易學明

2011年美國科學院、美國工程院、美國國立衛(wèi)生研究院及美國科學委員會共同發(fā)布報告，提出邁向精準醫(yī)學的倡議。2015年1月20日，美國總統(tǒng)奧巴馬提出精準醫(yī)學計劃，打算通過分析100多萬名美國志愿者的基因信息，更好地了解疾病形成機理，進而為開發(fā)相應藥物、實現(xiàn)精準施藥鋪平道路，這一計劃引起全世界對精準醫(yī)學的高度關注。我國緊跟醫(yī)學發(fā)展趨勢，于2015年3月召開了國家首次精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家會議，醞釀精準醫(yī)學發(fā)展計劃。精準醫(yī)學的發(fā)展，將是醫(yī)學診療模式的一次重大變革。在這場變革中，醫(yī)療服務的內(nèi)容、形式、方法都將發(fā)生前所未有的變化。作為醫(yī)療服務的主體，醫(yī)院在這場面革中也將面臨著很多新的挑戰(zhàn)。

1 精準醫(yī)學時代的到來

精準醫(yī)學(Precision Medicine)是應用現(xiàn)代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術等，結合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準的疾病分類及診斷，制定具有個性化的疾病預防和治療方案的一種醫(yī)學模式。其精髓在于在對疾病重新分類的基礎上，對具有相同病因、共同發(fā)病機制的患者亞群實現(xiàn)精準的診斷、評估、預測、治療和預防，輔助患者恢復健康，實現(xiàn)患者的價值最大化［1-5］。

具體而言，精準醫(yī)學是建立疾病知識網(wǎng)絡和新的疾病分類方法帶來的主要收益。新的疾病知識網(wǎng)絡和分類方法是通過獲取盡可能多的個人病患相關的疾病或健康數(shù)據(jù)，分析、測試患者從基因到環(huán)境暴露等多個層面的聯(lián)系，擴大基因組學研究成果的運用，以實現(xiàn)診斷、預防和治療疾病。實際上精準醫(yī)學與“4P醫(yī)療模式”［預測(Prediction)、預防(Prevention)、個性化(Personalization)、參與(Participation)］和 TIDEST模式［找靶點(Targeted)、整合(Integrated)、以數(shù)據(jù)為基礎(Data-based)、循證為基礎(Evidence-based)、系統(tǒng)醫(yī)學(Systems Medicine)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(Translational Medicine)］一脈相承、異曲同工，是對上述模式的兼收并蓄，也可理解為是整合升級版。

精準醫(yī)學在我國有時被稱為精準醫(yī)療，但從嚴格的醫(yī)學意義上講，精準醫(yī)學的內(nèi)涵和外延都要大于精準醫(yī)療。醫(yī)學是一個從預防到治療疾病的系統(tǒng)學科，研究領域大方向包括基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、法醫(yī)學、檢驗醫(yī)學、預防醫(yī)學、保健醫(yī)學、康復醫(yī)學等。而醫(yī)療則較為局限，主要是指醫(yī)療機構為社會人群提供的健康服務，其內(nèi)涵更多的傾向于為患者服務的具體診療技術。隨著人類基因組測序技術的革新、生物醫(yī)學分析技術的進步以及大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)，精準醫(yī)學的時代已經(jīng)到來。它將為患者提供更精準、高效、安全的診斷和治療。

2 精準醫(yī)學時代醫(yī)院管理工作的應對

精準醫(yī)學需要目前的醫(yī)療體系發(fā)生一次革命性變化，建立起一套新的診療體系，并保證所建立的這一體系能夠預防疾病、保證健康，而不是僅僅依賴發(fā)病后的治療。精準醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展和臨床實踐的方向，其實施將大大提升疾病診治的效率，也為攻克疑難疾病提供更多可能。精準醫(yī)學作為具有廣闊前景的醫(yī)學模式，國家應將其納入創(chuàng)新戰(zhàn)略體系之中。在精準醫(yī)學時代已拉開帷幕的大背景下，廣大醫(yī)院管理者要密切關注國家的頂層設計和宏觀決策，準確把握發(fā)展機遇，及時轉(zhuǎn)變管理思維，通過深化學科建設、優(yōu)化人才培養(yǎng)、強化制度設計，不斷推動精準醫(yī)學科學發(fā)展。

2.1 深化學科建設 疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸是一個極其復雜的過程，僅以癌癥為例，其發(fā)病機制至今仍未被攻克。精準醫(yī)學的發(fā)展，涉及現(xiàn)代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術等，僅僅建立精準醫(yī)學所需的疾病知識網(wǎng)絡就將是一項浩大的工程。在此基礎上，還需要進行精準的疾病分類及診斷，制定具有個性化的疾病預防和治療方案。從這個層面可以發(fā)現(xiàn)，精準醫(yī)學的實施必須通過多學科甚至多機構之間的協(xié)作才能完成。

