周辰光(綜述),董巍巍,趙曉靜(審校)

(保定市第二醫(yī)院 a.血管外科, b.老年病科，河北 保定 071000)

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下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病足的介入治療及其研究進(jìn)展

周辰光a※(綜述),董巍巍b,趙曉靜b(審校)

(保定市第二醫(yī)院 a.血管外科, b.老年病科，河北 保定 071000)

摘要：糖尿病足作為長期糖尿病患者最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而下肢動脈硬化閉塞癥(PAD)是另一個(gè)常見的糖尿病并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病足的重要原因。糖尿病足是截肢的主要原因，而引發(fā)糖尿病足截肢的重要原因是PAD，因此必須有效治療PAD，避免肢端缺血壞死，減少截肢。介入治療具有微創(chuàng)、高效的優(yōu)點(diǎn)，可顯著降低其對患者機(jī)體的刺激，對患者的機(jī)體創(chuàng)傷小，可反復(fù)操作，安全性高。目前采用介入治療的方法已經(jīng)成為PAD合并糖尿病足的主要治療方法。隨著對介入的深入研究，其運(yùn)用價(jià)值能得到進(jìn)一步提升。

關(guān)鍵詞:下肢動脈閉塞癥；糖尿病足；介入治療

糖尿病足為長期糖尿病患者最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其具備高致死率、高致殘率，病變較重的患者常失去身體的靈活度和自理能力，嚴(yán)重者需要截肢，5年病死率達(dá)27%[1]。此外，國內(nèi)外研究表明，糖尿病足因?yàn)槠涓甙旱闹委熧M(fèi)用成為社會的沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。下肢動脈血管閉塞性病變是糖尿病足發(fā)生潰瘍的高危因素之一[4-5]，也是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要原因[6]。合并糖尿病足的下肢動脈硬化閉塞癥(peripheral arterial disease，PAD)患者預(yù)后更差、治療更為困難。對于此類人群，改善肢體血運(yùn)無疑是治療的重點(diǎn)。介入治療因其微創(chuàng)、高效成為近年研究的熱點(diǎn)[7-10]?，F(xiàn)對PAD合并糖尿病足的介入治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)分析，以獲得最佳的臨床治療方法。

1糖尿病足與PAD的相關(guān)性

糖尿病發(fā)病患者由于身體內(nèi)維持著蛋白質(zhì)和高血糖的肺酶糖化狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)的脂肪代謝長期處于紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致血液黏滯流通不暢。此外糖尿病患者的下肢血管內(nèi)皮細(xì)胞存在諸多功能障礙，使得患者極易引發(fā)下肢血管病變，進(jìn)而引起下肢遠(yuǎn)端缺血、免疫受損、抵抗力下降等，一旦存在感染、潰瘍等高危因素，就會導(dǎo)致患者發(fā)生糖尿病足的潰瘍。所以治療PAD對于預(yù)防糖尿病足的發(fā)生起到關(guān)鍵性作用[11]。

2介入治療的臨床指征

2.1臨床表現(xiàn)

2.1.1癥狀PAD合并糖尿病足的病變處于肢體遠(yuǎn)端，足背動脈和脛后動脈是最易發(fā)生病變的動脈，均位于膝關(guān)節(jié)以下。其臨床癥狀以行走感覺異常，出現(xiàn)“行走-疼痛-休息-緩解”表現(xiàn)，重者以肢體靜息痛為表現(xiàn)?；颊叩南轮つw顏色變深，有刺痛感，晚上臨床癥狀更為明顯。病發(fā)至一定時(shí)間會出現(xiàn)潰瘍，極易引發(fā)感染，最終導(dǎo)致壞疽或糖尿病足[12]。

2.1.2體征患肢肢端因缺血過多，導(dǎo)致該處皮膚溫度降低，血管遠(yuǎn)端的脈搏逐漸減弱甚至消失。患肢在PAD合并糖尿病足晚期時(shí)，患肢肌肉開始萎縮，壞疽癥狀加重，大多數(shù)情況還會并發(fā)神經(jīng)病變，所以肢端容易過敏，不再有觸覺。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1彩色多普勒超聲檢查臨床上已將血管超聲檢查和動脈造影檢查用于觀察和了解患者下肢血管狹窄程度、斑塊多少、血管的硬化情況，這兩種方式均可重復(fù)檢查，對多種性質(zhì)的動脈病變均可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，目前認(rèn)為下肢血管彩色多普勒超聲診斷靈敏度與該病的金標(biāo)準(zhǔn)效果接近。但該法由于價(jià)格較高不被大多數(shù)患者所接受。下肢血管彩色多普勒超聲主要診斷以下內(nèi)容：如血管壁內(nèi)-中膜厚度、回聲、血管的內(nèi)徑、斑塊大小、數(shù)目等項(xiàng)目[13-14]。

