劉振麗 隋小芳 劉 艷 胡依粉

支氣管擴(kuò)張是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由于感染、炎癥性腸病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、囊性纖維化、遺傳和免疫缺陷等因素引起近端支氣管及其周圍肺部組織出現(xiàn)慢性化膿性炎癥和纖維化，導(dǎo)致中等大小支氣管內(nèi)的肌肉和彈性纖維組織受到破壞，進(jìn)而誘發(fā)管腔變性或者發(fā)生嚴(yán)重程度不一的支氣管擴(kuò)張［1］，臨床主要以咳嗽、咳痰、咯血及反復(fù)呼吸道感染為特征［2］。由于老年人具有自身獨(dú)特的特點(diǎn)，基礎(chǔ)疾病眾多，且極易發(fā)生急性感染，因此，老年支氣管擴(kuò)張給老年人的生活質(zhì)量和生命水平帶來嚴(yán)重威脅［3］。然而近年來由于臨床上抗菌藥物的盲目不合理濫用，導(dǎo)致病原菌種類和耐藥譜不斷發(fā)生變化，給老年支氣管擴(kuò)張合并感染的治療帶來嚴(yán)重困難。為了了解我院老年支氣管擴(kuò)張合并感染的病原菌種類和耐藥譜，本文對(duì)本院329 例老年支氣管擴(kuò)張合并感染患者的病原菌種類和耐藥譜進(jìn)行調(diào)查分析，以期為臨床抗菌藥物的合理選用提供參考。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2010 年5 月至2014 年11 月在我院門診求醫(yī)或住院確診為老年支氣管擴(kuò)張合并急性感染患者329例。329 例患者年齡在55～96 歲之間，平均年齡為72.2 ±9.4 歲，其中男性179 例，年齡55～94 歲，平均年齡為71.4 ±8.2 歲，女性150 例，年齡58～96 歲，平均年齡為73.1 ±7.9歲。所有病例支氣管擴(kuò)張符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)肺部高分辨率CT(HRCT)證實(shí)，且至少符合以下急性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的4 項(xiàng)及以上:具有咳嗽、咳痰甚至咳黃膿痰，氣短加重，發(fā)熱，體溫達(dá)38℃，乏力，運(yùn)動(dòng)耐力降低，喘，濕啰音，肺功能下降，影像學(xué)感染征象。同時(shí)血常規(guī)顯示部分患者出現(xiàn)不同程度的白細(xì)胞增多。所有患者由患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集:所有患者入院后在使用抗生素治療前采用自然咳痰法收集患者標(biāo)本。即患者清水漱口后深咳出呼吸道氣管內(nèi)的分泌物，將標(biāo)本收集于無菌處理的玻璃平皿中，1 小時(shí)內(nèi)送至檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。所有標(biāo)本在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)前必須經(jīng)革蘭染色涂片鏡檢篩選，符合以下標(biāo)準(zhǔn)即為合格標(biāo)本:低倍鏡下每視野白細(xì)胞數(shù)＞25 個(gè)，上皮細(xì)胞數(shù)＜10 個(gè)，或者二者之比＞2.5。不合格標(biāo)本重新采集。

1.2.2 病原菌分離與鑒定:取新鮮標(biāo)本涂片革蘭氏染色，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第三版)》介紹的操作方法進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)［5］，細(xì)菌和真菌分別于35℃～37℃和30℃靜置或震蕩培養(yǎng)，各類瓊脂、MH 肉湯等培養(yǎng)基購自廣東環(huán)凱微生物科技有限公司。需養(yǎng)菌培養(yǎng)18～24 小時(shí)，厭氧菌培養(yǎng)48～72 小時(shí)，培養(yǎng)菌株采用法國biosMerieumx(生物梅里埃)的微生物全自動(dòng)分析儀VIT EK32 及配套復(fù)合材料進(jìn)行鑒定。

1.2.3 藥物敏感試驗(yàn):以大腸桿菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923 和銅綠假單胞菌ATCC27853 為藥敏質(zhì)控菌株，抗生素藥物紙片為杭州天和微生物試劑有限公司產(chǎn)品，根據(jù)WHO 推薦的K-B 紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)［5］，以美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)手冊2009 版的標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果［6］，測定分離株的耐藥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，耐藥性數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉ)表示。

2.結(jié)果

2.1 病原菌分離鑒定結(jié)果 329 例患者病原菌分離結(jié)果表明，有242 例呈陽性，陽性率73.56%。共分離出致病菌431 株，其中鑒定出20 種病原菌。分離鑒定菌株分布情況如表1 所示。從表中可以看出，老年支氣管擴(kuò)張合并感染的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，占73.78%(318 株)，革蘭氏陽性菌和真菌分別為57 株和56 株，占13.23%和12.99%。革蘭氏陰性菌分離率排在前五位的分別為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、嗜麥芽假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，分離率分別為29.48%，23.10%，11.685%，9.12%和7.60%。革蘭氏陽性菌分離率排在前三位的分別為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌，分離率分別為4.56%，3.34%和3.34%。真菌中以白色念珠菌和光滑念珠菌，分別分離到19株和16 株，分離率分別為5.78%和4.86%(表1)。

