楊　立(綜述)，安韋華，沈　軍(審校)

(1.天津市口腔醫(yī)院 南開大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，天津 300041； 2.山西省人民醫(yī)院口腔頜面外科，太原 030001)

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內(nèi)鏡學(xué)

內(nèi)鏡在慢性阻塞性涎腺炎治療中的研究進展

楊立1※(綜述)，安韋華2，沈軍1(審校)

(1.天津市口腔醫(yī)院 南開大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，天津 300041； 2.山西省人民醫(yī)院口腔頜面外科，太原 030001)

摘要：慢性阻塞性涎腺炎是口腔外科的常見疾病，隨著涎腺內(nèi)鏡的發(fā)展，對于涎腺疾病的病因人們有了更深入的了解與認(rèn)識。同時，涎腺內(nèi)鏡治療技術(shù)的應(yīng)用為涎腺疾病的治療提供了更有效的方法。在涎腺內(nèi)鏡的幫助下，進一步直觀了解到涎腺疾病導(dǎo)管內(nèi)的病變原因，更重要的是通過內(nèi)鏡可以直接治療涎石癥、涎腺導(dǎo)管狹窄及異物等傳統(tǒng)治療效果不佳的涎腺疾病，并取得較好的療效。該文主要通過回顧近年來涎腺內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，探討涎腺疾病的治療進展。

關(guān)鍵詞：阻塞性涎腺炎；涎腺內(nèi)鏡；病因；治療

慢性阻塞性涎腺炎是口腔涎腺疾病中較為常見的慢性炎癥性疾病。它多是由于導(dǎo)管結(jié)石，導(dǎo)管狹窄，異物等刺激引起涎腺反復(fù)腫脹和疼痛，臨床常表現(xiàn)為進食后癥狀加重，同時還可出現(xiàn)逆行性感染。該類疾病主要是通過患者的臨床表現(xiàn)、涎腺造影及B超等方法來診斷，但由于常規(guī)檢查方法對于部分涎腺疾病的病因無法完全確定，保守治療往往收效不佳。

涎腺內(nèi)鏡技術(shù)是近年來逐漸發(fā)展起來的新型診斷治療技術(shù)。特別是它可以直視下觀察到涎腺導(dǎo)管內(nèi)的各種病理變化[1]。Katz和Fritsch[2]首次將內(nèi)鏡應(yīng)用于涎腺疾病的觀察，隨后Nahlieli等[3]首次報道通過內(nèi)鏡診斷和成功治療涎石癥。隨后，Nahlieli等[4]和Marchal等[5]還專門設(shè)計符合涎腺導(dǎo)管特點的涎腺鏡及相關(guān)器械，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展進一步加深了對涎腺導(dǎo)管疾病的了解，同時為同期診斷和微創(chuàng)治療提供了可能?，F(xiàn)對內(nèi)鏡在慢性阻塞性涎腺炎治療中的研究進展進行綜述。

1涎腺內(nèi)鏡設(shè)備

常用的內(nèi)鏡設(shè)備為TFLEX涎腺鏡(PolyDiagnost GmbH，德國)內(nèi)鏡系統(tǒng)，主要的工具包括涎腺內(nèi)鏡，工作段外徑1.1 mm，直徑為0.4 mm，工作長度為80 mm、網(wǎng)籃(直徑3.8 mm)及導(dǎo)管擴張專用球囊，除此之外還有光導(dǎo)纖維、監(jiān)視器、 冷光源、攝像頭、三晶片攝像主機、攝錄機。對內(nèi)鏡技術(shù)的研究在一定程度上可分為診斷性內(nèi)鏡和治療性內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用研究[6]。

2診斷性內(nèi)鏡

2.1常規(guī)分類對于涎腺疾病的診斷大多采用患者的臨床表現(xiàn)和造影、B超、CT和磁共振成像來輔助完成。Zou等[7]通過92例慢性阻塞性腮腺炎患者分為4型。Ⅰ型：腮腺導(dǎo)管輕度不規(guī)則擴張，葉間導(dǎo)管、葉內(nèi)導(dǎo)管及腺泡未受累。Ⅱ型：導(dǎo)管前段正常，后段及腺內(nèi)葉間導(dǎo)管擴張；少數(shù)病例伴有點擴張。Ⅲ型：整個主導(dǎo)管及分支導(dǎo)管擴張，少數(shù)伴點擴張。Ⅳ型：整個主導(dǎo)管及分支導(dǎo)管明顯擴張，部分腺泡消失。

