冷天艷 陳艷 楊麗華

摘要：隨著醫(yī)學事業(yè)和醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學教育尤其是本科臨床實踐能力教學的改革勢在必行。本文將傳統(tǒng)臨床教學及其弊端進行了歸納和分析，并將近幾年國內(nèi)外關(guān)于對本科臨床實踐教學的改革加以總結(jié)。這些改革措施在近年臨床教學中取得了較好的效果，對我院婦科教學有一定參考意義。

關(guān)鍵詞：婦科；本科臨床實踐技能；傳統(tǒng)臨床教學；現(xiàn)代臨床技能教學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）37-0096-02

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科。本科臨床實踐技能教學需培養(yǎng)出具有臨床思維能力和實踐能力的實用型醫(yī)學人才，這是現(xiàn)代醫(yī)學教育的重要理念。婦科教學是整個醫(yī)學教育體系中重要的門類，在培養(yǎng)知識全面、技能多樣、具有一定?？铺亻L的全能型醫(yī)學人才的過程中，婦科教學具有基礎(chǔ)性的作用。但婦科?？菩詮娗一颊呷簽榕?，許多疾病均涉及患者的隱私問題，加之招生規(guī)模的擴大，臨床實踐學生人數(shù)多、機會少等問題均導致在臨床實踐過程中存在相當大的阻力。近幾年的婦科本科臨床實踐教學中，我們體會到學生只是掌握了大部分理論，技能上仍處于脫節(jié)狀態(tài)，對婦科的了解只是冰山一角，如何有效的使理論和臨床教學相結(jié)合，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，是我們對本科臨床技能教學改革所不斷追求的目標。

一、傳統(tǒng)臨床教學及其弊端

1.傳統(tǒng)臨床教學。傳統(tǒng)的物理診斷教學方式是學生通過臨床實習和病人接觸、交流完成病史采集、病例書寫及臨床技能的培養(yǎng)。傳統(tǒng)本科臨床教學模式的主體是教師，教師在臨床教學中處于主體地位，學生只是知識接受的客體，并具有極大的被動性，無法發(fā)揮學生的積極性，也忽視了學生自主思維和認知的特點，對于學生在教學中獨立思考的主觀能動性是一種無形的桎梏。

2.婦科患者群體的特殊性。婦科疾病主要局限于女性生殖器官，大多數(shù)疾病直接涉及患者的婚姻、家庭和生育等隱私問題，受傳統(tǒng)觀念影響，許多患者以保護隱私為借口拒絕實習學生觀摩和參與診治過程，同時婦檢如雙合診、三合診等均具有侵入性，實習學生的操作可能會加重患者的不適感，因此常拒絕作為臨床教學對象。另外，近幾年患者的法律意識及維權(quán)意識提高，進一步限制本科臨床實踐活動，久而久之造成臨床實踐機會少，加之許多男生對婦科學習存在著抵觸情緒，臨床實習熱情不高缺乏主動性，學生常處于回避、只觀察不動手狀態(tài)，進而容易產(chǎn)生厭卷感，婦科臨床實踐基本處于被動應(yīng)付狀態(tài)。

3.角色定位不強，實習時間較短。婦科所涉及臨床技能操作項目較多，由于缺少足夠的臨床實習時間導致本科生臨床技能掌握程度偏低。目前，臨床教學并不要求實習醫(yī)生獨立管理病人，使學生在實習過程中缺乏一種責任定位，實習重于形式，無法深入角色，對患者及疾病只停留在表面認識上，忽略了疾病的處理及急癥的應(yīng)對措施。婦科急診、急救等相關(guān)疾病如異位妊娠失血性休克、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等急癥，雖然從課本上學習理解搶救過程，但能夠參加搶救實踐機會較少，學生不能夠深刻地認識急救的處理原則及診療思維。

4.臨床技能考核制度不全。由于雙合診、三合診、窺陰器及陰道鏡使用等操作的局限性，使婦科實踐技能考核處于紙上談兵階段。部分學生對臨床技能的學習，以應(yīng)試為主要目的，機械記憶，不能夠與臨床實際相結(jié)合，加之訓練模型缺乏，都使我們的考核處于口述或紙質(zhì)考試，學生沒有了實際操作的緊迫感，就出現(xiàn)了學習不積極、動力不足、臨床技能缺乏、理論與實踐脫節(jié)等問題。

5.帶教老師風險意識增高?，F(xiàn)如今醫(yī)療環(huán)境風險高，醫(yī)患關(guān)系緊張，《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定，醫(yī)學生在見習中所發(fā)生的差錯事故全部由帶教老師承擔，許多帶教老師既不“放手”也不“放眼”加之自身已有較重的工作任務(wù)，使許多帶教老師對帶教實習沒有足夠的熱情，直接影響臨床教學效果。

上述情況在我們傳統(tǒng)的實踐技能教學中隨處可見。本科臨床教學面臨的困難越來越顯現(xiàn)，醫(yī)學教育資源的不足、患者的維權(quán)意識增強、醫(yī)患矛盾的加劇，使婦科的理論學習與臨床實踐脫節(jié)，這就需要我們改革傳統(tǒng)教學理念，開展新的教學方法。下面是筆者將近幾年國內(nèi)外現(xiàn)行的實施性強的教學模式加以總結(jié)，以尋求更加適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學教育發(fā)展要求的教學模式。

