趙志軍，徐小青(綜述)，李　強(審校)

(青海省地方病預防控制所，西寧 811602)

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大骨節(jié)病治療現(xiàn)狀

趙志軍，徐小青(綜述)，李強※(審校)

(青海省地方病預防控制所，西寧 811602)

摘要：隨著全國兒童大骨節(jié)病病情的下降，成人大骨節(jié)病研究成為人們關注的重點，成人大骨節(jié)病沒有確實有效的治療方法。對成人大骨節(jié)病患者進行藥物治療、手術治療及物理療法等不同層次的治療，目的在于緩解患者的臨床癥狀，改善患者生活質量,同時這些治療方法為成人大骨節(jié)病二級預防提供了基礎資料，為科學防治成人大骨節(jié)病積累了經(jīng)驗。

關鍵詞：大骨節(jié)?。恢委?；藥物；手術

大骨節(jié)病是一種兒童、少年好發(fā)的地方性、變形性骨關節(jié)病。原發(fā)病變主要是骨發(fā)育期中骺軟骨、骺板軟骨和關節(jié)軟骨的多發(fā)對稱性變性、壞死，以及繼發(fā)性退行性骨關節(jié)??；主要臨床表現(xiàn)為四肢關節(jié)疼痛、增粗、變形，活動受限，肌肉萎縮，嚴重者出現(xiàn)短指、短肢甚至矮小畸形。目前，我國東部地區(qū)大骨節(jié)病情一直保持在較低的水平，西部病區(qū)病情仍較為嚴重，成人大骨節(jié)病防治問題日益突出，如何改善大骨節(jié)病患者癥狀，恢復關節(jié)功能，眾多學者做了大量的工作，現(xiàn)將大骨節(jié)病近十年的治療現(xiàn)狀做簡要概述。

1藥物治療

1.1西藥常規(guī)藥物治療

1.1.1改善癥狀藥物多為抗炎止痛藥，包括對乙酰氨基酚、非甾體消炎藥(布洛芬、美洛昔康、塞來昔布)。有人對280例成人大骨節(jié)病患者采用乙酰氨基酚配合維生素C進行為期6個月的治療觀察，并根據(jù)每例患者治療前后的The western ontario and mcmaster universities(WOMAC)骨關節(jié)炎指數(shù)變化情況判定療效，結果顯示有效280例，有效率為100%[1]。運用美洛昔康7.5 mg/d治療1個月后發(fā)現(xiàn)，不同年齡段、不同性別的成人大骨節(jié)病患者視覺模擬量表較治療前均有顯著改善(P<0.05)，服用6個月后經(jīng)WOMAC指數(shù)變化情況進行臨床療效判定，總有效率為97.5%(39/40)[2]。塞來昔布治療5個月時,WOMAC指數(shù)評分比治療前平均增加6.17分,治療前后WOMAC指數(shù)評分改變幅度的差異有統(tǒng)計學意義,治療5個月時的有效率為31%(31/100)[3],治療6個月后總有效為98%(98/100)[4]。采用對乙酰氨基酚、美洛昔康、塞來昔布分別治療老年大骨節(jié)病患者，運用視覺模擬量表和WOMAC指數(shù)量表于治療前和治療6周后進行評價，結果發(fā)現(xiàn)美洛昔康、塞來昔布可有效緩解疼痛，改善關節(jié)僵硬，而對乙酰氨基酚僅能改善關節(jié)疼痛[5]。另有人發(fā)現(xiàn)布洛芬緩釋膠囊對不同性別、不同年齡、不同患病程度、不同病程的患者都有一定療效，其中對43例病程在15年以內的57歲以下患者，療效較好，總有效率為95.4%，而57歲以上病程在16年以上患者，療效較差，總有效率為73.6%(14/26)[6]，此外，劉學輝等[7]還用亞甲基二磷酸鹽治療30例大骨節(jié)病患者，顯效23例，有效7例，總有效率為100%。這些研究結果說明抗炎止痛藥在緩解成人大骨節(jié)病患者關節(jié)疼痛癥狀療效肯定,能改善成人大骨節(jié)病患者關節(jié)疼痛癥狀。

