謝　靜(綜述)，陳偉斌(審校)

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院兒科，上海 200437)

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中西醫(yī)結合治療小兒哮喘的臨床研究概況

謝靜△(綜述)，陳偉斌※(審校)

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院兒科，上海 200437)

摘要：哮喘是當今世界范圍內(nèi)最常見的慢性疾病之一。該文從中醫(yī)病機、中醫(yī)辨證論治及中西醫(yī)結合治療等方面闡述了近10年中醫(yī)治療小兒哮喘的研究，認為應盡快建立具有統(tǒng)一性、系統(tǒng)性、連續(xù)性的試驗設計思路及評價標準，從而使臨床研究更加規(guī)范化及具有橫向及縱向可比性、延續(xù)性；同時結合中醫(yī)學理論、現(xiàn)代醫(yī)學分析手段及方法，更加深入地闡明中西醫(yī)結合治療小兒哮喘的機制，為防治小兒哮喘提供更多的手段及方法。

關鍵詞：小兒哮喘；中醫(yī)藥；辨治; 中西醫(yī)結合治療

2000年我國城市0～14歲小兒哮喘患病率為1.97%[1]。近年來小兒哮喘的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，據(jù)初步統(tǒng)計，2010年上海小兒哮喘發(fā)病率接近10%[2]。中醫(yī)自古對哮喘就有認識：哮是指聲響而言，喘是指氣息而言，故通稱哮喘。其病是一種以發(fā)作時喘促氣急，喉間哮鳴，呼吸困難，呼氣延長，張口抬肩等為主要特征的臨床疾病[3]。其病程久且反復發(fā)作，嚴重影響小兒的生長與發(fā)育，越來越受到廣大醫(yī)師和學者的重視?，F(xiàn)代醫(yī)學已在哮喘的診斷和治療上形成了規(guī)范化的防治方案，在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎上，大部分患兒的病情可以得到有效控制甚至痊愈。而中醫(yī)對哮喘的防治也積累了大量療效顯著的治則治法和方藥。中西醫(yī)結合療法也已普遍應用于臨床小兒哮喘的治療中，并能更快速、有效控制哮喘發(fā)作期的癥狀、降低西醫(yī)治療所產(chǎn)生的不良反應，具有顯著優(yōu)勢，值得更多的研究和探討，現(xiàn)就相關問題予以綜述。

1中醫(yī)對哮喘病因病機的認識

哮喘是一種小兒時期常見的呼吸系統(tǒng)疾病，西醫(yī)認為哮喘的發(fā)病機制極為復雜?，F(xiàn)代研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，哮喘具有明顯的遺傳傾向，過敏性體質對哮喘的形成也有很大的影響，同時免疫、精神、內(nèi)分泌、神經(jīng)等因素同樣與哮喘發(fā)病密切相關[3]。而隨著對哮喘的發(fā)病機制越來越深入的研究，發(fā)現(xiàn)哮喘的實質是氣道慢性炎癥，幾乎所有哮喘患者都存在著氣道反應性的增高，而且病情越重，氣道的反應性也越高。

而中醫(yī)對哮喘的認識在《皇帝內(nèi)經(jīng)》中早已有記載?！痘实蹆?nèi)經(jīng)》中雖然并無哮喘的病名，但已有諸多對其癥狀的描述及病因病機的認識，如《素問·陰陽別論》中提到“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”。同時，《內(nèi)經(jīng)》還認識到哮喘病在肺，并且與其他臟腑密切相關；外邪侵肺，則發(fā)為哮喘。后世金元四大家之一的朱丹溪在《丹溪心法》中首次把哮喘作為病名成獨立成篇；明代兒科專著《幼科發(fā)揮·哮喘》中則指出：“小兒素有哮喘，遇天雨則發(fā)者……或有喘病，遇寒冷而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時復發(fā)，此為宿疾，不可除也。”說明小兒哮喘是一種反復發(fā)作且難以根除的疾?。欢蹲C治匯補·哮病》則進一步指出其病因病機：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！?/p>

