王　霞(綜述)，張　恒(審校)

(天津市人民醫(yī)院急診科，天津 300121)

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經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

王霞(綜述)，張恒※(審校)

(天津市人民醫(yī)院急診科，天津 300121)

摘要：重癥患者中，急性呼吸衰竭者比例高，初期可經(jīng)喉插管置入氣管保證換氣，如需要長期使用呼吸器，推薦行氣管切開術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，為了患者的安全及保證醫(yī)療效率，經(jīng)皮氣管切開術(shù)得到發(fā)展。研究表明，與傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)相比，經(jīng)皮氣管切開術(shù)的并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)病死率低。經(jīng)皮氣管切開術(shù)可直接在患者床邊進(jìn)行，提高效率?，F(xiàn)就經(jīng)皮氣管切開術(shù)的發(fā)展史，執(zhí)行步驟、適應(yīng)證、禁忌證、相關(guān)并發(fā)癥及與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的比較等進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：呼吸衰竭；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；重癥監(jiān)護(hù)病房

重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸衰竭患者需要建立人工呼吸道，以改善肺部的氣體交換。目前以氣管內(nèi)管經(jīng)喉插管置入及氣管切開術(shù)為最主要的方法，經(jīng)喉插管長期使用下會造成呼吸道損傷、呼吸道感染或口腔潰瘍等并發(fā)癥，實行氣管切開術(shù)可以降低這些并發(fā)癥[1]。在重癥監(jiān)護(hù)病房中，呼吸衰竭患者需長期依賴人工呼吸道，而需要施行氣管切開術(shù)[2]。傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)需在手術(shù)室中由外科醫(yī)師執(zhí)行，但重癥監(jiān)護(hù)病房患者常延誤搶救時機(jī)，而經(jīng)皮氣管切開術(shù)可以由醫(yī)師在重癥監(jiān)護(hù)病房執(zhí)行[1-3]。與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)相比，經(jīng)皮氣管切開術(shù)是相對安全、有效的術(shù)式，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。本研究對經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸衰竭患者中的應(yīng)用進(jìn)行予以綜述。

1經(jīng)皮氣管切開術(shù)的歷史沿革

Shelden等[4]在1957年首次提出了經(jīng)皮氣管切開術(shù)的方法，接著1969年Toye和Weinstein 提出簡單而又有效的經(jīng)皮氣管切開術(shù)，他們使用了Seldinger技術(shù)和切開擴(kuò)張器完成手術(shù)，但因出血的并發(fā)癥比例高，故未被普遍接受。直到1985年，Ciaglia等修正且提出了新的手術(shù)方法并取得良好的臨床效果[5]，經(jīng)皮氣管切開術(shù)方為廣泛討論及應(yīng)用。自1985年至今，各種不同執(zhí)行方法的經(jīng)皮氣管切開術(shù)紛紛提出，除Ciaglia 外，還包括Schachner等[6]、Fantoni等[7]、Friedman和Mayer[8]發(fā)表的各種手術(shù)方法。根據(jù)研究顯示，以Ciaglia等[2]及Griggs等[5]兩組的方法有較好的結(jié)果。自Ciaglia等[2]研發(fā)了經(jīng)皮氣管切開術(shù)后，各公司逐漸發(fā)展出相關(guān)商業(yè)套件，一種是Ciaglia多件擴(kuò)張?zhí)准?，之后改良成藍(lán)犀牛氣管引導(dǎo)器組，另一種為Grigger 擴(kuò)張?zhí)准中g(shù)中加入軟式支氣管鏡指引監(jiān)測[9]，更增加了手術(shù)安全性并降低并發(fā)癥發(fā)生率。

2執(zhí)行氣管切開術(shù)的時機(jī)