1.1.2改變病情藥物多為氨基葡萄糖和硫酸軟骨素。研究發(fā)現(xiàn)，用硫酸軟骨素治療6個月后，經(jīng)臨床療效判定，有效率為74%(74/100)，進行疼痛、僵硬及生理功能3個方面的WOMAC指數(shù)評分，發(fā)現(xiàn)治療病例在僵硬及生理功能方面有一定的改善[4],以WOMAC指數(shù)改變幅度作為藥物經(jīng)濟學評價效果指標時,WOMAC指數(shù)每提高1分的花費為87.07元,低于塞來昔布WOMAC指數(shù)提高1分的花費為154.67元，從成本效果方面考慮可認為服用硫酸軟骨素為優(yōu)[3]。服用氨基葡萄糖和硫酸軟骨素的合劑(比例為1∶1，每粒藥物含硫酸軟骨素和氨基葡萄糖各0.2 g)，在藥物和時間的交互作用下，對X線關節(jié)腔寬度有影響，關節(jié)腔寬度治療前高于治療后，可有效延緩病程進展速度，對成人大骨節(jié)病治療有好的指導作用[8]。

1.1.3注射給藥多為透明質酸鈉，其作用可能是通過潤滑關節(jié)，降低血清滑液中炎性細胞因子水平，緩解臨床癥狀，改善關節(jié)功能[9]。50例中晚期大骨節(jié)病患者膝關節(jié)內注射透明質酸鈉，每周注射1次，每次1支(2.5 mL)，連續(xù)2次，治療后3個月和6個月的膝關節(jié)評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義，且隨時間的延長而不斷降低，總有效率為93.6%[10]，提示關節(jié)內注射透明質酸可明顯減輕大骨節(jié)病膝關節(jié)靜息痛、行走痛、壓迫痛、關節(jié)腫脹和關節(jié)受限[11]。同時研究發(fā)現(xiàn),注射透明質酸鈉遠期療效優(yōu)于美洛昔康[12]。關節(jié)清理術后注射透明質酸鈉，隨訪3～18個月，大骨節(jié)病患者關節(jié)功能明顯改善，Lesequence指數(shù)總評分全部明顯下降，治療6周、6個月、12個月、18個月與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義，療效優(yōu)良率達96.9%(548/566)[13]。

1.2中藥治療中醫(yī)學對大骨節(jié)病的認識，早在明末《安澤縣忠》中就有記載，大骨節(jié)病在中醫(yī)學上屬“痹證”范疇，主要癥候表現(xiàn)為“氣滯血瘀”“寒濕阻絡”“疼瘀互結”[14-15]。61例大骨節(jié)病患者服用大骨節(jié)Ⅱ號方膠囊3個月后，治愈率為57.4%，停藥半年后隨訪進行遠期臨床療效評價，治愈率為51.8%，證實了中醫(yī)辨證治療大骨節(jié)病有其獨特優(yōu)勢[16]。張雪英等[17]用健骨片治療成人大骨節(jié)病1個月后，患者血中谷胱甘肽過氧化物酶的平均值顯著高于治療前；聯(lián)合非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，治療有效率為94.3%(66/70)，提示健骨片，不僅緩解疼痛，還提高患者生產、生活能力[18]。因此,中醫(yī)辨證是治療大骨節(jié)病的有效方法，值得進一步探討。

1.3其他藏醫(yī)范疇大骨節(jié)病屬“培根-久吉病”。藏藥“雪蓮健骨靈”沖劑通過改善消化與吸收功能，增強機體的抵抗力。研究發(fā)現(xiàn)，藏藥“雪蓮健骨靈”沖劑治療90例大骨節(jié)病患者5年有效率達96.7%(干骺端有效率為96.2%，骨端有效率為74.2%)[19]，324例成人大骨節(jié)病患者病情得到很好的控制，臨床表現(xiàn)改善率為60.8%～88.8%，四肢功能改善率為44.0%～50.9%，止痛效果顯著，關節(jié)功能恢復良好，所有治療對象未發(fā)生不良反應[20]。

