高楓

（太原市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 太原 030009）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床治療與觀察

Clinical effect of caesarean scar pregnancy

高楓

（太原市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 太原 030009）

目的：探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）的臨床治療方法及其安全性。方法：回顧性分析2008年5月－2014年3月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠16例患者的臨床資料，其中2例因失血性休克行子宮次全切除術(shù)，其余14例患者隨機(jī)分為兩組，其中9例采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）后行B超引導(dǎo)清宮術(shù)，5例采用氨甲喋呤（MTX）治療后行B超引導(dǎo)清宮術(shù)。結(jié)果：9例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)均成功。5例氨甲喋呤治療成功3例，2例治療失敗后改行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。兩組比較，UAE組成功率高（P＜0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的早期臨床治療首選子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)，此法具有保留患者生育功能、降低大出血風(fēng)險(xiǎn)、療效確切、安全等優(yōu)點(diǎn)。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；氨甲喋呤

近年來(lái)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［1］。我院于2008年5月－2014年3月共收治剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病例16例，其中9例采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，取得滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月－2014年3月共收治剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病例16例，其中2例在外院考慮早孕分別行人工流產(chǎn)和藥流術(shù)，因致大出血休克轉(zhuǎn)入我院行子宮次全切除術(shù)，其余14例患者診斷明確收住我院。14例患者平均年齡30.1歲（24歲～38歲），均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中3例有2次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠距末次剖宮產(chǎn)平均時(shí)間為32個(gè)月（10～82個(gè)月）；均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間平均為50 d（43 d～58 d）；9例停經(jīng)后有間斷性的陰道出血，2例有輕微腹痛，3例無(wú)臨床癥狀。婦科檢查：子宮同正常孕周大小或稍小于正常孕周。14例患者尿HCG陽(yáng)性，血清β－HCG均升高，平均1.8萬(wàn)（1 350～96 541）mIU／mL，與孕周相符或略低于正常孕周水平。彩色多普勒超聲檢查：宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)沒(méi)有妊囊；妊囊包塊位于子宮峽部前壁，膀胱與妊囊之間肌層變薄或缺少正常肌層；縱切面妊囊包括周圍的子宮肌層不連續(xù)；妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富（高速低阻）［2］。

1.2 治療方法

14例患者隨機(jī)分為兩組，氨甲喋呤（MTX）組5例患者采用氨甲喋呤治療后行清宮術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）組9例患者采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)。MTX組平均年齡（29.60±4.45）歲，停經(jīng)時(shí)間平均（50.00±4.85）d，B超妊囊直徑平均（3.74±1.07）cm，治療前HCG平均（27 353.40±39 195.95）mIU／mL；UAE組平均年齡（30.33±4.47）歲，停經(jīng)時(shí)間平均（49.78±5.09）d，B超妊囊直徑平均（3.74±1.2）cm，治療前HCG平均（32 634.00±35 223.01）mIU/mL。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前病灶大小、術(shù)前血清HCG差異比較，P值依次為0.789，0.894，0.894，0.841，P＞0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.1 MTX治療+B超引導(dǎo)下清宮術(shù) MTX以50 mg/m2的劑量單次臀部肌肉注射，監(jiān)測(cè)血常規(guī)和血β－HCG，待其β－HCG下降至2 000 mIU／mL以下，且B超監(jiān)測(cè)孕囊周圍血流明顯減少后行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。術(shù)后觀察1～2 d無(wú)異常出院。出院后定期復(fù)查血β－HCG和B超。

1.2.2 UAE+B超引導(dǎo)下清宮術(shù) 采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞物為明膠海綿顆粒。術(shù)后48 h監(jiān)測(cè)血β－HCG情況，術(shù)后72 h內(nèi)行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。術(shù)后觀察1～2 d無(wú)異常出院。出院后定期復(fù)查血β－HCG和B超。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床治療情況

16例患者中2例分別在外院行人工流產(chǎn)術(shù)和藥物流產(chǎn)術(shù)后陰道持續(xù)出血量大于1 500 mL，出現(xiàn)失血性休克癥狀和體征，住院后急行子宮次全切除術(shù)。MTX治療組5例，成功3例，2例在清宮術(shù)中出血多治療失敗，立即改為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。UAE組9例，栓塞術(shù)后72 h內(nèi)行清宮術(shù)，均成功。兩組治療后療效比較，UAE組成功率較高，但由于例數(shù)較少，經(jīng)四格表確切概率法分析，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 臨床治療時(shí)間和住院費(fèi)用比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組患者的出血量、住院天數(shù)比較P依次為0.004、0.021，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院費(fèi)用比較P為0.463，剔除MTX組中失敗2例后，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

表2 MTX組與UAE組患者治療指標(biāo)的比較 （±s）

表2 MTX組與UAE組患者治療指標(biāo)的比較 （±s）

組別 出血量（mL） 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元）MTX組 234.00±245.49 8.80±2.17 6 306.60±3 713.78 UAE組 28.56±11.62 6.22±1.20 8945.78±780.09

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。病因可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過(guò)快或者發(fā)育遲緩，在通過(guò)宮腔時(shí)未具有種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)通過(guò)微小裂孔進(jìn)入子宮肌層著床。

