張軍民

泌尿外科常見疾病有腎盂結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石。近幾年來(lái)，醫(yī)療和科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，在臨床上首先考慮輸尿管鏡碎石、體外震波碎石以及經(jīng)皮腎鏡碎石等微創(chuàng)手術(shù)及其聯(lián)合應(yīng)用的治療方法［1，2］。傳統(tǒng)的開放性腎盂輸尿管切開取石術(shù)已很少被采用，如果以上治療方法在某些位置、形狀或者大小等方面較為特殊的病例從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，仍然需要進(jìn)一步采取開放手術(shù)進(jìn)行治療。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床，在微創(chuàng)手術(shù)方面，腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)已成為有效的治療方式［3］。本文旨在研究傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在腎盂輸尿管結(jié)石患者中的治療效果比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 收集我院2013 年5 月至2014 年6 月100 例確診為腎盂輸尿管結(jié)石患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［4，5］:①患者出現(xiàn)疼痛和血尿:如果腎盂內(nèi)出現(xiàn)大結(jié)石及腎盞結(jié)石患者可無(wú)明顯癥狀，但如果是巨大結(jié)石或繼發(fā)梗阻、腎積水患者可出現(xiàn)腰部鈍痛以及腹脹等癥狀;②腎區(qū)出現(xiàn)壓痛以及叩擊痛:患者在腎絞痛發(fā)作的靜止期，腎區(qū)有輕度叩擊痛或者體檢可無(wú)陽(yáng)性體征出現(xiàn)，患者在絞痛發(fā)作時(shí)病側(cè)脊肋角可有壓痛或叩擊痛;③并發(fā)感染:患者可有尿頻、尿痛、膿尿等癥狀的出現(xiàn);④尿常規(guī):大多數(shù)患者可見到紅細(xì)胞，伴感染時(shí)可見到膿細(xì)胞。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100 例腎盂輸尿管結(jié)石患者分為觀察組(50 例)和對(duì)照組(50 例);其中觀察組年齡22～67 歲，男性26 例，女性24 例，平均年齡53.56 ±4.65 歲;觀察組年齡21～58 歲，男性28 例，女性22 例，平均年齡52.28 ±5.12 歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 患者取健側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)操作，操作方法:由患者的臍部切開皮膚，然后將氣腹針置入患者體內(nèi)，進(jìn)一步進(jìn)行穿刺，建立維持壓力為12mmHg 的氣腹;在臍部置入一套管，約10mm，將腹腔鏡置入，觀察各臟器的基本情況，從腹腔鏡的監(jiān)視中于患側(cè)的肋緣與鎖骨中線的交點(diǎn)、髂前上棘與臍的中點(diǎn)處分別進(jìn)行穿刺，然后將約5mm 的套管置入患者體內(nèi)，可以根據(jù)患者的具體情況來(lái)適當(dāng)增加輔助穿刺點(diǎn)，以及對(duì)穿刺位置進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。沿結(jié)腸旁溝打開患者的側(cè)腹膜，將升結(jié)腸推向腹部對(duì)側(cè);將輸尿管以及腎下極游離，找到結(jié)石所在的位置，與此同時(shí)即可切開輸尿管或腎盂，然后將結(jié)石取出;待取石成功后，探查結(jié)石上下段輸尿管有無(wú)梗阻，并切除增生組織，將雙J 管置入，縫合切口(使用4-0 可吸收縫線)，與此同時(shí)留置兩根硅膠引流管，一根置于患者腹膜后，一根置于患者的腹腔。對(duì)照組:切口選擇于十二肋下，游離出腎盂輸尿管，結(jié)合影像學(xué)資料找到結(jié)石所在位置，檢查結(jié)石上下端輸尿管的情況，切開取石，可留置雙J 管，縫合切口，于腹膜后留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用獨(dú)立樣本R×C 列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(x ± s)表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t 檢驗(yàn)或兩組獨(dú)立樣本資料的t 檢驗(yàn)。按α=0.05 的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間的比較 觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯小于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較()

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較()

注:與對(duì)照組比較* P ＜0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 觀察組術(shù)后腸功能恢復(fù)與下床活動(dòng)時(shí)間短，恢復(fù)情況比對(duì)照組好，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較()

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較()

注:與對(duì)照組比較* P ＜0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較 觀察組中有2例發(fā)生尿瘺，1 例發(fā)生感染，對(duì)照組有1 例發(fā)生尿瘺，2 例發(fā)生感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生的情況相當(dāng)。