2手術治療

結合病史、臨床表現(xiàn)及影像學，區(qū)分病情嚴重程度，選擇包括小切口游離體摘除術、關節(jié)鏡下手術、全膝關節(jié)置換術等在內的Ⅰ～Ⅳ級手術方案，并對療效進行評價，治療前后腫瘤壞死因子α、一氧化氮表達水平均降低，提示手術治療的有效性，減輕關節(jié)炎癥反應[21-22]。

2.1小切口游離體摘除術游離體是軟骨脫落后的碎片游離于關節(jié)腔，導致關節(jié)疼痛、積液和關節(jié)絞鎖。對191例大骨節(jié)病患者實施小切口游離體摘除術，術后關節(jié)疼痛、積液和絞鎖消失，大多數(shù)患者勞動力完全恢復,療效有效率為85.34%[23]。張彥祥等[24]對260例大骨節(jié)病伴膝關節(jié)游離體患者行小切口游離體取出，解決了膝關節(jié)絞鎖，優(yōu)良率為77.3%，有效率為99.2%。小切口微創(chuàng)游離體摘除術，手術損傷小，易操作，患者痛苦輕，無需特殊設備，費用低，恢復快，易于在大骨節(jié)病區(qū)推廣。

2.2關節(jié)鏡下手術成人大骨節(jié)病各關節(jié)都有不同程度的多發(fā)、對稱且不均衡的退行性改變。因此，楊雷剛等[25]依據(jù)X線結果區(qū)分病情活躍程度及嚴重程度，將關節(jié)鏡手術分成有限清理、有限清理加鉆孔減壓術等。

2.2.1關節(jié)鏡下清理術關節(jié)清理術是治療中晚期大骨節(jié)病的有效方法。關節(jié)鏡下清理膝關節(jié),創(chuàng)傷小、出血少、恢復快,術后7～10 d可下地行走,延緩人工關節(jié)置換時間,減少人工關節(jié)置換術后翻修次數(shù);對不接受關節(jié)置換手術的患者來說,該手術能摘除游離體、修復關節(jié)軟骨、切除炎癥滑膜，緩解疼痛,改善關節(jié)功能。屈強等[26]應用關節(jié)鏡清理膝關節(jié)治療大骨節(jié)病28例,優(yōu)良率達82.8%。易智等[27]應用關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術治療大骨節(jié)病性膝關節(jié)炎，2年隨訪結果顯示治療病例疼痛指數(shù)、行走范圍、30°和60°單腿站立等客觀指標均有不同程度的改善，其中疼痛指數(shù)改善尤為顯著；患者自我評價，顯效28例，有效1例，有效率100%，并在短期隨訪結果滿意的基礎上，進行了術后6年主觀指標和客觀指標的評價，其中術前患者疼痛指數(shù)為6.88±1.45，術后6年患者疼痛指數(shù)為3.38±2.87，術前、術后患者疼痛指數(shù)的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者對癥狀改善的主觀自我評價，顯效17例，有效7例，顯效率為70.83%(17/24)，有效率為100%(24/24)(失訪5例)，術后6年30°、60°單腿站立試驗，可站立例數(shù)(21例、18例)顯著多于術前(14例、11例)，術后6年患者行走距離與術前比較有顯著改善[28]?；仡櫺苑治鲫P節(jié)鏡下清理術治療大骨節(jié)病術前及術后8年X線指標，從客觀方面評估了關節(jié)鏡下清理術治療大骨節(jié)病的治療效果，31例患者測量股脛角、關節(jié)間隙角、間隙比值與術后8年比較差異無統(tǒng)計學意義，術后患者膝關節(jié)內外翻畸形并無明顯加重，關節(jié)間隙并無變窄，從而證明關節(jié)鏡下關節(jié)清理術能夠有效緩解膝關節(jié)病病情進展[29]。此外，谷守濱等[30]對15例經(jīng)踝關節(jié)鏡下關節(jié)清理治療的大骨節(jié)病踝關節(jié)炎患者隨訪10～32個月，14例患者關節(jié)疼痛、絞鎖癥狀明顯緩解，5例有前撞擊癥的患者踝關節(jié)背伸角度較術前增加(14.0±5.2)°。