2.2.2下肢動脈磁共振血管造影PAD合并糖尿病足患者需進(jìn)行血管重構(gòu)，因此必須明確病變血管的情況，臨床采用磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)來觀察和了解患者病變的血管。雖然MRA在診斷足部動脈等細(xì)小動脈上不具備優(yōu)勢，但因其具有高效、安全、快捷、無創(chuàng)等特點(diǎn)，而被廣大患者所接受，醫(yī)師通過MRA檢查的同時(shí)也為后期血管重構(gòu)做好準(zhǔn)備。有研究顯示，對伴有腿部動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)的患者下肢及足部采用對比增強(qiáng)磁共振血管成像(contrast-enhancedmagnetic resonance angiography,CE-MRA)檢查，先將所有血管細(xì)分為418個(gè)節(jié)段，再以數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示，狹窄程度超過50%患者，CE-MRA的靈敏度為92%，特異度為64%[15]。因此得出，MRA的準(zhǔn)確率較高，可以作為診斷膝關(guān)節(jié)以下血管病變的主要方式，尤其適用于有腎功能缺陷不能行DSA檢查的患者患肢的動脈影像。雖然目前在臨床上MRA尚不能完全取代DSA，但是在DSA顯示能力不足的情況下，MRA可以結(jié)合DSA更完善地明確血管情況，以彌補(bǔ)DSA的顯示能力不足可能造成的誤判及截肢的危險(xiǎn)性，為血管外科成功手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

2.2.3動脈造影用于顯示側(cè)支循環(huán)情況和動脈閉塞的位置和程度，具有直觀可靠的優(yōu)點(diǎn)，但檢查本身容易導(dǎo)致血管痙攣，只作為手術(shù)或介入治療的選擇依據(jù)[16]。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1經(jīng)皮氧分壓經(jīng)皮氧分壓測定對于糖尿病足的預(yù)后有一定的價(jià)值，當(dāng)足背經(jīng)皮氧分壓<3.99 kPa，將提示患者患肢周圍缺乏血液供應(yīng);<2.66 kPa會提示已有的潰瘍并且愈合?；颊呷粑爰冄鹾?，經(jīng)皮氧分壓提高>1.33 kPa[17]，說明潰瘍有所好轉(zhuǎn)。

2.3.2空腹血糖和糖化血紅蛋白空腹血糖的測定一般只維持在空腹測量時(shí)的水平，無法完整表現(xiàn)患者一段時(shí)間的血糖水平。糖化血紅蛋白是葡萄糖結(jié)合血紅蛋白的產(chǎn)物，在紅細(xì)胞生存的4個(gè)月期間，糖化血紅蛋白的合成速度與紅細(xì)胞所處環(huán)境中的糖濃度呈正比[18]。所以，可用糖化血紅蛋白來反映患者化驗(yàn)前1～2個(gè)月的血糖水平。

3介入治療進(jìn)展

近年來，下肢動脈閉塞癥合并糖尿病足的治療方法不斷在革新，治療效果也不斷提高[19-22]，但依舊問題重重。如部分患者下肢動脈完全性閉塞，沒有流出通道，行介入治療時(shí)血流情況改善不明顯。因此在糖尿病足的介入治療前應(yīng)行全身肝素化，在介入治療后1周應(yīng)持續(xù)使用阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷等，以預(yù)防血管再次狹窄或梗死。

3.1局部動脈內(nèi)藥物灌注術(shù)該術(shù)式適用于動脈血栓形成或栓塞、雷諾病等的治療。臨床研究顯示，動脈阻塞并不意味著阻塞段一定機(jī)化，溶栓治療能保證一定的再通率[19]。但是，對有腦血管意外疾病的患者盡量不要采用該種方式。局部動脈內(nèi)插管溶栓的操作方法如下：導(dǎo)管選用直頭多側(cè)孔式，把導(dǎo)管插入血栓內(nèi)部，增加血栓與溶栓藥物的接觸范圍。臨床常用溶栓藥物主要為尿激酶。其首劑動脈注射25×104U，后動脈滴注小劑量尿激酶，速度控制在1×104～2×104U/h，連續(xù)溶栓3 d。

