楊光宇 張俊娟 朱世超

河南省人民醫(yī)院骨科,河南鄭州 450003

骶骨脊索瘤是一種較為少見的中低度惡性原發(fā)骨腫瘤，占脊索瘤的40%～50%[1]。由于骶骨連接脊柱其余部分與骨盆，許多骶骨腫瘤手術為重建脊柱骨盆的連續(xù)性，必須采用內固定物[2-3]。腫瘤切除后切口與肛周毗鄰，殘腔積血、積液可增加切口感染發(fā)生率。傷口并發(fā)癥患者多數需要進一步手術引流、清創(chuàng)、二期閉合傷口。且傷口感染，是否取出內固定物是個難題[4]。該院于2011年4月—2014年4月收治61 例骶骨脊索瘤患者，實施前路髂骨動脈結扎術+后路骶骨切除植骨內固定術，現將資料進行回顧性分析，研究術后可干預的傷口感染護理預防措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院行骶骨脊索瘤手術切除患者61 例。納入標準：CT 或MRI 影響資料顯示骶骨占位，穿刺活檢或手術切除標本病理回示脊索瘤患者。排除標準：術后腦脊液漏患者，術前有放療史患者，空腹血糖≥6.1 mmol/L 或隨機血糖≥11.1 mmol/L 患者。符合上述條件者57 例，觀察組患者34 例，其中男性15 例，女性19例，年齡19～52 歲，平均年齡為29.3 歲；對照組患者23 例，其中男性11 例，女性12 例，年齡20～58 歲，平均年齡為31.3 歲，兩組患者的性別、年齡、病情差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入研究患者及采取醫(yī)療護理措施的醫(yī)務人員均對該研究毫不知情。

1.2 護理方法

對照組患者在接受常規(guī)引流治療期間實施常規(guī)護理，具體措施如下：①患者手術前1 d 進流質飲食。手術前晚上為患者灌腸，手術當日清晨行清潔灌腸，并進行術區(qū)清潔備皮。②如果患者的手術時間在4 h 以上，需要在術前1 h 為患者靜脈滴注抗生素。③護理人員應注意無菌觀念，操作謹慎，避免內臟損傷。④術后1～2 d 復查患者的血常規(guī)、肝腎功能及電解質，及時糾正患者的水電解質平衡紊亂并補充營養(yǎng)。⑤注意觀察患者的體溫、引流液的顏色、量以及性質，預防感染的發(fā)生。要注意傷口部位的清潔，并及時換藥。⑥保持患者床鋪的清潔衛(wèi)生、干燥，及時為患者更換被服?；颊吲疟愫笠黾皶r的處理，要定時清洗患者的會陰部及肛周部位，防止傷口感染。觀察組在接受負壓引流治療期間初實施常規(guī)護理外、還進行了如下加強護理干預，具體措施如下：①體位：將患者抬高30 cm 左右，以高于心臟為原則，對引流管進行妥善固定處理，使引流維持在負壓狀態(tài)。②心理：該類患者大多數為意外受傷，難免會出現恐懼、焦慮等不良情緒狀態(tài)，護理人員應該適時對其進行必要的心理護理，宣教工作要進一步加強，最好能夠爭取以身說教，使患者對治療和康復訓練有更加深刻的體會，使恐懼感消除，使治療的信心增強，保證能夠更加積極地配合治療。③負壓：手術治療結束患者返回病房后，護理人員應該立即將床頭的中心負壓吸引裝置接通，將壓力調節(jié)到-125～450 mmHg 之間[6]，負壓值過大或過小，都會對創(chuàng)面的愈合造成不利影響。引流管應在床旁進行妥善固定，對中心負壓源是否存在異常，各接頭處、半透膜粘帖處是否發(fā)生漏氣，引流管內液體柱是否正常流動進行仔細檢查。護理人員應囑咐患者及其家屬翻身時不能對引流管進行牽扯、壓迫、折疊。④創(chuàng)面：若患者創(chuàng)面出現異物時，在加強抗感染治療的同時，可以采用500 mL 的生理鹽水對局部的創(chuàng)面進行沖洗，沖洗的過程中也應該持續(xù)保持有效負壓狀態(tài)，防止引流管發(fā)生扭曲或脫落，防止出現逆行感染癥狀。⑤飲食：在治療進行的整個過程中，由于患者需要長時間臥床，較易出現食欲不振，應鼓勵患者盡可能多地進食一些高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。保證少食多餐，并盡量多喝水，防止發(fā)生便秘。要忌煙酒、忌辛辣等一些具有刺激性的食物[7]。