在重癥監(jiān)護(hù)病房中，氣管切開術(shù)常用于長期使用呼吸器、呼吸訓(xùn)練失敗、需要長期抽痰等患者，以避免因長期經(jīng)喉插管導(dǎo)致的咽喉損傷[10]。目前，理想的進(jìn)行氣管切開術(shù)的時機(jī)并沒有肯定答案。目前的研究及共識認(rèn)為一旦使用經(jīng)喉氣管內(nèi)管超過14 d，建議進(jìn)行氣管切開術(shù)，長期使用經(jīng)喉氣管內(nèi)管有許多并發(fā)癥，如患者不舒適感增加、過度鎮(zhèn)靜、非預(yù)期拔管、鼻竇炎、鼻咽潰瘍、中耳炎、鼻中隔斷裂、會厭下狹窄、黏膜潰瘍、聲帶受損或麻痹、氣管狹窄、吸入型肺炎等[11]。因此，理想的氣管切開術(shù)時機(jī)需考慮長期使用經(jīng)喉氣管內(nèi)管置入造成的并發(fā)癥以及氣管切開術(shù)本身的風(fēng)險，術(shù)后是否可以縮短住院時間、縮短呼吸器的使用時間、降低病死率、降低住院費(fèi)用等均需詳細(xì)評估。有學(xué)者建議，如果預(yù)測患者呼吸器使用時間可能>14 d、肺泡與動脈氧濃度差>175 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或昏迷指數(shù)<9分，則為建立氣管切開管路的時機(jī)[2]。Heffner[10]認(rèn)為，大部分的重癥單位建議在患者呼吸衰竭10 d內(nèi)進(jìn)行氣管切開為宜。對于早期施行氣管切開術(shù)的定義各不相同，如Moller等[12]在外科重癥監(jiān)護(hù)病房的研究顯示，以7 d為界，若在7 d內(nèi)提早實行氣管切開術(shù)可以降低呼吸器引起的肺炎的發(fā)生率、縮短呼吸器使用時間及在重癥監(jiān)護(hù)病房住院的時間。Arabi等[13]也以7 d為界進(jìn)行早期氣管切開，結(jié)果顯示接受早期氣管切開患者呼吸器的時間及在重癥監(jiān)護(hù)病房的時間均比較短。Mallick和Bodenham[11]所作的系統(tǒng)性回顧研究顯示，≤7 d進(jìn)行早期氣管切開可以縮短使用呼吸器的時間，但在病死率和呼吸器相關(guān)肺炎方面則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。至于晚期氣管切開一般都定義為使用呼吸器>14 d才執(zhí)行氣管切開者。整體而言，目前的證據(jù)顯示，早期氣管切開可降低非預(yù)期氣管內(nèi)管滑脫、減少鎮(zhèn)靜安眠藥物的使用，節(jié)省醫(yī)療成本的支出、增加氧合作用、改善患者舒適度及增加活動度，然而在整體病死率、呼吸器相關(guān)肺炎發(fā)生率及住院時間上，早期與晚期氣管切開差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14-15]。

3經(jīng)皮氣管切開術(shù)的步驟方法

目前最常于臨床使用的經(jīng)皮氣管切開方法包括Ciaglia法及Griggs法，并有相對應(yīng)的商業(yè)套件組，提高了手術(shù)施行的方便性及安全性。

3.1Ciaglia經(jīng)皮氣管切開術(shù)步驟首先將使用經(jīng)喉氣管內(nèi)管及呼吸器的患者平躺，將枕頭至于肩膀下，擺好氣管切開姿勢，使頸部過度伸展，給予100%氧氣，并持續(xù)監(jiān)測生命征象，靜脈麻醉類藥物鎮(zhèn)靜，嗎啡類藥物止痛，肌肉松弛劑使患者無反射及局部麻醉加強(qiáng)麻醉效果，在環(huán)狀軟骨下1～2個指幅下，于頸中線皮膚垂直劃開1～1.5 cm，將皮下組織撐開，此時將支氣管鏡置入氣管內(nèi)管中，之后將氣管內(nèi)管及支氣管鏡慢慢外拉至適當(dāng)位置(在第一氣管軟骨環(huán)的上方)。然后以14號注射導(dǎo)針于下刀處穿刺氣管，位置在第一和第二氣管軟骨環(huán)中間，或第二和第三氣管軟骨環(huán)中間，導(dǎo)針軟管留置氣管內(nèi)，接著經(jīng)由軟管放入J型導(dǎo)線進(jìn)入氣管，然后移除導(dǎo)針軟管，以J型導(dǎo)線導(dǎo)引擴(kuò)張器進(jìn)入氣管，置入導(dǎo)引管，接著用藍(lán)犀牛氣管擴(kuò)張器，擴(kuò)張并打開適當(dāng)?shù)拈_口，經(jīng)由J型導(dǎo)線及導(dǎo)引管將氣切管放入氣管孔洞中，然后移除J型導(dǎo)線及導(dǎo)引管，再用支氣管鏡經(jīng)由氣切管確認(rèn)位置后，拔除經(jīng)喉氣管內(nèi)管，用縫線固定氣切管，完成整個步驟[2]。