該分類通過影像學(xué)圖像對導(dǎo)管的改變及腺泡的形態(tài)變化做了較詳細的分類，但對于具體疾病的病因并無法進一步闡述[8]。

2.2內(nèi)鏡檢測分類涎腺內(nèi)鏡的使用可以直視下直接提供導(dǎo)管內(nèi)部的圖像。正常的導(dǎo)管內(nèi)表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)壁光滑閃亮，僅有小血管分布[9]。而慢性阻塞性腮腺炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管壁的黏膜充血、出血、結(jié)石、增生、黏液栓子等。鄭凌艷等[10]對50例慢性阻塞性腮腺炎的觀察發(fā)現(xiàn)，76%出現(xiàn)出血、充血點，60%有狹窄與擴張，52%有纖維樣物質(zhì)，46%出現(xiàn)內(nèi)壁樣增生，24%出現(xiàn)黏液栓子，12%可見息肉，結(jié)石占6%。通過內(nèi)鏡觀察可以直接明確涎腺阻塞的原因，與傳統(tǒng)的診斷方法相比，后者是在內(nèi)鏡出現(xiàn)后才明確阻塞的直接原因，如黏液栓子、導(dǎo)管內(nèi)纖維樣物質(zhì)、息肉等[11-13]。Marchal等[14]通過大量的臨床研究認(rèn)為，內(nèi)鏡是準(zhǔn)確診斷導(dǎo)管阻塞原因的最好方法。同時柳登高等[15]將涎腺內(nèi)鏡所見也分為3類。輕度：內(nèi)鏡顯示主導(dǎo)管狹窄或擴張，粗細不均，但有一定彈性，不妨礙1.1 mm內(nèi)鏡通過，排空稍遲緩或基本正常；中度：主導(dǎo)管前段或中段出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，阻礙1.1 mm的內(nèi)鏡直接通過，導(dǎo)管需要機械擴張或球囊擴張；重度：主導(dǎo)管存有彌漫性或多處重度狹窄，內(nèi)鏡無法完全擴張，或者導(dǎo)管重度彌漫性擴張，導(dǎo)致腺體顯影差。

2.3內(nèi)鏡診斷的特點對于不同類別的病變內(nèi)鏡治療手段及效果有所差異，涎腺導(dǎo)管內(nèi)鏡診斷的分類在一定程度上也更有利于研究總結(jié)，形成有效的治療指南。

內(nèi)鏡技術(shù)的具有微創(chuàng)性、簡便操作的特點，可以清晰地觀察導(dǎo)管內(nèi)結(jié)構(gòu)地方變化，但并不能顯示腺泡情況，當(dāng)分支導(dǎo)管出現(xiàn)狹窄扭曲時也很難診斷。阻塞性涎腺炎病程較長時，腺泡也會出現(xiàn)病理性萎縮，內(nèi)鏡技術(shù)就不足以完全診斷，故需要涎腺造影輔助完成診斷。需要注意的是，探針和內(nèi)鏡進入涎腺導(dǎo)管的方法不同，前者需要通過適當(dāng)“推力”將探針?biāo)腿雽?dǎo)管，推送過程在盲視下進行；而后者需要在屏幕成像中隨著導(dǎo)管的方向慢慢深入，同時需要通過灌注來保持內(nèi)鏡視野的清晰[16]。

3治療性內(nèi)鏡(內(nèi)鏡介入治療)

