華知奮(綜述)，金皖玲(審校)

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，上海 200051)

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圍生期心肌病診療新進(jìn)展

華知奮※(綜述)，金皖玲(審校)

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，上海 200051)

摘要：圍生期心肌病(PPCM)是一種罕見的心臟病。多發(fā)生在妊娠晚期或分娩后5個月內(nèi)，無心臟器質(zhì)性或功能性疾病史的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)左心室功能減退及心臟功能衰竭。其發(fā)病機(jī)制至今尚不能完全確定，診斷較困難，治療難度亦較大,可復(fù)發(fā)，且病死率較高。有癥狀的孕產(chǎn)婦需在多學(xué)科的合作下進(jìn)行正規(guī)治療以防心力衰竭。該文主要對PPCM的病因、診斷、治療、預(yù)后等進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：圍生期心肌病；病因；診斷；治療；預(yù)后

圍生期心肌病(peripartum cardionmyopathy,PPCM)是產(chǎn)褥期出現(xiàn)的一種罕見且嚴(yán)重的心臟病，表現(xiàn)為進(jìn)行性心臟收縮功能減退，見于無心臟疾病既往史的孕產(chǎn)婦[1]。妊娠期心臟功能減退最早于1849年被Rithie所報道[2]。1971年由Demakis等[3]提出PPCM的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，且獲得美國國家心肺血管研究所及罕見疾病辦公室相關(guān)工作組的認(rèn)可。經(jīng)多年研究，其病因至今尚無定論，因該病臨床癥狀無特異性，診斷困難，故盡早發(fā)現(xiàn)疑似病例并進(jìn)行治療可降低病死率，并改善預(yù)后?，F(xiàn)就PPCM的病因、診斷、治療、預(yù)防等綜述如下。

1PPCM的流行病學(xué)

PPCM的確切發(fā)生率尚不明確。綜合近期世界各地的報道，其總體發(fā)生率為1∶1485～1∶4000活產(chǎn)，并且有上升的趨勢[1]。PPCM的高危因素主要為經(jīng)產(chǎn)婦、高齡、多胎妊娠、妊娠期高血壓、肥胖、營養(yǎng)缺乏、產(chǎn)前保健缺乏、煙酒過量或濫用可卡因、社會經(jīng)濟(jì)地位較低、家族史及非洲后裔等。

2PPCM的病因

PPCM的確切病因目前尚不明確。很多學(xué)者提出多種假設(shè)，以下為目前PPCM病因的主要假設(shè)。

2.1心肌炎心肌炎的病理定義是心肌致密間隙組織被淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞炎性浸潤，并存在心肌細(xì)胞壞死和(或)纖維化。各個報道的心肌炎發(fā)病率也不盡相同，這可能與患者的選擇、地域及人種差異、出現(xiàn)臨床癥狀與進(jìn)行心內(nèi)膜活檢之間的時間間隔、組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)[1,4]。

2.2自身免疫應(yīng)答紊亂20世紀(jì)70年代起，很多學(xué)者支持母體對進(jìn)入自身的胎兒成分產(chǎn)生過度自身免疫反應(yīng)為PPCM的病因之一[1]。如果胎兒嵌合體紅細(xì)胞停留在母親心臟組織，一旦妊娠結(jié)束，母體的免疫功能恢復(fù)至正常水平，胎兒紅細(xì)胞被認(rèn)為是異體細(xì)胞，病理性自身免疫應(yīng)答一觸即發(fā)，導(dǎo)致PPCM的發(fā)生。

2.3妊娠期間血流動力學(xué)過度改變?nèi)焉锲陂g母體血容量(前負(fù)荷)及心排血量增加，外周循環(huán)阻力(后負(fù)荷)下降，并出現(xiàn)一過性左心室擴(kuò)張。左心室功能在妊娠晚期及產(chǎn)褥初期減退一直被認(rèn)為是正?，F(xiàn)象[1,5]。研究表明，PPCM的部分病因可能是這個現(xiàn)象的過度化[1]。