3.2經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)和動脈血管內(nèi)支架治療經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)是治療PAD導(dǎo)致的閉塞重要的介入方法，也作為血管內(nèi)支架置入術(shù)的預(yù)擴(kuò)張技術(shù)?；颊呷舨〕梯^長，范圍較廣采用長球囊擴(kuò)張；患者若病變出現(xiàn)鈣化或纖維化才用切割球囊擴(kuò)張。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)適用于治療，如腹主動脈、腎動脈等大動脈，不適合小動脈的治療，效果并不明顯。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療下肢動脈流出道閉塞性硬化癥的入選標(biāo)準(zhǔn)：下肢動脈MRI檢查示治療股總動脈、側(cè)髂動脈、股淺動脈等狹窄度<50%；患者間歇性跛行距離<100 m；脛前動脈、脛后動脈單節(jié)段性閉塞長度<4 cm或單一流出道動脈多節(jié)段性閉塞總長度不足動脈長度一半[23]。

3.3下肢血管的超聲消融及小球囊介入治療下肢血管超聲消融是使用低頻率超聲消融血栓，再通狹窄或已經(jīng)閉塞的血管[23]。其優(yōu)勢在于重構(gòu)血流通道，從而補(bǔ)充肢體血液，這也為小球囊擴(kuò)張治療提供前提。下肢血管超聲消融需注意：適用于腘動脈以下血管出現(xiàn)病變的PAD合并糖尿病足患者，最好同時(shí)行小球囊治療效果更理想。因?yàn)橄轮艹曄谥饕墙柚鷻C(jī)械破碎和間接的助溶生物學(xué)效應(yīng)來達(dá)到消融血栓和裂解硬化斑塊的目的，從而恢復(fù)和促進(jìn)血液循環(huán)，而小球囊擴(kuò)張治療能使血管通暢維持一段時(shí)間。

4小結(jié)

介入治療屬于微創(chuàng)性手術(shù)治療，可顯著降低其對患者機(jī)體的刺激，防止發(fā)生心腦血管性疾病的危險(xiǎn)性，對患者的機(jī)體創(chuàng)傷小，可反復(fù)操作，安全性高，對老年患者亦可進(jìn)行。伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和介入治療技術(shù)的逐漸成熟，在PAD合并糖尿病足的治療中，介入方法被廣泛應(yīng)用，使糖尿病下肢血管硬化閉塞病變獲得了根本的改善，通過改善下肢血運(yùn)對創(chuàng)面愈合有極大的促進(jìn)作用。目前采用介入治療的方法已經(jīng)成為PAD合并糖尿病足的主要治療方法[24-25]。采用介入治療方法可有效降低截肢率、病死率，提高臨床患者的治愈率，提高其生活質(zhì)量，減輕心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對患者具有重要的臨床價(jià)值。

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Study on the Interventional Treatment for Lower Limb Arteriosclerosis Obliterans Complicated by Diabetic Foot and Its Research Progress

ZHOUChen-guanga,DONGWei-weib,ZHAOXiao-jingb.

(a.DepartmentofVascularSurgery,b.DepartmentofGerontology,BaodingSecondHospital,Baoding071000,China)

Abstract:Diabetic foot is one of the most common serious complications of long-term diabetes mellitus patients,while lower limb arteriosclerosis obliterans(ASO) is another common complication of diabetes mellitus,and it is the important cause for diabetic foot.On the other hand,diabetic foot is a major cause for amputation,and lower limb ASO is the important reason for diabetic foot amputation,therefore,lower limb ASO should be effectively treated in order to improve limb blood supply,avoid acromegaly ischemic necrosis,and reduce the amputation.The interventional treatment for lower limb ASO complicated by diabetic foot has the advantages of minimally invasive,efficient,less stimulation and little injury to the body of the patient,easily repeated,and safe,that it has become the main method of treatment for lower limb ASO complicated by diabetic foot.With the in-depth study of the intervention therapy,its application value can be further enhanced.

Key words:Lower limb arteriosclerosis obliterans; Diabetic foot; Interventional therapy

收稿日期：2013-10-21修回日期：2014-05-26編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.043

中圖分類號：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)01-0109-03