對于頜下腺慢性阻塞性炎癥的治療多根據(jù)病程的長短與病變情況選擇。微小結(jié)石早期可保守治療，通過口服酸性食物或毛果蕓香堿片促進腺體涎液分泌，以排出微小結(jié)石；涎石位置位于下頜第二磨牙之前的可通過涎石摘除術(shù)將其取出；但如涎石位置位于下頜第二磨牙之后，位置靠后者，保守治療無效，由于病程較長造成炎癥反復(fù)，頜下腺功能消失的需要外科手術(shù)治療。涎腺內(nèi)鏡的發(fā)展，進一步確定了涎石的位置，根據(jù)對涎石大小、位置個數(shù)的評估，往往可以通過直視下取出。預(yù)后效果較好，部分患者還可避免外科手術(shù)的治療。

慢性阻塞性涎腺炎的治療可通過內(nèi)鏡進行結(jié)石清除術(shù)、導(dǎo)管擴張及內(nèi)支架置入等對患者進行結(jié)石清除，緩解梗阻及癥狀的緩解等[17-18]。內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用之前，B超對于直徑<1.5 mm 的結(jié)石很難發(fā)現(xiàn)，涎腺造影檢查對于陰性結(jié)石也無法發(fā)現(xiàn)[19]，慢性阻塞性涎腺炎的治療很難完全達到對因治療，因此治療效果不佳。同時頜下腺阻塞性炎癥中80%以上的致病原因是結(jié)石，對于結(jié)石位置深在靠近腺門者，傳統(tǒng)方法多需通過手術(shù)摘除腺體。涎腺內(nèi)鏡的使用明顯改善了涎腺阻塞性炎癥的治療效果。涎腺內(nèi)鏡的應(yīng)用不僅可在早期更清晰直觀的明確導(dǎo)管病變的原因，還可在微創(chuàng)的情況下取石，解除阻塞，針對性進行病因治療，早診斷、早治療降低后期腮腺功能障礙后腮腺手術(shù)的概率，保障了腮腺功能，臨床治療效果較為理想[20]。

因結(jié)石引起的阻塞性涎腺炎通過內(nèi)鏡先明確結(jié)石位置、大小及形態(tài)來確定治療方案。直徑≤3 mm的結(jié)石直接可以通過套石籃取石，而直徑>3 mm的結(jié)石或管壁有粘連的，可通過激光碎石、內(nèi)鏡下導(dǎo)管內(nèi)震波碎石后再用取石藍取出結(jié)石[1]?；痉椒ㄊ窍韧ㄟ^導(dǎo)管探針將導(dǎo)管開口處擴張，以便涎腺內(nèi)鏡探頭進入，也可通過將導(dǎo)管開口切開來擴大導(dǎo)管通路，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，對結(jié)石的大小進行評估，對于較小的結(jié)石可先通過吸引器抽吸或直接將結(jié)石鉗夾拿出或使用套石藍+抽吸取出結(jié)石。如結(jié)石較大，也可先鉗碎結(jié)石后將碎片抽吸取出。結(jié)石取出后官腔內(nèi)取直徑2 mm管套滯留2周，以便涎液排出時將殘留于導(dǎo)管內(nèi)的碎石一并帶出，同時防止了術(shù)后官腔腫脹等再次阻塞導(dǎo)管。在涎腺內(nèi)鏡取石的治療中，治療成功率達83%，Marchal等[14]在涎腺取石研究中，對于直徑<3 mm的結(jié)石，通過取石藍取石成功率可達97%；但當(dāng)結(jié)石>3 mm后，取石藍取石難度及成功率明顯減小，僅為35%。故結(jié)石較大時應(yīng)使用體內(nèi)震波技術(shù)。

取石過程中由于內(nèi)鏡的輔助患者無明顯疼痛感，同時取石在直視條件下完成，準(zhǔn)確而有效[14，21-22]。Katz等[23]報道，內(nèi)鏡下結(jié)石取出的成功率均>90%。

對于非結(jié)石原因造成的慢性阻塞性涎腺炎，在內(nèi)鏡的輔助下用鹽水、氯霉素等抗生素進行沖洗或灌注治療，當(dāng)導(dǎo)管輕度粗細不均，但內(nèi)鏡可通過的，內(nèi)鏡下藥物沖洗即可緩解炎癥，并去除導(dǎo)管內(nèi)的黏液栓或絮狀物等。對于內(nèi)鏡不能通過的導(dǎo)管中度狹窄，可以通過機械擴張緩解狹窄。但當(dāng)導(dǎo)管中度狹窄或扭轉(zhuǎn)時，需要通過球囊擴張并置入內(nèi)支架緩解狹窄[18，24]。病變結(jié)果越輕，治療效過越好[25]。