2.4病毒感染妊娠期免疫應(yīng)答被抑制可增加對病毒的易患性[1,6],且可能通過常規(guī)的檢測手段無法了解是否存在病毒感染、復(fù)制，則可能引起更嚴(yán)重的心肌炎。Bültmann等[7]發(fā)現(xiàn)，PPCM患者心內(nèi)膜活組織檢查標(biāo)本中病毒的遺傳物質(zhì)。增強(qiáng)磁共振成像下行心內(nèi)膜活組織檢查加上聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)可提高病毒基因的檢出率。

2.5其他原因PPCM的其他病因假設(shè)有待進(jìn)一步的研究，目前主要有以下幾點(diǎn)：文獻(xiàn)報道[1]，妊娠應(yīng)激狀態(tài)激活炎癥細(xì)胞素可能導(dǎo)致PPCM的發(fā)生，如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白及細(xì)胞凋亡標(biāo)志物Fas/Apo-1等。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[4,6]，孕激素、雌激素和催乳素水平在PPCM患者體內(nèi)明顯下降，但與PPCM的關(guān)聯(lián)性仍不明確。另有學(xué)者提出細(xì)胞凋亡理論，表明心肌細(xì)胞凋亡本身可引起血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致左心室擴(kuò)張及室壁變薄[8]。

3PPCM的診斷

需先詳細(xì)詢問病史、既往史、家族史等，排除其他可引起心臟功能減退的原因[1,9-10]。早期診斷較困難，心臟超聲及其他輔助檢查可協(xié)助診斷。

3.1臨床表現(xiàn)患者可有與正常孕婦在妊娠晚期出現(xiàn)的相同癥狀，如下肢水腫、咳嗽、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難；非特異的一些癥狀，如心悸、疲勞、昏厥。

一般體格檢查顯示血壓可正常、升高或下降，心動過速、奔馬律、頸靜脈擴(kuò)張及雙下肢水腫均為常見體征。心臟檢查可為正常，或有二尖瓣/三尖瓣反流雜音，第三心音及肺部捻發(fā)音[1,9]。

3.2輔助檢查最基本的輔助檢查為心電圖和胸部X線片。常見的心電圖改變?yōu)樾膭舆^速、非特異性ST段和(或)T波改變，甚至低電壓或左心室肥厚，P-R間期及QRS波延長，心房撲動/心房顫動，心律不齊，期前收縮，傳導(dǎo)阻滯等。但很多PPCM患者的心電圖為正常心電圖。胸部X線片可見心臟擴(kuò)大、左心室肥厚、肺水腫、肺靜脈充血、雙側(cè)胸腔積液或正常胸部X線片[4,6]。

心動超聲檢查為PPCM的主要診斷手段。PPCM患者的檢查結(jié)果可有以下表現(xiàn)：左心室舒張末期直徑增加，射血分?jǐn)?shù)減少，各心房/室擴(kuò)張，各瓣膜反流，心包積液，肺動脈壓升高乃至肺動脈高壓，有時各房室有不同程度的栓塞[1,5-6]。目前由美國國家心肺血管研究所及罕見疾病辦公室制訂的心超診斷PPCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[1]：①在妊娠最后1個月或分娩后5個月內(nèi)發(fā)生的心臟功能減退；②無法明確可引起心臟功能減退的其他原因；③妊娠最后1個月未復(fù)發(fā)早已診斷的心臟疾?。虎苄膭映暀z查示左心室收縮期功能紊亂，即左心室射血分?jǐn)?shù)<45%，左心室短軸縮短率<30%，心臟舒張末期左心房直徑>2.7 cm/m2體表面積。

一般患者經(jīng)2周常規(guī)治療后無好轉(zhuǎn)或臨床表現(xiàn)高度懷疑心內(nèi)膜炎時可行心內(nèi)膜活組織檢查。心內(nèi)膜活組織檢查的靈敏度為50%，特異度為99%，但假陽性率很高，且與活組織檢查的時機(jī)選擇有關(guān)。增強(qiáng)磁共振成像下行心內(nèi)膜活組織檢查可提高陽性率[6]。

其他可進(jìn)行的輔助檢查有心導(dǎo)管術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)、免疫熒光及免疫組織化學(xué)染色、血清學(xué)檢測等[4,6]。

