組患者中，12例于全胸腔鏡下完成，其中肺動(dòng)脈成形3例，切除部分鈣化淋巴結(jié)冰凍活檢證實(shí)無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移后殘留淋巴結(jié)3例，完整剔除鈣化淋巴結(jié)6例，術(shù)后病理證實(shí)鈣化淋巴結(jié)伴腫瘤轉(zhuǎn)移1例；30例常規(guī)直視開(kāi)胸下完成手術(shù)的患者，14例接受肺動(dòng)脈成形術(shù)，3例接受血管袖式切除術(shù)，切除部分鈣化淋巴結(jié)冰凍活檢證實(shí)無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移后殘留淋巴結(jié)3例，完整剔除鈣化淋巴結(jié)10例，術(shù)后病理證實(shí)鈣化淋巴結(jié)伴腫瘤轉(zhuǎn)移5例。

2.5 患者信息

94例來(lái)自農(nóng)村的患者中，出現(xiàn)肺門及葉間鈣化淋巴結(jié)的為31例，所占比例約為33%，54例來(lái)自城鎮(zhèn)的患者中，出現(xiàn)鈣化淋巴結(jié)的為11例，所占比例約為20.4%。78例60 歲以上患者中，出現(xiàn)鈣化淋巴結(jié)的為29例，所占比例約為37.2%，70例60 歲以下患者中，出現(xiàn)鈣化淋巴結(jié)的為13例，所占比例約為18.6%。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，術(shù)前化療和結(jié)核病史是肺癌患者淋巴結(jié)鈣化粘連的主要原因，國(guó)內(nèi)李運(yùn)等[3]于回顧性分析研究中闡述，胸腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的13例肺癌患者中，因淋巴結(jié)干擾而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)的占9例之多，其原因多考慮為國(guó)人既往發(fā)生肺炎或結(jié)核者較多。此類淋巴結(jié)位于肺門及葉間的肺血管區(qū)域，與血管形成了較為緊密且難以分離的粘連，術(shù)者在處理此類淋巴結(jié)時(shí)，容易造成血管的破裂，發(fā)生大出血，嚴(yán)重影響手術(shù)安全，此類淋巴結(jié)更增加了手術(shù)難度，迫使術(shù)者采取難度及風(fēng)險(xiǎn)較大的血管成形或袖式切除手術(shù)，在胸腔鏡肺癌根治手術(shù)日益成為主導(dǎo)的今天，肺血管周圍的鈣化淋巴結(jié)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)胸腔鏡中轉(zhuǎn)的主要原因。

該研究發(fā)現(xiàn)，42例鈣化淋巴結(jié)組患者，鈣化淋巴結(jié)組手術(shù)平均時(shí)間較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[(196.0±55.4) min 對(duì)(125.1±47.8) min]、平均術(shù)中出血明顯增加[(577.8±214.4) mL 對(duì)(413.9±193.5) mL]，腔鏡中轉(zhuǎn)完成的手術(shù)時(shí)間與全胸腔鏡下完成的時(shí)間相比，無(wú)論是否存在鈣化淋巴結(jié)，均有一定程度的延長(zhǎng)，胸腔鏡中轉(zhuǎn)手術(shù)的平均術(shù)中出血量均高于其他術(shù)式量的近一倍，經(jīng)計(jì)算后均，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者中，胸腔鏡中轉(zhuǎn)手術(shù)的平均術(shù)中出血量均高于其他術(shù)式量的近一倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以上結(jié)果與張治等[4]在關(guān)于全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸原因分析中的結(jié)果相一致，具有臨床意義。由此可見(jiàn)鈣化淋巴結(jié)是腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)的重要原因。該鈣化淋巴結(jié)組12例全腔鏡下完成的手術(shù)中，有2例存在胸腔內(nèi)廣泛致密粘連，但2例均未中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，只是分離粘連延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。該項(xiàng)研究結(jié)果表明，鈣化淋巴結(jié)明顯增加了肺癌手術(shù)的術(shù)中出血量，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但并沒(méi)有引起術(shù)后胸引總量的增多及拔管時(shí)間的推遲，數(shù)據(jù)表明上述兩項(xiàng)指標(biāo)與手術(shù)微創(chuàng)與否成正相關(guān)。肺門及葉間鈣化淋巴結(jié)增加了肺癌手術(shù)，尤其是胸腔鏡手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)[5]，因此在遇到此類患者時(shí)，應(yīng)做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，綜合評(píng)估患者的情況后，選擇合適的手術(shù)方式，胸腔鏡的選擇上更應(yīng)謹(jǐn)慎，盡量減少不必要的中轉(zhuǎn)。手術(shù)操作中輕柔，避免損傷血管[6]，經(jīng)仔細(xì)的游離，部分鈣化淋巴結(jié)是可以完整切除的，遇到對(duì)于難以分離的粘連及出血，不應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)行分離，阻斷血管根部后的成形及袖式切除手術(shù)是一種很好的解決辦法，并沒(méi)有明顯增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。隨著鏡下操作技巧的不斷進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)的指征也越來(lái)越寬，目前國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院完成了氣管、血管的袖式切除手術(shù)，甚至雙袖式手術(shù)。但對(duì)于初學(xué)者及水平正在提高中的外科醫(yī)生，面對(duì)有肺門及葉間鈣化淋巴結(jié)的手術(shù)時(shí)，遇到鏡下難以止血的大出血以及難以繼續(xù)完成的操作，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或加做輔助小切口[7-8]，保障手術(shù)的安全。

4 結(jié)論

對(duì)于此類鈣化淋巴結(jié)，術(shù)中處理方式有：直接切除淋巴結(jié)、肺動(dòng)脈成形術(shù)，血管袖式切除術(shù)、切除部分淋巴結(jié)冰凍活檢證實(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移后殘留。肺門及葉間鈣化淋巴結(jié)增加了肺癌手術(shù)，尤其是胸腔鏡手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)前應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，必要時(shí)根據(jù)術(shù)中具體情況，更改手術(shù)方式，保障患者的生命安全。

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