2.1.1 構建精準醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)絡 在科學技術飛速發(fā)展的今天，學科之間界限日益模糊、協(xié)作日益密切。精準醫(yī)學作為一種新的醫(yī)學模式，其背后需要一個龐大的相關知識體系做為支撐，由多學科來共同完成疾病基礎數(shù)據(jù)的積累與分析。同時也要由多學科來完成精準的疾病分類與診斷，為患者制定具有個性化的疾病預防和治療方案。醫(yī)院管理者應準確認識精準醫(yī)學發(fā)展的本質(zhì)規(guī)律，不斷解放思想、開拓思路，主動引導加強與國內(nèi)外醫(yī)藥院校、科研院所、專業(yè)公司的多點合作，借鑒當前多學科協(xié)作的學科發(fā)展模式，積極探索以研究項目為牽引的多學科協(xié)作模式，構建精準醫(yī)學研究與實踐的全方位協(xié)作網(wǎng)絡，以切實有效的舉措推進精準醫(yī)學研究，為醫(yī)院在新一輪醫(yī)學模式變革中搶占新的制高點創(chuàng)造更為有利的條件。

2.1.2 搭建精準醫(yī)學研究平臺 當代醫(yī)學學科呈現(xiàn)出向融合與分化兩個方向同步發(fā)展的趨勢。精確醫(yī)學與轉(zhuǎn)化醫(yī)學一樣，需要在學科融合中匯集發(fā)展資源、整合知識體系，在學科分化中深化認識層次、揭示疾病本質(zhì)。有條件的醫(yī)院，在新一輪的建設規(guī)劃中可適度考慮建設精準醫(yī)學研究中心，集成整合現(xiàn)有的學科資源，專項考慮和科學論證儀器設備、人員的配置，實行中心化管理，對外開放、資源共享。也可依托優(yōu)勢學科，重點投入，建立適于精準醫(yī)學發(fā)展的研究平臺，避免實驗室分散建設，防止資源閑置和浪費。同時，在醫(yī)院信息化平臺升級建設中，努力建立具有兼容性的標準化、結構化的電子病例和統(tǒng)一編碼的數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)，引導專業(yè)領域開展疾病隊列注冊研究，重視血液樣本、組織標本庫專項建設，為精準醫(yī)學鋪設大數(shù)據(jù)之路［6］。

2.2 優(yōu)化人才培養(yǎng) 人才是醫(yī)院建設發(fā)展的關鍵基礎。同樣，精準醫(yī)學的發(fā)展也離不開人才的支撐，尤其需要符合精準醫(yī)學發(fā)展要求的多學科人才團隊。作為醫(yī)院管理者，最先認識到精準醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要性，率先培育或組建出符合精準醫(yī)學發(fā)展要求的多學科人才團隊，就意味著在精準醫(yī)學實踐上搶得了先機。從醫(yī)院層面來講，要培育或組建多學科人才團隊關鍵在于:一方面是如何引進精準醫(yī)學相關的特殊人才，另一方面是如何緊抓現(xiàn)有人才的培養(yǎng)以適應精準醫(yī)學的發(fā)展要求。

2.2.1 精準醫(yī)學人才引進 開展精準醫(yī)學研究涉及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、生物信息學、生物工程學、生物統(tǒng)計學、計算機科學等眾多學科專業(yè)，其人才團隊具有明顯的特殊性。因此，在某種程度上要打破原有的人才引進格局，創(chuàng)新引才模式，敢于在特殊人才引進中“吃螃蟹”。注重將剛性引才和柔性引智相結合。結合自身特點，根據(jù)實際需求出發(fā)，松解現(xiàn)行人事管理體制限值，提高靈活應變性，因地制宜建立有特色的多元化人才引進模式，多專業(yè)、多渠道、多形式廣納賢才。通過項目引進、項目合作等形式，采用臨時聘用模式、彈性工作模式、專家候鳥式引進等方式使人才在不脫離原屬單位的情況下，為本單位產(chǎn)出研究成果，形成“人才不為我所有，但為我所用”的人才使用新模式。

2.2.2 現(xiàn)有醫(yī)學人才培養(yǎng) 應轉(zhuǎn)變現(xiàn)有人才的教育培養(yǎng)模式。樹立正確的人才觀，做到識才、薦才、愛才、合理使用人才。精準醫(yī)學也是創(chuàng)新醫(yī)學，醫(yī)院應在建設發(fā)展中構筑創(chuàng)新體系、營造創(chuàng)新環(huán)境，讓每一位員工都能融入醫(yī)院創(chuàng)新的意境，并付諸創(chuàng)新工作的自覺行動?？创珳梳t(yī)學的人才培養(yǎng)，同樣要認識到人才的廣泛性、人才的層次性和人才的相對性特點?；谶@些特點，管理者要善于發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)適用人才，做到人盡其才、才適其位。在醫(yī)院教育培訓工作中，強化繼續(xù)醫(yī)學教育管理，將精準醫(yī)學作為專項納入繼續(xù)醫(yī)學教育計劃。加強醫(yī)院科研管理，科研規(guī)劃納入精準醫(yī)學內(nèi)容，引導精準醫(yī)學研究方向，通過科研立項攻關培養(yǎng)研究團隊和骨干。圍繞精準醫(yī)學開展廣泛的學術交流與合作，提升精準醫(yī)學研究和實踐的廣度和深度，而不是停留于精準醫(yī)學的概念炒作上。