表1 老年支氣管擴(kuò)張患者病原菌的分離鑒定情況

2.2 革蘭氏陽性菌藥物敏感性分析 革蘭氏陽性菌藥物敏感性結(jié)果如表2 所示，從表中可以看出，金黃色葡萄球菌對(duì)15 種常用抗菌藥物的耐藥率最高的是青霉素和復(fù)方新諾明，均為93.33%，同時(shí)對(duì)紅霉素、阿奇霉素和克林霉素的耐藥率也達(dá)80%以上。肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌和口腔鏈球菌對(duì)青霉素、阿莫西林、阿奇霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明和環(huán)丙沙星的耐藥率均在80%以上。表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、阿莫西林、苯唑西林、紅霉素、四環(huán)素、克林霉素和復(fù)方新諾明的耐藥率在80%以上。糞腸球菌僅對(duì)阿莫西林、阿奇霉素和環(huán)丙沙星表現(xiàn)出較高的耐藥率，達(dá)100%。4 株未鑒定的革蘭氏陽性菌的耐藥率基本上為50%和75%。革蘭氏陽性菌對(duì)利福平、四環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺具有較高的敏感性(表2)。

表2 革蘭氏陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率［株(%)］

2.3 革蘭氏陰性菌藥物敏感性分析 革蘭氏陰性菌對(duì)14 種常用抗菌藥物的藥物敏感性結(jié)果如表3 所示，從表中可以看出，肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、嗜麥芽假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感性較高，對(duì)其余抗菌藥物都表現(xiàn)出較高的耐藥率。流感嗜血桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和丁胺卡那的敏感性較高，對(duì)其余抗菌藥物都表現(xiàn)出較高的耐藥率。副流感嗜血桿菌頭孢哌酮、哌拉西林、氨曲南、頭孢他啶、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明和米諾環(huán)素具有較高耐藥性，對(duì)其余抗菌藥物敏感性較高。卡他莫拉菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、氨曲南、頭孢他啶和米諾環(huán)素具有較高耐藥性，對(duì)其余抗菌藥物敏感性較高。產(chǎn)堿桿菌對(duì)頭孢哌酮、氨曲南、丁胺卡那、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明和米諾環(huán)素具有較高耐藥性，對(duì)其余抗菌藥物敏感性較高。粘質(zhì)沙雷菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮、哌拉西林、氨曲南、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明具有較高耐藥性，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均為0。其他6 株未鑒定的革蘭氏陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮、氨曲南、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明和米諾環(huán)素具有較高耐藥性，對(duì)其余抗菌藥物敏感性較高(表3)。

表3 革蘭氏陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率［株(%)］

表3 續(xù) 革蘭氏陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率［株(%)］

3.討論

近年來，隨著社會(huì)進(jìn)入老年化的速度不斷加劇，老年人慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率逐年增高，老年支氣管擴(kuò)張的發(fā)病率也呈上升趨勢。老年支氣管擴(kuò)張屬于氣道損傷慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病程反復(fù)遷延，氣管腔壁結(jié)構(gòu)受損和纖毛功能障礙，使得病原菌常常乘虛而入，呼吸道細(xì)菌和真菌感染造成支氣管不可逆的損傷，加上老年人全身器官功能衰退和機(jī)體免疫功能降低導(dǎo)致防御功能下降［7］。因此，外來病原菌和條件致病菌感染而反復(fù)發(fā)作是支氣管擴(kuò)張加重的直接原因［8］。同時(shí)臨床在治療時(shí)需要首先鑒別患者感染細(xì)菌和真菌的種類，針對(duì)感染情況的差異給予個(gè)體化用藥治療是快速控制病情的關(guān)鍵。關(guān)于支氣管擴(kuò)張流行病學(xué)調(diào)查的研究資料顯示，流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎鏈球菌是支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期患者最常見的三種致病菌是，分別占29%～42%、13%～31%和6%～13%。另一項(xiàng)支氣管擴(kuò)張急性加重期患者病原菌分離鑒定表明，支氣管擴(kuò)張急性加重期最常見的病原菌是革蘭氏陰性菌，排在前三位的為銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌和分支桿菌，分別占30.9%，30.1%和22.8%，而革蘭氏陽性菌主要為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，分別占10.6%和7.3%。國內(nèi)有研究資料也顯示，支氣管擴(kuò)張合并感染的病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，且分離到的菌株比例最高的是銅綠假單胞菌［9］。本研究中，從329 份支氣管擴(kuò)張患者痰液中242 例呈陽性，共分離出致病菌431 株，多位病例存在多種混合病原菌感染。鑒定出20 種病原菌，其中主要以革蘭氏陰性菌為主，達(dá)到318 株，占73.78%，革蘭氏陽性菌和真菌分別為57 株和56 株，占13.23%和12.99%。本文研究結(jié)果與王麗娟等從106 例老年支氣管擴(kuò)張加重期患者中分離鑒定的病原菌結(jié)果一致［10］。但與大多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌是最多的病原菌不同，本研究中從老年支氣管擴(kuò)張患者分離到最多的病原菌是肺炎克雷伯桿菌，占29.48%，而銅綠假單胞菌占23.10%。本研究分離的病原菌種類分別情況與宋秀杰和許立等報(bào)道的結(jié)果相似［11，12］。