二、現(xiàn)代臨床技能教學模式

1.認識婦科專業(yè)的現(xiàn)實意義及其特殊性，使本科臨床教學模式由被動型轉(zhuǎn)化為主動型。加強同學的角色定位，調(diào)動其學習的積極性及主觀能動性，使他們明白，人是一個整體，作為一名臨床醫(yī)生，不論從事哪個專業(yè)，都必須具備全面的知識，如果不了解婦科疾病的特點就有可能誤診誤治，延誤患者的治療，并以鮮明的例子警示學生臨床上曾有異位妊娠患者就診于內(nèi)科或外科誤當胃腸炎或闌尾炎治療，結(jié)果患者失血性休克死亡的病例，使學生認識到學習好婦科的重要性。婦科是一門充滿生命理念、醫(yī)學倫理、醫(yī)學道德、健康價值等具有醫(yī)學人文教育意義的特殊的臨床學科，加之，病人的保護和維權(quán)意識隨之增強，相當一部分病人不愿意配合醫(yī)學生的臨床技能操作，我們必須加強倫理教育，重視學生交流溝通能力的培養(yǎng)。婦科患者群特殊，有些患者甚至不能接受男性學員觀摩操作過程，在這種形勢下，進行模擬練習的臨床技能培訓設(shè)備就顯得非常重要。臨床教員應(yīng)充分認識模擬訓練設(shè)備的價值，盡量在資金允許的情況下購置一些設(shè)備，努力提高模擬訓練水平，使訓練場景盡可能接近疾病真實狀態(tài)，為學生創(chuàng)造更好的訓練環(huán)境和條件。

在臨床教學中鼓勵學生主動思考建立系統(tǒng)疾病網(wǎng)絡(luò)，組織其獨立完成病史詢問、鑒別診斷、診斷、診療等過程，成立小組形式，最后將其討論結(jié)果總結(jié)，由老師及其他小組同學進行評價?？蓪⒚看斡懻撨^程每組的表現(xiàn)進行一個客觀評估，并計入最終的考核成績中，這樣有力于形成一種學習的動力，進而提升臨床技能教學的質(zhì)量。

2.“1+3”教學模式?！?+3”教學模式即“職業(yè)價值觀”+以“學生為中心”的理論知識+以“情景模擬教學為中心”的見習+以“病人為中心”的實習教育。結(jié)果發(fā)現(xiàn)“1+3”教學模式課程設(shè)置以社會需求和學生的就業(yè)為導向，注重學生的職業(yè)道德、專業(yè)知識、實踐技能和通用能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)的學生頗受雇主歡迎。

3.從以講座為基礎(chǔ)的學習（Lecture Based Learning）到以問題為基礎(chǔ)的教學方法（Problem Based Learning）的轉(zhuǎn)化。PBL模式的關(guān)鍵要素包括：作為導向的問題、教師指導、團隊合作與自主學習、自我評價與小組評價。PBL教學法的精髓在于發(fā)揮問題對學習的引導作用，學生帶著問題探索性學習，是一個主動學習的過程，學生的學習興趣、創(chuàng)新性、解決分析問題的能力必然會得到提高。通過PBL使學生團隊合作能力、溝通能力、創(chuàng)新精神得以培養(yǎng)。在婦科臨床教學中，PBL教學法優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學法，能提高婦科實習生學習的積極主動性，提高分析問題、解決問題的能力。

4.醫(yī)學生模擬標準化病人在婦科教學中的應(yīng)用。學生模擬標準化病人（Student as standerdized patient，SSP）是指經(jīng)過一定培訓的醫(yī)學生充當某一疾病的模擬病人，以輔助學生臨床學習或訓練。鄭嬌陽等研究結(jié)果顯示，在內(nèi)分泌教學實踐中，應(yīng)用SSP不僅訓練了學生的臨床實踐能力，還可以考核學生的學習效果，從而更有效地訓練學生的臨床實踐技能和培養(yǎng)學生解決臨床問題的能力。標準化病人可以為醫(yī)學生提供標準化查體及病史采集的訓練，這種訓練是作為一名病人來向醫(yī)學生訴說自己感受，并系統(tǒng)地描述較為特征性癥狀及體征，通過學生模擬標準化病人的培訓使學生對臨床問題的掌握更加準確、明了。這種學習方式不僅可以使學生在學習中產(chǎn)生出強烈的興趣和熱情，還極大地提高了學習的積極性，SSP扮演的病例均為該科常見典型疾病，各病例的難易度相差不大，避免了因病人疾病難易不等造成評估誤差，因而能客觀地評估學生的臨床技能能力，同時給予學生最簡潔準確的信息及合理的指導。

5.多種考核方法相結(jié)合。加強臨床技能考核制度。將學生在婦科實訓室及臨床大查房中的表現(xiàn)列入到考核體系之中，這樣可以提高學生對婦科實訓室學習及大查房的興趣，同時還可以增加學生的婦科知識，更會對提高學生日后面對婦科病患時的自信?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（objectIve structured clinical examination，OSCE）是近二十多年來在全球醫(yī)學教育領(lǐng)域興起的一個新觀念，其基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測驗”。即在模擬臨床場景下，使用模型、標準化患者甚至是患者來測試醫(yī)學生的臨床能力。OSCE方法，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，增加了考試的客觀性。

婦科本科臨床實踐技能培訓體系的建立和實施是適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)學教育的要求，我們從上述革新的教學體系中聯(lián)系實際情況，總結(jié)出適合我們自己的教學方式——增強學生的角色責任性，積極組織學生以小組形式，自導自演患者與醫(yī)生，以形象生動的場景設(shè)定婦科常見病及各種急癥，并對其作出處理，由小組成員共同討論，由組長總結(jié)出該疾病的診療思維，將整個過程隊員的表現(xiàn)納入年終考核成績中，極大地調(diào)動了學生本科臨床學習的主動性和參與性，學生的臨床技能、社會適應(yīng)能力及創(chuàng)新性顯著提高。

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