PPCM主要與孕期逐漸加重的高血壓、子癇前期、肺栓塞、貧血、甲狀腺危象、妊娠合并其他類型心臟疾病及羊水栓塞等進(jìn)行鑒別[11]。

4PPCM的治療

目前尚缺乏PPCM治療的系統(tǒng)研究，但常規(guī)的心力衰竭治療措施必須實(shí)施，如限制水、鹽的攝入，利尿，擴(kuò)血管及強(qiáng)心等。PPCM患者的治療需要多學(xué)科的合作：產(chǎn)科、心內(nèi)科、圍生醫(yī)學(xué)及新生兒科、麻醉科等[1,6]。

強(qiáng)心治療多用小劑量地高辛，但需監(jiān)測血清濃度，尤其是與利尿劑一起使用時。有學(xué)者認(rèn)為，連續(xù)使用地高辛6～12個月可降低PPCM的復(fù)發(fā)率[6]。

利尿治療在孕期及產(chǎn)褥期均可進(jìn)行，但需注意過度脫水及代謝性堿中毒的發(fā)生。螺內(nèi)酯因其對醛固酮的拮抗作用，可在與其他治療的協(xié)同下對重癥患者起到明顯的緩解癥狀的作用，在一定程度上降低病死率[12]。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑是擴(kuò)血管治療的主要藥物，但在孕期因其致畸作用而被禁止使用。但在孕晚期，經(jīng)其他藥物治療后效果不佳則可使用此兩種藥物。妊娠期可供選擇使用的安全藥物為鈣離子通道阻滯劑，該類藥物可以控制血壓，并有抑制子宮收縮的作用，但具有心肌負(fù)性肌力的特性[13]。研究表明，β腎上腺素能受體阻滯劑在治療心力衰竭時具有明確的臨床安全性及有效性。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[1,13-14]，產(chǎn)后如經(jīng)過2周常規(guī)治療后心力衰竭癥狀仍無改善，心臟超聲仍提示左心室功能減退，可試用β腎上腺素能受體阻滯劑，他們認(rèn)為β腎上腺素能受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑同時使用可以減弱機(jī)體的免疫反應(yīng)，并減小心室體積。

奎尼丁及普魯卡因胺因有較高的安全性，故在孕期為抗心律失常的首選藥物。洋地黃可用于房性心律不齊。胺碘酮可引起甲狀腺功能減退、胎兒宮內(nèi)生長遲緩及胎兒圍生期死亡，故在其他治療無效時方可使用[15]。

左心室射血分?jǐn)?shù)<35%、需臥床靜養(yǎng)者、心房顫動、肥胖、有血栓-梗死既往史者多需要使用抗凝治療。在孕期使用分子量較大、不易通過胎盤、半衰期較短的肝素；而在產(chǎn)后華法林和肝素均可使用[16]。

根據(jù)最新文獻(xiàn)，一些非常規(guī)治療亦可在臨床使用。有學(xué)者建議，經(jīng)心內(nèi)膜活組織檢查診斷為PPCM的患者經(jīng)2周常規(guī)治療后無效時進(jìn)行免疫抑制治療[17]。目前使用的主要藥物為硫唑嘌呤和潑尼松。亦有學(xué)者建議[14]，PPCM患者經(jīng)常規(guī)治療后無效可使用免疫球蛋白靜脈注射治療。文獻(xiàn)報道[18]，心內(nèi)膜活組織檢查提示病毒性心肌炎時，使用干擾素可改善心臟超聲各項指標(biāo)，但在改善臨床癥狀方面效果不佳。

近年來，有研究提示[10]，Bromocriptine——一種催乳素分泌抑制劑，可降低6個月內(nèi)PPCM的發(fā)病率及病死率，但仍需大樣本的研究來進(jìn)一步了解其原理及證實(shí)該項結(jié)果。

藥物治療失敗的PPCM患者可行心臟移植。但心臟移植后，因母體體循環(huán)中有大量抗體存在，故發(fā)生排異反應(yīng)的概率較高且程度較嚴(yán)重[1]。

5產(chǎn)科處理原則

在治療心力衰竭的過程中需加強(qiáng)胎母監(jiān)護(hù)。如經(jīng)治療母親的癥狀無明顯改善可終止妊娠,分娩時機(jī)與方式仍有待與心內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師商榷[1,19-20]。