3.2改良式Ciaglia經(jīng)皮氣管切開術(shù)近年來，臨床上發(fā)現(xiàn)使用藍(lán)犀牛氣管引導(dǎo)器行氣管切開術(shù)時，有時會發(fā)生軟組織及氣管壁擴(kuò)張困難，導(dǎo)致手術(shù)時間延長及并發(fā)癥增加。Sheu等[16]在2007年修正藍(lán)犀牛氣管引導(dǎo)器組的方法，結(jié)合使用導(dǎo)線擴(kuò)張鑷子作為初步皮下組織及氣管擴(kuò)張，再使用藍(lán)犀牛氣管擴(kuò)張器進(jìn)行二次擴(kuò)張，如此可以縮短手術(shù)時間(在此研究中平均縮短1.2 min)，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，尤其是在高危險群，如尿毒癥、肝硬化，凝血功能異常(血漿凝血酶原時間比值>1.5，活化部分凝血活酶時間>45 s，血小板<50×109/L)，肥胖，氧合指數(shù)(動脈血氧分壓與吸入氣氧濃度的比值)<200，以前曾施行氣管切開術(shù)，或曾有在使用呼吸器期間發(fā)生氣胸、縱隔腔氣腫、皮下氣腫的患者，使用藍(lán)犀牛氣管引導(dǎo)器與合并導(dǎo)線擴(kuò)張鑷子和單獨(dú)使用藍(lán)犀牛氣管引導(dǎo)器相比，在整體并發(fā)癥的減少上更有意義(15.8%比 36.2%)。

3.3Griggs經(jīng)皮氣管切開術(shù)步驟擴(kuò)張鑷子柄端有孔洞，可讓J型導(dǎo)線及導(dǎo)引管通過。Griggs方法的前半段與Ciaglia在使用藍(lán)犀牛擴(kuò)張器之前均相同，但Griggs于擴(kuò)張氣管時是使用擴(kuò)張鑷子。由J型導(dǎo)線及導(dǎo)引管穿過Kelly柄端孔洞，將Kelly置入氣管內(nèi)，執(zhí)行者用雙手撐開Kelly，在皮下組織及氣管前壁形成孔洞，之后的操作同Ciaglia，完成整個步驟[5]。

4經(jīng)皮氣管切開術(shù)并發(fā)癥

經(jīng)皮氣管切開術(shù)并發(fā)癥一般分為術(shù)中、術(shù)后早期、術(shù)后晚期。術(shù)中并發(fā)癥包括出血、氣切管氣囊破裂、氣切管移位、血塊阻塞呼吸道等。術(shù)后早期并發(fā)癥包括肺部塌陷、手術(shù)造成皮下氣腫、張力性氣胸、氣切管移位等。術(shù)后晚期并發(fā)癥包括因小血管破裂造成小出血、大出血、切口感染、會厭下或氣管狹窄、氣管食管瘺管、皮下與氣管形成瘺管、吞咽困難、皮膚凹陷瘢痕等[11]。根據(jù)Kearney等[3]的經(jīng)驗，搜集了8 年共827例施行經(jīng)皮氣管切開術(shù)的患者，在實行經(jīng)皮氣管切開術(shù)之前平均使用呼吸器10 d，平均手術(shù)時間15 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)病死率為0.6%，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率約6%，術(shù)后并發(fā)癥為5%，最常見的并發(fā)癥為出血，術(shù)后追蹤超過1年發(fā)現(xiàn)有1.6%的患者出現(xiàn)呼吸道狹窄的情形。