1.4 統計方法

應用流行病學回顧性隊列研究方法，對患者姓名，性別，出生日期，術后是否留置肛管，術后第1 d、第3 d、第7 d 的引流量，術后是否存在切口感染等資料建立原始數據庫，用SPSS17.0進行統計學處理，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者患者術后引流量比較

觀察組和對照組患者引流量第1 d 差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組患者第3 d、第7 d 引流量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表1。

表1 觀察組與對照組患者術后引流量比較（±s）

表1 觀察組與對照組患者術后引流量比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別術后引流量（mL）第1 d第3 d第7 d觀察組（n=34）對照組（n=23）385.47±169.60 367.02±154.71 94.15±49.73*71.69±40.36 30.93±7.17*13.84±5.62

2.2 兩組患者患者切口分泌物培養(yǎng)比較

觀察組34 例，陽性1 例、占2.9%，陰性33 例、占97.1%；對照組23 例，陽性6 例、占26.1%，陰性17 例、占73.9%。觀察組與對照組陽性率相比，差異有統計學意義（χ2=6.82,P＜0.01），觀察組的感染陽性率低于對照組。

表2 觀察組與對照組患者切口分泌物培養(yǎng)比較[n(%)]

3 討論

3.1 術后第三天起切口引流處保持負壓對預防感染有積極作用

李大森等回顧分析的462 例骶骨腫瘤患者術后傷口感染率為12.3%[8]，大大高于Ⅰ、Ⅱ類切口手術部位感染率0.51%[9]。該研究顯示，觀察組34 例，陽性1 例、占2.9%，陰性33 例、占97.1%；對照組23 例，陽性6 例、占26.1%，陰性17 例、占73.9%。觀察組與對照組陽性率相比，差異有統計學意義（χ2=6.82,P＜0.01），觀察組的感染陽性率低于對照組，與報道相一致[10]。

由于生理因素，患者骶部脂肪層較薄，局部血運緩慢，特別是對腫瘤巨大、術后骶部殘留較大潛在腔隙的患者[11]，傷口皮瓣血運不佳，血腫和滲出液易填充其內，加之死腔內填充止血紗布、明膠海綿等異物刺激，容易使肉芽組織生長不良，肉芽組織瘢痕化延遲，切口感染的風險更高。骶骨脊索瘤術后創(chuàng)面滲血幾率大，徹底止血難以達成，術后有效的切口引流，能促進健康肉芽組織瘢痕化，降低感染風險[12]。

3.2 引流管處波動式負壓的使用

24 h 持續(xù)負壓吸引會導致吸引壓力過大，應用負壓引流瓶則不能維持持續(xù)負壓狀態(tài)，需要間斷擠壓引流瓶，而擠壓的力度和頻率均會影響到壓力變化。該研究使用的負壓引流瓶能產生最大負壓為12 kPa，護士具體操作為更換此瓶后3 次擠壓[13]，使負壓瓶雙側瓶壁中部緊貼。而在引流過程中，擠壓后的1～2 h 中壓力便逐漸減少為零。在傷口引流過程中，負壓的大小是一個需要探索的問題，過大的負壓會造成局部表皮及真皮的壞死，過小的負壓不能抽出皮瓣下的積液，達不到使皮瓣和基底貼合及促進上下兩層組織間血運的建立，即再血管化的目標[6]。在研究中采取每2 h 按照上述標準擠壓引流瓶的方法，若引流較多，則適當縮短擠壓時間，以此減少皮瓣下積血積液[14]。該研究顯示，觀察組和對照組患者引流量第1 d 差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組患者第3 d、第7 d 引流量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 該研究的局限性

該回顧性研究顯示，引流管處負壓引流能有效降低切口感染風險，減少患者痛苦，降低住院費用，縮短康復療程。但由于此研究僅局限于河南省人民醫(yī)院骨科，且樣本量不足，不能代表所有骶骨脊索瘤患者。建議加大樣本量，進行分析性研究。

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