3.討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)［6］。微創(chuàng)外科中腹腔鏡是具有代表意義的，在外科領(lǐng)域中已被廣泛應(yīng)用與臨床，其使用方法與多病種和手術(shù)有關(guān)聯(lián)，并且受到大多數(shù)患者的歡迎，而且隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷更新，手術(shù)器械也隨之改進(jìn)與創(chuàng)新，腹腔鏡也將會(huì)有越來(lái)越大的利用空間。

隨著腹腔鏡手術(shù)的迅速發(fā)展，其操作技術(shù)也變得成熟，在微創(chuàng)治療方面也逐漸被患者所接受，并且很可能替代開放性手術(shù)［7，8］。腹腔鏡手術(shù)是在腹部的不同部位做數(shù)個(gè)小切口，直徑約5～12mm，通過(guò)這些小切口插入各種特殊的手術(shù)器械以及攝像鏡頭，然后經(jīng)過(guò)插入腹腔內(nèi)的攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，外科醫(yī)生通過(guò)觀察電視屏幕上的圖像，用多種手術(shù)器械在體外進(jìn)行操作來(lái)完成手術(shù)。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，術(shù)后腸功能恢復(fù)與下床活動(dòng)時(shí)間短，恢復(fù)情況好，且并發(fā)癥發(fā)生率小，與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，比較受患者的歡迎，且術(shù)后瘢痕小、符合美學(xué)要求，青年患者更樂意接受。腹腔鏡是用于在腹腔內(nèi)檢查和治療的一種內(nèi)窺鏡，其實(shí)質(zhì)上是一種纖維光源內(nèi)窺鏡，應(yīng)用于外科患者是完全無(wú)痛的，可直接清楚明了地觀察患者腹腔內(nèi)的情況，并對(duì)其致病因素進(jìn)一步了解，對(duì)出現(xiàn)異常情況的患者及時(shí)采取手術(shù)治療。在手術(shù)中，腹腔鏡等設(shè)備可以有效地放大手術(shù)中的視野，從而有效減少周圍正常組織的損傷，不切斷肌肉，且不損傷較大血管、神經(jīng)，是有效的微創(chuàng)治療方式。與開放性手術(shù)一樣，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)也具有與其相似的并發(fā)癥，如結(jié)石移位。在手術(shù)過(guò)程中如果患者出現(xiàn)有結(jié)石移位的情況，在分離輸尿管時(shí)，操作動(dòng)作應(yīng)該盡可能的輕柔，并尋找輸尿管的位置時(shí)在結(jié)石上方進(jìn)行分離;若結(jié)石靠近腎盂，則開始從腎盂所在位置先進(jìn)行分離，如果當(dāng)結(jié)石移位至腎內(nèi)，則手術(shù)方法要根據(jù)術(shù)中患者的具體情況來(lái)決定。若患者在術(shù)中情況不穩(wěn)定，則先考慮置放雙J 管，然后再對(duì)結(jié)石進(jìn)行處理，若患者情況良好且穩(wěn)定，可在腹腔鏡下繼續(xù)分離腎盂并切開取石。手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中快速準(zhǔn)確找到結(jié)石。結(jié)石所在的區(qū)域可以根據(jù)患者在術(shù)前所拍的X 線片來(lái)確定，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn):①腹腔鏡手術(shù)能較小的損傷腹腔內(nèi)臟器，且有效地避免了空氣以及空氣中的塵埃細(xì)菌對(duì)腹腔的污染和刺激;術(shù)中操作以電切電凝為主，對(duì)血管先凝后斷，具有止血的效果，手術(shù)結(jié)束前沖洗徹底，有效保持了腹腔的清潔，且術(shù)后患者的腸功能恢復(fù)較快，在一定程度上減少了術(shù)后腸粘連的發(fā)生;②腹腔鏡手術(shù)可作為真正微創(chuàng)手術(shù)的代表，創(chuàng)傷大幅減小，手術(shù)過(guò)程較為輕松且術(shù)后恢復(fù)較快，減輕了患者的痛苦;③腹壁戳孔小(3～10mm)、分散而隱蔽，愈合后不影響美觀;④術(shù)中采用全身麻醉，且監(jiān)護(hù)完備，增加了手術(shù)中的安全性;⑤腹壁戳孔取代了腹壁切口且戳孔感染遠(yuǎn)比傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化少，有效避免了腹壁血管、肌肉以及相應(yīng)神經(jīng)的損傷，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)腹壁切口和疝腹壁薄弱等情況。

綜上所述，腔鏡手術(shù)在治療腎盂、輸尿管結(jié)石時(shí)較開放手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)，其具有損傷小、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，為患者的生活提供了方便，減輕患者痛苦，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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