現(xiàn)代中醫(yī)總結古代醫(yī)家的經(jīng)驗和醫(yī)藉的記載，認為小兒哮喘的發(fā)生主要有內(nèi)因和外因兩個方面。內(nèi)因是小兒肺、脾、腎三臟功能不足，導致痰飲伏于肺竅，成為哮喘的夙根。外因是感受外邪，嗜食咸酸厚味，接觸異物、異味等?！夺t(yī)宗必讀·喘》中曰：“良由痰火郁于內(nèi)，風寒束于外，或因坐臥寒濕，或因酸咸過食，或因積火熏蒸，病根深入，難以卒除?！眱?nèi)因和外因的共同作用可導致肺失宣肅，肺氣不利，引動伏痰，痰氣交阻，痰隨氣升，氣因痰阻，互相搏擊，氣機升降不利，致使呼吸困難，氣急喘促，誘發(fā)哮喘。

2中藥對哮喘的分期辨治

在哮喘的病機方面中醫(yī)強調(diào)“伏痰夙根”，治療方面則分寒熱虛實，辨證論治。《傷寒雜病論》中有關于哮喘辨證論治的記載，而且張仲景留下了小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯、越婢加半夏湯、射干麻黃湯、皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯等一系列經(jīng)典方劑。后世不斷地總結發(fā)展，朱丹溪在《丹溪心法》中總結哮喘的治法為“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”；清代《醫(yī)宗金鑒》則將哮喘分為4類，即虛實寒熱，并以此立方治療；而王肯堂的《證治準繩》則比較系統(tǒng)地總結了前人的經(jīng)驗，哮喘遇冷而發(fā)則用參蘇溫肺湯合紫金丹治療，寒包熱則用越婢加半夏湯治療，遇厚味而發(fā)者則用清金丹治療。

現(xiàn)代中醫(yī)學把哮喘臨床分急性發(fā)作期和緩解期。急性發(fā)作期多為寒哮、熱哮，或寒熱夾雜，多實證，以清熱平喘、宣肺化痰為主要治則；緩解期則注重調(diào)補肺、脾、腎三臟陰陽氣血。

2.1哮喘急性發(fā)作期的辨治中醫(yī)認為“急則治標，緩則治本”，哮喘急性發(fā)作期多因外邪引動伏痰阻塞氣道而發(fā)，大多數(shù)學者在此階段都以攻克外邪、理氣化痰為主要原則并結合寒熱虛實辨證論治以緩解癥狀，而中西醫(yī)結合治療往往療效顯著。

2.1.1熱哮證見氣促胸高，喉中哮鳴，張口抬肩，不能平臥，痰色黃而膠黏濃稠，嗆咳不利，可有發(fā)熱，舌苔黃膩或滑，脈多滑數(shù)。張巨明[4]以麻杏石甘湯為主方加減對63例熱哮患兒進行治療，對照組23例熱哮患兒則吸入舒喘靈氣霧劑、必克酮氣霧劑配合口服美普清、靜脈滴注伏樂新治療；結果顯示清熱化痰、止咳平喘的中藥湯劑對熱哮患兒的迅速止咳平喘有相當作用。而王慧娟[5]、林道友[6]也同樣以麻杏石甘湯為底方加減結合西藥治療熱哮患兒，均取得了顯著療效。

2.1.2寒哮證見咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰液清稀有泡沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，惡寒無汗，舌淡紅，苔白滑，脈浮滑。小青龍湯為治療寒哮的主要方劑。許培柱[7]對比了小青龍湯與沙丁胺醇片治療小兒哮喘的療效，結果顯示小青龍湯顯著優(yōu)于沙丁胺醇。另有學者研究發(fā)現(xiàn)，小青龍湯對氣道變應性炎癥有著良好的拮抗作用，從現(xiàn)代醫(yī)學的角度肯定了小青龍湯對哮喘的確切療效[8]。

除經(jīng)典的小青龍湯外，射干麻黃湯也是治療寒哮的常用方劑，如諸多學者[9-11]臨床應用射干麻黃湯治療寒哮亦取得良好效果。張燕[9]在對照組使用抗生素、補液、抗過敏及激素治療的基礎上用射干麻黃湯對實驗組的寒哮患兒進行治療，實驗結果表明中西醫(yī)結合辯證治療能有效緩解小兒哮喘的癥狀及體征，近遠期療效俱佳。

2.1.3其他辨證近年來，有學者認為痰淤互結、壅塞氣道是哮喘發(fā)作的重要病機，并提出“活血平喘”的學術觀點[12]。何雯等[13]在對照組采用抗生素及霧化吸入的基礎上，加用自擬止咳平喘湯以宣降開肺、清熱平喘結合活血化瘀之法對治療組的40例患兒治療，7 d療效治療組顯著優(yōu)于對照組。劉崢嶸等[14]同樣用此治法，自擬麻藤四子合劑治療兒童哮喘急性發(fā)作療效顯著，顯效率、有效率及患兒咳嗽癥狀、肺部體征方面與氨茶堿對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，并發(fā)現(xiàn)該方可能是通過調(diào)節(jié)患兒血中白細胞介素4、干擾素γ水平，減輕哮喘患兒的病理變化從而控制哮喘的發(fā)作。