2.2.2關節(jié)鏡下清理并鉆孔減壓手術涂忠民等[31]采用關節(jié)鏡清理并鉆孔減壓手術治療大骨節(jié)病患者28例，隨訪3個月至2年，療效滿意優(yōu)良率為89%。楊雷剛等[32]采用關節(jié)鏡清理及鉆孔減壓手術對135例患者進行治療，術后經(jīng)Hiss關節(jié)評分法評價顯示，優(yōu)15例，良94例，可23例，差3例，術后隨訪顯示患者均無嚴重疼痛、功能障礙及假體異常改變，無靜脈血栓、神經(jīng)壓迫及關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。關節(jié)鏡下清理并鉆孔減壓手術治療大骨節(jié)病，具有療效可靠、療程短、創(chuàng)傷小、費用低、并發(fā)癥少、術后功能恢復快、可延遲切開關節(jié)清理及行關節(jié)置換手術時間等優(yōu)點。

2.3其他對11例掌指關節(jié)功能障礙采取骨膜移植掌指關節(jié)成形術，隨訪患者術后均無關節(jié)疼痛，畸形已矯正，提示治療取得了良好的臨床效果，掌指關節(jié)主動屈伸范圍較術前分別增加20°～37°，認為骨膜移植掌指關節(jié)成形術可修復掌指關節(jié)軟骨破壞，緩解掌指關節(jié)疼痛改善功能障礙[33]。宣昭鵬等[34-35]對31例大骨節(jié)病所引起的肘管綜合征患者采取尺神經(jīng)松解前置術及25例大骨節(jié)病引起的踝管綜合征患者行踝管切開減壓、神經(jīng)路徑上增生的滑膜及纖維束帶切除、鑿除增生骨刺，都取得了良好的療效。楊雷剛等[36-37]采用后穩(wěn)定型全膝關節(jié)置換治療成人膝大骨節(jié)病，有效矯正內外翻、屈曲、內旋混合畸形，緩解疼痛，重建膝關節(jié)功能，近期療效滿意。此外，有學者根據(jù)成人大骨節(jié)病情程度進行全關節(jié)人工關節(jié)置換、全關節(jié)表面置換、關節(jié)融合術等手術取得一定的療效[25,32,38]。

3理療

整膚療法是一種以向上提拉皮膚的手法為主，不給患者施加任何壓力，促進局部血液循環(huán)，改善局部病理狀況，解除局部肌肉痙攣，提高皮膚感受器的閾值，減輕疼痛，增強機體免疫功能，促進疾病自然愈合的綠色療法。王治倫等[39]和翟俊民等[40]將整膚療法用于治療晚期大骨節(jié)病患者，患者疼痛消除或者減輕、患病關節(jié)功能好轉，優(yōu)良率為80.0%，其中對婦女晚期大骨節(jié)病患者優(yōu)良率為77.8%，高于電按摩治療(48.0%)，說明整膚療法的治療效果顯著高于電按摩療法。其療效確切，作用持久，經(jīng)濟安全，易于掌握，便于推廣。

4結語

當前，大骨節(jié)病還沒有確實有效的藥物治療方法，借鑒骨關節(jié)炎診治經(jīng)驗，多采取緩解癥狀、改善關節(jié)功能的藥物進行治療，緩解了患者的臨床癥狀，改善了生活質量；而對于病情較長，臨床表現(xiàn)突出且嚴重影響日常生活、活動能力的患者，在條件允許的情況下，選擇不同的手術治療方案為患者實施手術，對恢復患者的勞動能力、提高生活質量十分有利。這些治療方法為科學防治成人大骨節(jié)病積累了經(jīng)驗。

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Present Situation of Kaschin-Beck Disease Therapy

ZHAOZhi-jun,XUXiao-qing,LIQiang.

(QinghaiInstituteforEndemicDiseasePreventionandControl,Xining811602,China)

Abstract:With prevalence of Kaschin-Beck Disease(KBD) of children declining, the research of adult KBD became the focus of attention,and there is not an effective treatment yet.Drugs, operation and physical therapy on adult KBD can alleviate symptoms of patients and improve life quality.These therapy methods could accumulate experience for adult KBD prevention and provide basic data for secondary prevention of KBD.

Key words:Kaschin-Beck disease; Therapy; Drug; Operation

收稿日期：2014-01-16修回日期：2014-05-27編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.032

中圖分類號：R684.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)01-0081-04