4內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證與禁忌證

4.1適應(yīng)證對于有結(jié)石的患者，結(jié)石位置靠近腺門或?qū)Ч苻D(zhuǎn)彎處，傳統(tǒng)方法無取出的；或結(jié)石反復(fù)發(fā)作，均可通過內(nèi)鏡進行診斷治療。對于非結(jié)石的患者，有導(dǎo)管狹窄及不明原因腫脹的可以通過內(nèi)鏡來探查、診斷與治療。主要適應(yīng)證包括腮腺導(dǎo)管結(jié)石、頜下腺導(dǎo)管結(jié)石，腮腺結(jié)石主要位于導(dǎo)管于咬肌前緣轉(zhuǎn)彎處之后，頜下腺導(dǎo)管結(jié)石主要位于頜下腺導(dǎo)管靠后位置。對于臨床不明原因的腮腺、頜下腺腫等不適癥狀可以通過涎腺內(nèi)鏡輔助檢查診斷。多發(fā)性結(jié)石和有結(jié)石復(fù)發(fā)的患者可通過內(nèi)鏡探查及取石。根據(jù)內(nèi)窺鏡所提供阻塞原因采用不同的治療方法。

4.2禁忌證內(nèi)鏡治療技術(shù)需要根據(jù)具體病情實施個體化手術(shù)，對于原因不明的涎腺膨大，無特殊禁忌。但由于內(nèi)鏡治療仍是微創(chuàng)治療，理論上有神經(jīng)、血管損傷及導(dǎo)管穿孔的危險，特別是涎腺炎癥急性發(fā)作還可導(dǎo)致感染的進行性傳播，因此此類患者視為內(nèi)鏡技術(shù)診療的禁忌。

5小結(jié)

內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為涎腺疾病提供了有力的診斷和治療支持。早期對于慢性阻塞性涎腺炎的治療往往采用保守治療。由于難以找到病變原因，導(dǎo)管沖洗、按摩等方法只能達到緩解癥狀的目的，難以達到根治性治療。內(nèi)鏡技術(shù)的使用微創(chuàng)、安全，介入治療可以達到去除病因、直接緩解患者癥狀的目的。內(nèi)鏡技術(shù)可以通過更為直觀的方式了解涎腺疾病，同時微創(chuàng)的治療手段更大限度地減少了患者的恐懼及常規(guī)手術(shù)后并發(fā)癥給患者帶來的痛苦。內(nèi)鏡技術(shù)在涎腺疾病中的應(yīng)用日趨成熟，其在慢性阻塞性涎腺疾病中占有重要地位[26]。

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The Application of Endoscopy in Treatment of Chronic Obstructive Salivary Gland DiseaseYANGLi1,ANWei-hua2,SHENJun1.(1.DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,StomatologicalHospitalAffiliatedtoNankaiUniversity,TianjinStomatologicalHospital,Tianjin300041,China; 2.DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,ShanxiProvincePeople′sHospital,Taiyuan030001,China)

Abstract:Chronic obstructive salivary gland disease is a common disease in clinical.With the development of sialoendoscopy,people have deeper understanding and recognition of the etiology of salivary disease.At the same time,the application of sialoendoscopy provides more effective method to treat the disease.With the help of sialoendoscopy,we can directly observe the reason of chronic obstructive of salivary gland disease,and more importantly,salivary calculi and stenosis and foreign bodies in duct can be removed directly under endoscopy with better curative effect than traditional treatment.Here is to make a review of the relevant literature about sialoendoscopy in recent years to investigate the development of treatment for salivary gland disease.

Key words:Obstructive salivary gland disease; Sialoendoscopy; Etiology; Therapy

收稿日期：2014-10-13修回日期：2015-02-27編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.034

中圖分類號：R782.7

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3738-03