如孕婦可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，局部麻醉可減輕因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，尤其是心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。麻醉方式以可控制劑量的硬膜外麻醉為宜，且需密切監(jiān)護(hù)胎母各項指標(biāo)。腰硬聯(lián)合麻醉起效快，劑量小，可調(diào)節(jié)麻醉時間。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉亦可使用。剖宮產(chǎn)為重癥患者終止妊娠的最佳方法，但增加出血、子宮內(nèi)膜炎及肺梗死的概率。如經(jīng)過綜合評估，必須行剖宮產(chǎn)終止妊娠時，多使用硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉[21-22]。

6PPCM的預(yù)后

PPCM患者預(yù)后可能與分娩后6個月內(nèi)左心室體積及功能的恢復(fù)與否有關(guān)。左心室功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是：左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%或恢復(fù)20%以上，左心室短軸縮短率≥30%。左心室功能多在發(fā)病后2個月內(nèi)恢復(fù)，但通常需要6～12個月[23]。

數(shù)項研究結(jié)果表明[1,5,23]，心臟體積及功能恢復(fù)者的5年存活率較高，如未恢復(fù)者則病死率較高。文獻(xiàn)報道，PPCM的病死率為50%，主要死因為血栓形成-梗死、充血性心力衰竭、心律不齊。一般存在下列情況者預(yù)后較差：年齡偏大、多胎妊娠、非洲后裔、分娩后出現(xiàn)心功能不全癥狀、心肌梗死、傳導(dǎo)阻滯、分娩后6個月仍有心臟功能減退、左心室舒張末期直徑>5.6 cm、合并其他內(nèi)科疾病。

到目前為止，對PPCM發(fā)生后再次妊娠并沒有制訂統(tǒng)一的診療計劃。對左心室功能或大小如未能恢復(fù)至正常者建議不宜再次妊娠。美國國家心、肺、血液研究所綜合多篇研究結(jié)果后建議[1]，如PPCM患者再次妊娠既成事實(shí)，最好在高危妊娠監(jiān)護(hù)中心進(jìn)行產(chǎn)檢、隨訪及分娩。

PPCM患者再次妊娠時可復(fù)發(fā)，根據(jù)文獻(xiàn)[1,13]，復(fù)發(fā)率為21%～80%，尤其是心功能未恢復(fù)或臨床癥狀仍存在者更易復(fù)發(fā)，且可出現(xiàn)無法恢復(fù)的心功能減退。復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不明確，可能為前次妊娠后仍存在的亞臨床心力衰竭的加重或相同的病理生理被再次激活[6]。

7小結(jié)

PPCM是一種圍生期罕見的、病因尚不清楚的疾病，可復(fù)發(fā)，且病死率較高。PPCM的診斷困難，且需謹(jǐn)慎。建議以患者的主訴為主，必要時行心臟超聲檢查以了解患者心臟功能的各項指標(biāo)。一旦根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)做出PPCM的診斷，首要的治療目的是改善乃至恢復(fù)患者的充血性心功能減退的各種癥狀、指標(biāo)。如分娩后左心室大小恢復(fù)正常，則短期預(yù)后較好。然而遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其是再次妊娠時的復(fù)發(fā)與否及母親所承擔(dān)的風(fēng)險尚難確定。如心功能及心臟大小未恢復(fù)正常，則病死率極高。

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New Advances in the Diagnosis and Treatment of Peripartum Cardiomyopathy

HUAZhi-fen，JINWan-ling.

(DepartmentofObstetrics,ShanghaiChangningMaternityandInfantHealthCareHospital,Shanghai200051,China)

Abstract:Peripartum cardionmyopathy(PPCM) is a rare kind of heart disease,which refers to the left ventricular dysfunction and symptoms of heart failure occurred to women with no history of organic or functional heart disease during late pregnancy or within 5 months after delivery.The etiology of PPCM still remains uncertain,so the diagnosis and treatment of it is difficult,it also has the possibility of recurrence and high mortality rate.Symptomatic patients should receive standard therapy under multidisciplinary management in order to prevent heart failure.Here is to make a review of the etiology,diagnosis,treatment,as well as the prognosis of PPCM.

Key words：Peripartum cardionmyopathy; Etiology; Diagnosis; Treatment; Prognosis

收稿日期：2013-12-16修回日期：2014-06-08編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.036

中圖分類號：R714

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)01-0091-03