5傳統(tǒng)氣管切開術(shù)與經(jīng)皮氣管切開術(shù)的比較

傳統(tǒng)氣管切開術(shù)大多在手術(shù)室中由外科醫(yī)師施行，因此需另外安排時程，安排手術(shù)室以進(jìn)行手術(shù)，故一旦決定施行，仍常需等上一段時間；但經(jīng)皮氣管切開術(shù)可在重癥監(jiān)護(hù)病房執(zhí)行，一旦決定后，可迅速安排于床邊施行，安全而有效。Oliver等[17]系統(tǒng)分析在床邊接受傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)、床邊接受傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)及經(jīng)皮氣管切開術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)接受經(jīng)皮氣管切開術(shù)的患者和在床邊接受傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)會有較多輕微的早期并發(fā)癥，但在晚期及嚴(yán)重并發(fā)癥方面則無差異，整體并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。接受經(jīng)皮氣管切開術(shù)的患者手術(shù)時間明顯較短。此外，接受經(jīng)皮氣管切開術(shù)的患者和在床邊接受傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)的經(jīng)濟(jì)效益均比在手術(shù)室接受傳統(tǒng)氣管切開術(shù)好[17]。Polderman等[18]研究顯示，經(jīng)皮氣管切開術(shù)有較少的并發(fā)癥，包括切口感染率及結(jié)痂不良的比例。至于小出血、大出血、置入假腔、會厭下狹窄、死亡及整體并發(fā)癥，與手術(shù)室行氣管切開術(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但執(zhí)行經(jīng)皮氣管切開比傳統(tǒng)外科手術(shù)縮短約4.6 min，在醫(yī)療支出方面也有所降低。Freeman等[19]、Freeman 和Morris[20]的整合分析研究也顯示，床旁和手術(shù)室行氣管切開術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥及病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在術(shù)后并發(fā)癥，如切口感染、出血及經(jīng)皮氣管切開術(shù)的比例明顯較低。Delaney等[21]的分析顯示，經(jīng)皮氣管切開術(shù)造成的切口感染率僅為6.6%，明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)氣管切開術(shù)，但在出血方面兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

6小結(jié)

隨著重癥患者的增加，需長期依賴呼吸器維生的患者亦隨之增加，因此氣管切開術(shù)是重癥監(jiān)護(hù)病房最常見的手術(shù)之一。經(jīng)皮氣管切開術(shù)可在床邊直接執(zhí)行氣管切開術(shù)，增加了時效性；對需持續(xù)監(jiān)測生命征象的重癥病患而言，不需轉(zhuǎn)送到手術(shù)室，減少了轉(zhuǎn)送的風(fēng)險。經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作步驟簡單，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，在重癥監(jiān)護(hù)病房的運(yùn)用上更顯重要。而經(jīng)皮氣切手術(shù)時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，均為輕微并發(fā)癥，且無患者因手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥而死亡。總之，經(jīng)皮氣管切開術(shù)是安全而有效的術(shù)式，可廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房需要建立人工呼吸道的患者。

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Application of Percutaneous Dilatational Tracheostomy in Patients with Acute Respiratory Failure in Intensive Care UnitsWANGXia,ZHANGHeng.(DepartmentofEmergency,TianjinUnionMedicalCenter,Tianjin300121,China)

Abstract:Patients with acute respiratory failure account for the majority of critically ill patients in the intensive care unit.Initial intubation with an endotracheal tube through the larynx resolves acute respiratory failure.However,if long-term ventilator dependence is required,the tracheostomy is necessary.With the development of medical technology with regards to patient safety,research has continued on more effective and simple methods.One such method is percutaneous tracheostomy,which can be performed directly at the patient′s bedside which greatly improves efficiency with lower complication and mortality rate.Here is to make a review of the development,steps,indications,contraindications,and complications of percutaneous dilatational tracheostomy,and comparison to the traditional tracheostomy.

Key words：Respiratory failure; Percutaneous dilatational tracheostomy; Intensive care units

收稿日期：2014-10-20修回日期：2015-03-18編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.027

中圖分類號：R77

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3718-03