除口服中藥湯劑外，孟慶英等[15]還用中藥霧化吸入的方式對小兒哮喘進行治療，也取得了良好的療效。

2.2哮喘緩解期的辨治《景岳全書》中提到“喘有宿疾，遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘”，說明了哮喘不易根治的特點。在哮喘緩解期，治療上應扶正固本，從肺、脾、腎三臟入手，調(diào)補三臟氣血陰陽。

平素畏寒自汗、多流清涕、面色無華、易反復呼吸道感染者可從肺論治，玉屏風散為治療的經(jīng)典用方；平素身倦乏力、喉間痰鳴、納呆便溏、舌胖苔白者宜從脾論治，經(jīng)典方為香砂六君湯；病程日久、動則氣促、盜汗、手足心熱、脈沉細者可從腎論治，六味地黃丸及金匱腎氣丸為主要方劑。諸多學者用此三方在臨床對哮喘緩解期的兒童進行辨證治療均取得了顯著療效[16-18]。

有學者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，在補腎、益肺、健脾的基礎上，自擬方劑治療緩解期哮喘患兒，同樣取得滿意的療效。如周曉南[19]將84例小兒哮喘病患者隨機均分為治療組與對照組，對照組采用常規(guī)療法，給予沙丁胺醇氣霧劑、口服茶堿緩釋片治療，治療組在此基礎上再給予自擬補腎益肺健脾湯治療，以6個月為1個療程，記錄2年的隨訪結果，結果顯示：經(jīng)過治療，治療組的總有效率為92.9%，遠高于對照組的76.2%，且治療后治療組患兒的IgA、IgM、IgG也顯著升高。何富樂和丁淵[20]自擬三才飲聯(lián)合布地奈德氣霧劑治療小兒緩解期哮喘，結果顯示不僅可減少哮喘發(fā)作和上呼吸道感染的次數(shù)，還可升高血漿皮質醇濃度。

3小結與展望

中醫(yī)治療哮喘的現(xiàn)代臨床研究越來越多，在取得不少成果的同時，通過查閱近10年的文獻，發(fā)現(xiàn)仍有一些尚待解決的問題。比如大多研究都集中在臨床療效評價，但是采用的評價標準卻不統(tǒng)一，使得不能進行橫向比較；各個研究相對孤立，缺乏連續(xù)性和系統(tǒng)性，不利于深入闡述中藥對小兒哮喘的作用機制等。在今后的研究中，應盡快建立具有統(tǒng)一性、系統(tǒng)性、連續(xù)性的試驗設計思路及評價標準，從而使臨床研究更加規(guī)范化及具有橫向及縱向可比性、延續(xù)性；同時結合中醫(yī)學理論、現(xiàn)代醫(yī)學分析手段及方法，更加深入地闡明中醫(yī)治療小兒哮喘的機制，為防治小兒哮喘提供更多的指導。

參考文獻

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Study on the Integrated Treatment of Chinese and Western Medicine for Asthma in Children

XIEJing,CHENWei-bin.

(DepartmentofPediatrics,YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWestemMedicineWesternMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200437,China)

Abstract:Asthma is one of the most common chronic diseases in the world.Here is to make a review of the clinical research on traditional chinese medicine(TCM) treatment for pediatric asthma in the latest decade by discussing on the pathogenesis of TCM,syndrome differentiation and treatment of TCM,and integrated treatment of TCM and western medicine.It has been concluded that the establishment of unified,systematic,continuous test design ideas and evaluation criteria is so essential that could make clinical research more normative and have more longitudinal comparability and continuity.Simultaneously,combined with Chinese medicine theory,analytical tools and methods of modern medicine,the mechanism of traditional Chinese medicine treatment for asthma in children could be elucidated deeply in order to provide more methods for the prevention and treatment.

Key words:Pediatric asthma; Traditional Chinese medicine; Syndrome differentiation and treatment; Integrated treatment of Chinese and western medicine

收稿日期：2013-12-03修回日期：2014-07-03編輯：鮑淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.047

中圖分類號：R725.6； R272.6

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)01-0119-02