2.3 強化制度設計 正如美國總統(tǒng)奧巴馬在提出精準醫(yī)學計劃之初有專家對其分享數(shù)據(jù)庫的設想提出質(zhì)疑，“我們不能簡單地把數(shù)據(jù)庫混在一起使用。白宮計劃將現(xiàn)有志愿者納入精準醫(yī)學項目的想法聽起來有些天真了?！本珳梳t(yī)學的發(fā)展，確實會帶來一系列新的管理問題，如基因組學研究使得患者的個人隱私成為有跡可查的數(shù)據(jù)信息，對患者的隱私保護更加迫切，而醫(yī)院也將面臨更多的倫理挑戰(zhàn)。這確實需要我們在發(fā)展精準醫(yī)學的同時，在法律法規(guī)方面應跟上時代發(fā)展。法律、法規(guī)、制度應成為精準醫(yī)學的動力，而不能成為瓶頸。

2.3.1 保護患者隱私 基因組信息包含了個人全部遺傳信息，是個人身份及隱私的重要部分。在移動醫(yī)療逐漸盛行的今天，信息收集方式多樣、便捷，構筑數(shù)據(jù)安全網(wǎng)絡，保護個體數(shù)據(jù)隱私，已成為醫(yī)療行業(yè)需共同面對的問題。精確醫(yī)療從其基礎數(shù)據(jù)庫的建立，到個性化疾病預防和治療方案的實施，全程均貫穿著患者最隱私的生物信息。由于精準醫(yī)學涉及患者生物信息的層次更深、涉及面更廣、利用范圍更大、流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)更多，帶來的隱私安全問題也更為復雜。因此，基于對廣大患者隱私和安全的憂慮，醫(yī)院在精準醫(yī)學研究的同時，必須高度重視其中可能涉及的隱私保護問題。對患者數(shù)據(jù)使用的權限、范圍、方法應該進行嚴格的規(guī)定，避免數(shù)據(jù)泄露給患者造成困擾。

2.3.2 恪守倫理精神 基因信息不斷解碼，迫使人們不得不面臨前所未有的基因倫理挑戰(zhàn)。基因檢測可能包含預警信號——患者家族對某一種疾病具有易感性。此時，是充分尊重遺傳信息的隱私權，還是向該家族發(fā)出預警信號，甚至采取保護性、預防性措施?1999年針對此主題的一項國際調(diào)查顯示，多數(shù)人認為，當醫(yī)學上確定會出現(xiàn)嚴重的、不可避免的疾病時，應該解除保密，告知當事家族［7］。然而，對此類問題并未形成國際公認的倫理原則，不利于患者權益的保護。醫(yī)院管理者要不斷研究基因倫理相關問題，將醫(yī)學的倫理精神、人文精神傳遞給醫(yī)務工作者，鼓勵醫(yī)務人員在面臨此類倫理困境時，兼顧患者的承受能力和利益相關者的權益，將對各方的傷害降到最低。

3 結 語

精準醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展的一個方向，是對人類基因密碼的探索，通過促進其健康、科學的發(fā)展，將更加了解疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，并探索出疾病防治的更具針對性的措施。在精準醫(yī)學發(fā)展過程中，作為醫(yī)學工作者和醫(yī)院管理相關人員，如何發(fā)揮學科優(yōu)勢、培養(yǎng)人才團隊、設計制度規(guī)則，確保在精準醫(yī)學時代繼續(xù)推動醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)展是值得探究的課題。

［1］ 趙梓鈞，馬晉平.“精準醫(yī)療計劃”擬實施步驟［J］.世界科學，2015，3:5.

［2］ 江藝泉，馬晉平.奧巴馬推出精準醫(yī)療計劃倡議［J］.世界科學，2015，3:4.

［3］ 朱 倩，張國鋒，馬晉平.哈羅德·瓦穆斯談“精準醫(yī)療”新舉措［J］.世界科學，2015，3:6-7.

［4］ Francis S.Collins HV.A new initiative on precision medicine［J］.N Engl J Med，2015，372(9):793-795.

［5］ Committee on A Framework for Developing a New Taxonomy of Disease.Toward Precision Medicine:Building a Knowledge Network for Biomedical Research and a New Taxonomy of Disease［R］.Washington，D.C.，2012.

［6］ 趙曉宇，刁天喜，高云華，等.美國“精準醫(yī)學計劃”解讀與思考［J］.軍事醫(yī)學，2015，39(4):241-244.

［7］ 魯 肅.精準醫(yī)療計劃:機遇與挑戰(zhàn)［J］.世界科學，2015，3:12.