近年來(lái)CSP發(fā)病率明顯上升，主要與二次剖宮產(chǎn)率增高、B超診斷技術(shù)提高以及臨床醫(yī)生對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)提高等因素有關(guān)。CSP的診斷主要依據(jù)彩色多普勒超聲檢查。提高診斷的準(zhǔn)確性主要在于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及重視程度，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的早孕患者，一定要明確其妊娠部位。目前國(guó)內(nèi)對(duì)CSP診療的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)是：一旦確診，盡早終止妊娠，積極控制出血，徹底清除病灶，盡量保留患者的生育功能。在CSP終止妊娠的過(guò)程中，由于妊囊周圍肌層很薄或缺乏正常的肌層，妊娠物排除后子宮收縮不良，出現(xiàn)難以控制的大出血。我院收治的2例院外轉(zhuǎn)來(lái)的患者，正是因?yàn)樵\斷不清，盲目藥物流產(chǎn)或行清宮造成了失血性休克。同時(shí)，盲目操作造成子宮穿孔、子宮破裂的機(jī)率增高。所以，對(duì)CSP患者應(yīng)該采用綜合治療手段。

3.1 MTX治療后行清宮術(shù)

MTX是抗細(xì)胞代謝藥物，為臨床常用的殺胚藥物，也是治療異位妊娠的首選藥物。在我院采用臀部肌肉注射MTX藥物殺胚后行清宮術(shù)，而治療成功的3例CSP病例中，都具有停經(jīng)天數(shù)短、血清β-HCG水平低、病灶小的特點(diǎn)。而失敗的2例CSP殺胚前β-HCG水平較高、病灶較大，清宮術(shù)中由于出血多而改行動(dòng)脈栓塞術(shù)。MTX組成功率低，且MTX治療的缺點(diǎn)是藥物副反應(yīng)大，個(gè)別患者用藥后白細(xì)胞下降明顯。

吳崇波等［3］推薦采用MTX病灶處注射達(dá)到殺胚作用，認(rèn)為藥物直接作用于病灶，有利于藥物發(fā)揮藥效，并有效地減小了藥物對(duì)機(jī)體其他部位的不良影響。這種方式適用于妊周稍大的病例，如對(duì)胎囊大于2 cm或有胎心者。對(duì)于妊周較小的病例，由于操作復(fù)雜，在注射過(guò)程中存在病灶出血的風(fēng)險(xiǎn)，我們主張采用較為安全、療效肯定的MTX臀部肌肉注射。

我院采用B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)可以較為直觀地了解手術(shù)進(jìn)程，對(duì)病灶清除更為準(zhǔn)確，減少了手術(shù)損傷。同時(shí)選擇清宮的時(shí)機(jī)是在用藥后24 h左右進(jìn)行，出血少，又能避免組織機(jī)化難清除。楊文蘭等［4］研究認(rèn)為，對(duì)CSP進(jìn)行MTX藥物殺胚后行清宮術(shù)時(shí)出血量與絨毛活性高、胚胎生長(zhǎng)旺盛相關(guān)，且MTX殺胚的作用效果在24 h內(nèi)達(dá)到高峰，3～4 d后作用完全，胚胎局限機(jī)化。

3.2 UAE后行清宮術(shù)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)主要通過(guò)阻斷子宮動(dòng)脈下行支而使妊娠組織缺血壞死，達(dá)到終止妊娠的目的。因?yàn)楝F(xiàn)在的填塞物采用可以吸收的明膠海綿，使得子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)既能有效控制子宮大出血，又不會(huì)引起子宮缺血壞死而影響患者生育功能。建議子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后72 h內(nèi)行B超引導(dǎo)下清宮，主要原因是防止血管復(fù)通而造成的再次子宮大出血。

UAE后行清宮術(shù)具有成功率高、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是費(fèi)用較MTX治療組高，且需要在有栓塞技術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行。隨著栓塞技術(shù)的日趨成熟，栓塞物由微粒球轉(zhuǎn)變?yōu)槊髂z海綿，降低了成本。

4 結(jié) 論

預(yù)防CSP的關(guān)鍵在于降低剖宮產(chǎn)率，做好產(chǎn)后避孕指導(dǎo)。同時(shí)，提高基層醫(yī)療單位對(duì)CSP的診斷準(zhǔn)確性也刻不容緩。通過(guò)對(duì)CSP患者不同治療方法及治療效果的綜合評(píng)估，我們認(rèn)為UAE術(shù)后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，不僅能夠保留患者生育功能，還具有成功率高、安全性高、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，可作為CSP治療的首選，它適用于所有妊娠早期的CSP患者。

［1］周應(yīng)芳，楊慧霞.重視剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的預(yù)防和處置［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（1）：3－5.

［2］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58.

［3］吳崇波，曾科學(xué).超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射子宮瘢痕部位妊娠的療效研究［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床雜志，2014，14（6）：38－39.

［4］楊文蘭，王金玲，張運(yùn)平.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠保守治療時(shí)出血的影響因素探討［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2014，23（5）：383－384.

（編輯：梁葆朱）

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1671-0258（2015）05-0059-03

高楓，副主任醫(yī)師，E－mail：lanlanjnu@126.com