由于病原菌感染是老年人支氣管擴(kuò)張反復(fù)發(fā)作的重要因素，因此抗感染是治療支氣管擴(kuò)張的首要原則。國內(nèi)研究資料顯示，氨基糖甙類、β-內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類抗生素對(duì)銅綠假單胞菌的老年支氣管擴(kuò)張有一定的抗菌療效［12］。近年來隨著抗菌藥物的大量頻繁不合理使用導(dǎo)致病原菌種類的變異和耐藥性的不斷增加，給臨床抗菌藥物的選擇帶來了許多不便。病原菌可通過多種途徑產(chǎn)生耐藥性從而逃避抗菌藥物的抗菌作用:①產(chǎn)生抗藥物滅活酶或鈍化酶以及抗菌藥物修飾酶;②產(chǎn)生耐藥基因;③產(chǎn)生生物膜;④染色體上的個(gè)別基因發(fā)生位點(diǎn)突變，改變抗菌藥物作用的靶位;⑤病原菌的膜屏障與主動(dòng)外排作用限制藥物達(dá)到其作用靶位。許立等從189例老年支氣管擴(kuò)張患者中分離到的革蘭陰性桿菌均對(duì)如頭孢呋辛、氨芐西林和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶等抗菌藥物耐藥率較高，而對(duì)β-內(nèi)酰胺類、碳青酶烯類、氨基糖甙類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率相對(duì)較低［12］。王麗娟從106 例老年支氣管擴(kuò)張加重期患者分離到的革蘭氏陰性菌對(duì)亞胺培南、第三、四代頭孢菌素和氟喹諾酮類抗菌藥物的敏感性較高，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率較高［10］。同時(shí)革蘭陽性菌對(duì)青霉素和紅霉素幾乎全部耐藥。本研究中，革蘭氏陰性菌中分離率較高的肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、嗜麥芽假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感性較高，對(duì)其余抗菌藥物都表現(xiàn)出一定的耐藥率?？ㄋ鷮?duì)亞胺培南、美羅培南、氨曲南、頭孢他啶和米諾環(huán)素具有較高耐藥性，對(duì)其余抗菌藥物敏感性較高。產(chǎn)堿桿菌和粘質(zhì)沙雷菌對(duì)頭孢哌酮、氨曲南、丁胺卡那、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明和米諾環(huán)素具有較高耐藥性，對(duì)其余抗菌藥物敏感性較高。革蘭氏陽性菌對(duì)青霉素、阿莫西林、阿奇霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明和環(huán)丙沙星表現(xiàn)出較高的耐藥率，而對(duì)利福平、四環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺具有較高的敏感性。

綜上所述，本研究從老年支氣管擴(kuò)張患者分離的最主要致病菌為革蘭氏陰性菌，且以肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌為主要病原菌，同時(shí)各分離菌株存在大量的耐藥性。因此，臨床治療上應(yīng)重視藥敏試驗(yàn)，注意根據(jù)病原菌分離鑒定和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，合理使用抗菌藥物治療支氣管擴(kuò)張，降低產(chǎn)生耐藥菌株。本研究雖然從老年支氣管擴(kuò)張患者中分離鑒定出病原菌，且也證實(shí)了耐藥率普遍存在，本結(jié)果得出的結(jié)果對(duì)于臨床具有一定指導(dǎo)意義，但本調(diào)查研究范圍較局限，時(shí)間跨度相對(duì)也較短，樣本病例偏少，得到的結(jié)果也具有一定的局限性，因此，今后筆者也將繼續(xù)監(jiān)測老年人支氣管擴(kuò)張患者病原菌分布和耐藥譜情況，同時(shí)也希望廣大臨床醫(yī)護(hù)工作者能繼續(xù)開展類似更多相關(guān)的臨床病例研究，以得出更具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果供臨床治療參考。

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